Keine beliebige Beauftragung von Gutachtern durch gesetzliche Krankenkassen zulässig

11.08.2017, 11:51 | Recht & Gesetz | Jetzt kommentieren


Keine beliebige Beauftragung von Gutachtern durch gesetzliche Krankenkassen zulässig
München (jur). Gesetzliche Krankenkassen dürfen für die Prüfung zur Kostenübernahme von zahnmedizinischen Behandlungen nicht beliebige Gutachter beauftragen. Allein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) dürfen nach den gesetzlichen Bestimmungen zurate gezogen werden, entschied das Bayerische Landessozialgericht (LSG) in München in zwei am Donnerstag, 10. August 2017, bekanntgegebenen Urteilen (Az.: L 5 KR 170/15 und L 5 KR 260/16).

Im ersten Streitfall hatte ein Kind wegen einer schweren Zahnfehlstellung die Kostenübernahme für eine kieferorthopädische Behandlung beantragt. Die Krankenkasse holte hierfür ein Gutachten der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ein. Der Sachverständige sprach sich in seinem nur eine DIN-A-4-Seite umfassenden Gutachten dagegen aus. Dem folgte zunächst auch die Kasse.

Kind wollte Schmerzensgeld vor dem Landgericht erstreiten

Erst nach einem Jahr massiver Schmerzen beim Kind und dem Verlust mehrerer Zähne kam dann nach einem erneuten Antrag doch noch das OK der Krankenkasse. Vor dem Landgericht wollte das Kind Schmerzensgeld erstreiten. Hierfür verlangte es vom Sozialgericht die Feststellung, dass die zunächst erfolgte Ablehnung der kieferorthopädischen Behandlung rechtswidrig und das Gutachten fehlerhaft zustande gekommen war.

Klägerin beantragte Versorgung mit einem Zahnimplantat

Im zweiten Verfahren hatte die Klägerin infolge einer Krebserkrankung und damit einhergehender Mundtrockenheit die Versorgung mit Zahnimplantaten beantragt. Die Krankenkasse hatte einen niedergelassenen Zahnarzt mit einem Gutachten beauftragt. Erst sieben Wochen nach Antragstellung kam der ablehnende Bescheid.

LSG gab in beiden Verfahren den Klägerinnen Recht

In beiden Urteilen vom 27. Juni 2017 gab das LSG den Klägerinnen nun recht. Denn in beiden Fällen seien die Gutachter fehlerhaft beauftragt worden. Auch zahnmedizinische oder kieferorthopädische Leistungsfälle dürften nach den gesetzlichen Bestimmungen ausschließlich durch den MDK begutachtet werden. Anderenfalls werde gegen die „gesetzliche Aufgabenzuweisung“ sowie gegen den Datenschutz verstoßen.

Krankenkasse muss MDK-Gutachter beauftragen

Versäume die Krankenkasse wie im zweiten Fall verstoßen zudem gegen die gesetzliche Frist, innerhalb von drei Wochen über einen Antrag zu entscheiden. Dann gelte die beantragte Leistung als genehmigt. Zwar sei für eine erforderliche Begutachtung auch eine längere Frist möglich. Dies gelte aber nicht, wenn in rechtswidriger Weise nicht ein MDK-Gutachter, sondern ein Sachverständiger der Kassenzahnärztlichen Vereinigung beauftragt wurde.



