SG-MARBURG – Aktenzeichen: S 1 V 2/07

Urteil vom 23.11.2010


Leitsatz:1. Beschafft sich der Kläger im Laufe des sozialgerichtlichen Verfahrens die eingeklagte Leistung selbst, liegt in der Umstellung des Klageantrags von der Sachleistung auf Kostenerstattung keine Klageänderung (§ 99 Abs. 3 Nr. 3 SGG).2. In einem solchen Fall ist auch über einen Anfechtungsantrag des Klägers zu entscheiden, da die andernfalls eintretende Bestandskraft der die Sachleistung ablehnenden Bescheide gemäß § 77 SGG auch einem Kostenerstattungsanspruch im Wege stehen würde.3. Kosten einer selbst durchgeführten Badekur sind von der Versorgungsverwaltung nicht zu erstatten, weil sie der Gesetzgeber in § 18 Abs. 4 S. 4 BVG ausdrücklich aus dem Anwendungsbereich der Norm ausgeschlossen hat. Dies gilt auch, wenn der Versorgungsberechtigte die Badekur erst durchgeführt hat, nachdem sein diesbezüglicher Leistungsantrag (ggf. zu Unrecht) abgelehnt worden ist (entgegen LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 18.11.1996, Az.: L 2 V 36/96).4. Für die Anwendung des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs bleibt neben dem ausdrücklich normierten Kostenerstattungsanspruch des § 18 Abs. 4 BVG kein Raum. Zudem bietet der sozialrechtliche Herstellungsanspruch keine Grundlage für eine nachträgliche Kostenerstattung.
Rechtsgebiete:BVG, SGG
Vorschriften: § 1 BVG, § 10 BVG, § 11 BVG, § 18 BVG, § 77 BVG, § 54 SGG, § 77 SGG, § 88 SGG, § 95 SGG, § 96 SGG, § 99 SGG, § 193 SGG

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SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 841/09 vom 10.11.2010

Liegt eine aufgrund der Einführung des EBM 2005 fehlerhafte Berechnung des Anpassungsfaktors (§ 23f BedarfsplRL-Ä) vor (vgl. SG Marburg, Urt. v. 10.11.2010 - S 12 KA 555/09 -), so ist mit Hilfe des Anpassungsfaktors auch die Leistungsobergrenze einer sog. Job-Sharing-Praxis für das 1. Leistungsjahr anzupassen, soweit die Job-Sharing-Praxis ansonsten nicht an der EBM-bedingten allgemeinen Punktzahlerhöhung teilnimmt.Weist die KV eine Job-Sharing-Praxis auf erhebliche Überschreitungen in einzelnen Quartalen des 1. Leistungsjahres hin und wird das Abrechnungsverhalten nicht geändert, so kann ein Vertrauen darauf, wegen Nichttätigwerden der KV bestehe eine Leistungsüberschreitung nicht, weder im 1. Leistungsjahr noch in den Folgejahren entstehen.Auch eine - hier unterstellte - Falschberatung bzgl. der Anrechnung extrabudgetärer Leistungen führt nicht zur Rechtswidrigkeit eines Rückforderungsbescheids wegen Überschreitens der Leistungsobergrenze einer Job-Sharing-Praxis.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 559/09 vom 10.11.2010

Parallelverfahren zu SG Marburg, Urt. v. 10.11.2010 - S 12 KA 555/09 -.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 555/09 vom 10.11.2010

Der Anpassungsfaktor (Nr. 3.4 Angestellten-Ärzte-RL bzw. § 23f BedarfsplRL-Ä) soll EBM-bedingte, von der Leistungserbringung der Job-Sharing-Praxis unabhängige Punktezahlausweitungen ermöglichen. Aufgrund der ungleichzeitigen Berechnung des Anpassungsfaktors - Vergleich des Abrechnungsvolumen der Praxis vor Einführung des EBM 2005 mit dem Fachgruppendurchschnitt nach Einführung des EBM 2005 - kommt es aber zu einer Fehlberechnung. Dieser strukturelle Fehler setzt sich zudem in allen folgenden Leistungsjahren fort. Dies kann zu einer gleichheitswidrigen Benachteiligung einer Job-Sharing-Praxis mit den Job-Sharing-Praxen, deren Anpassungsfaktor vor dem Quartal II/05 berechnet wird oder deren Aufsatzquartale nach dem Quartal I/05 liegen, führen. Von daher ist Nr. 3.4 AÄRL bzw. § 23f BedarfsplRL-Ä dahingehend verfassungskonform auszulegen, dass die Berechnung des Anpassungsfaktors auf der Grundlage identischer Aufsatzquartale (hier: Quartale I bis IV/04) vorzunehmen ist.

Partner einer Job-Sharing-Praxis können zu gleichen Leistungsanteilen berücksichtigt werden, soweit die Festsetzung des Zulassungsausschusses hiervon ausgeht.

Für die Berechnung der Rückforderung aufgrund sachlich-rechnerischer Richtigstellung im Falle von Budgetierungen bleibt der praxisindividuelle Punktwert maßgebend (vgl. BSG, Urt. v. 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R - BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 7 = USK 2009 11). Die gilt auf für eine Rückforderung aufgrund der Überschreitung einer Obergrenze für eine Job-Sharing-Praxis.


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