Quelle: © www.juragentur.de - Rechtsnews für Ihre Anwaltshomepage

Symbolgrafik: © Zerbor - Fotolia.com


Weitere Nachrichten zum Thema
  • BildKrankenkassen-Beitragserhebung setzt umfassende Sachverhaltsaufklärung voraus (06.02.2014, 14:20)
    Klärt eine Krankenkasse im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren nicht auf, ob die Kapitalleistung einer Lebensversicherung auf einem Vertrag zur betrieblichen Altersversorgung beruht, kann das Sozialgericht den Beitragsbescheid bereits wegen...
  • BildEuGH: Verbot irreführender Werbung durch Krankenkassen (04.10.2013, 12:19)
    Luxemburg (jur). Auch gesetzliche Krankenkassen dürfen keine irreführende Werbung betreiben. Das EU-weite Verbot irreführender Werbung gilt nicht nur für Unternehmen, sondern auch für öffentlich-rechtliche Körperschaften, urteilte am Donnerstag,...
  • BildLSG Essen stärkt Solidargemeinschaft der gesetzlichen Krankenkassen (12.06.2013, 13:07)
    Essen (jur). Der finanzielle Ausgleich zwischen den gesetzlichen Krankenkassen zugunsten von Kassen mit schwer kranken Mitgliedern ist rechtmäßig. Dieser sogenannte Risikostrukturausgleich ist zulässig und verstößt nicht gegen das Grundgesetz, wie...
  • Bild„Morbiditäts-Risikostrukturausgleich“ zwischen den Krankenkassen (04.06.2013, 10:04)
    Klagende Krankenkasse hält Finanzausgleich für verfassungswidrig. Essen. Der 16. Senat des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen beabsichtigt, am Donnerstag, 06.06.2013, über die Klage einer Krankenkasse gegen den sog....
  • BildKrankenkassen müssen nicht für rezeptfreie Arzneimittel bezahlen (16.01.2013, 14:25)
    Es ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, dass der Gesetzgeber nicht verschreibungs- pflichtige Arzneimittel aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen hat. Dies hat die 3. Kammer des Ersten Senats des...
  • BildKrankenkassen: Kfz-Versicherung zum Vorbild nehmen (22.03.2010, 11:00)
    "Alle reden von sozialer Gerechtigkeit, aber die jetzige Kostenverteilung im deutschen Gesundheitssystem ist die ungerechteste, die es gibt". Um hier Abhilfe zu schaffen, hält Professor Dr. Florian Pfeffel, Wirtschaftswissenschaftler an der...
  • BildKrankenkassen-Beiträge sinken (23.06.2009, 10:45)
    Beitrag Nr. 162528 vom 23.06.2009 Krankenkassen-Beiträge sinken Die bundeseinheitlichen Beitragssätze zur gesetzlichen Krankenversicherung werden zum 01.07.2009 um 0,6 % gesenkt. Von der Beitragssenkung profitieren alle Kassenmitglieder,...
  • BildMigräne - Was bezahlen die Krankenkassen? (28.04.2009, 13:00)
    Heimliche Rationierung unter Ausschluss der ÖffentlichkeitRund acht Millionen Deutsche leiden an Migräne. Oft sind die Kopfschmerzen so stark, dass ein geregelter Tagesablauf unmöglich wird. Nur rund die Hälfte der teilweise schwer...
  • BildPrivate Vermittlungsdienstleister: Beauftragung Dritter mit der Vermittlung erhöht die Beschäftigung (26.03.2008, 11:00)
    Die Beauftragung Dritter mit der Vermittlung erhöht die Arbeitsmarktchancen von Arbeitslosengeld-II-Empfängern kaum. Eine am Mittwoch veröffentlichte Studie des Instituts für Arbeitsmarkt- und Berufsforschung (IAB) zeigt: Die Beschäftigungschancen...
  • BildLSG: Krankenkassen dürfen Mitglieder auch abwerben (23.05.2005, 18:54)
    Krankenkassen dürfen sich auch mit dem Ziel der Abwerbung um neue Mitglieder bemühen. Dabei ist es zulässig, die unterschiedlichen Beitragssätze gegenüber zu stellen, solange die Werbung nicht irreführend ist. Auf mögliche Leistungsunterschiede...

Ähnliche Themen in den JuraForen


Kommentar schreiben

5 + Ein s =

Bisherige Kommentare zur Nachricht (0)

(Keine Kommentare vorhanden)



Fragen Sie einen Anwalt!
Anwälte sind gerade online.
Schnelle Antwort auf Ihre Rechtsfrage.

JuraForum-Newsletter

Kostenlose aktuelle Urteile und Rechtstipps per E-Mail:

Top 10 Orte in der Anwaltssuche

JuraForum-Suche

Durchsuchen Sie hier JuraForum.de nach bestimmten Begriffen:

© 2003-2017 JuraForum.de — Alle Rechte vorbehalten. Keine Vervielfältigung, Verbreitung oder Nutzung für kommerzielle Zwecke.