Pflegeversicherung

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Erklärung zum Begriff Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung ist ein Teilbereich der deutschen gesetzlichen Sozialversicherung.

Mithilfe dieser Versicherung sollen finanzielle Unterstützungsleistungen erbracht werden, für den Fall, dass ein Versicherter der Pflegebedürftigkeit anheim fällt. Im Fall der Fälle umfasst die Pflegeversicherung sowohl Geld- als auch Sachleistungen. Des Weiteren sind die Leistungen gestaffelt nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit.

Der Maßstab für die Einstufung der hilfebedürftigen Person erfolgt im Versicherungsfall mittels so genannter Pflegestufen. Je nachdem, in welche Pflegestufe der Versicherte eingestuft wird, erhöhen oder verringern sich die Betreuungs-, Geld- und Sachleistungen der Pflegeversicherung.

Welche Leistungen werden durch die Pflegeversicherung abgedeckt?
Im Rahmen der Berechnung der verschiedenen Pflegestufe werden grundsätzlich nur Hilfeleistungen einbezogen, welche zur Verrichtung des täglichen Lebens dringend notwendig sind. Zu diesen Verrichtungen zählen beispielsweise Körperpflege (waschen, baden), Zahnpflege, Kämmen, Rasieren sowie Toilettengänge. Des Weiteren sind Hilfen zur Aufnahme von Nahrung vorgesehen.

Hiermit ist das Zuführen mundgerechter Nahrung durch medizinisches Hilfspersonal gemeint. Außerdem sind Mobilitätshilfen vorgesehen, sofern sie für die Aufrechterhaltung einer selbständigen Lebensführung als unumgänglich zu erachten sind.

Pflegestufen
Pflegebedürftige Personen, die aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen nicht mehr in der Lage sind, ihre täglichen Verrichtungen eigenständig durchzuführen, erhalten in diesem Fall aus der Pflegeversicherung Unterstützungsleistungen. In Abhängigkeit des Grades der Hilfebedürftigkeit des Betroffenen erfolgt die Einstufung in unterschiedliche Pflegestufen (§ 15 SGB XI).

Die Pflegestufen regeln, welcher Zeitrahmen den Versicherten durch medizinisches Personal zur Verrichtung seiner selbständigen Lebensführung zur Verfügung steht.

Dabei werden drei Bereiche berücksichtigt:
Mobilitätshilfen, Körperpflege und Ernährung. Die Entscheidung über die Einstufung des Betroffenen in bestimmte Pflegestufen liegt bei den Pflegekassen. Diese richten sich allerdings bei ihrer Entscheidung vorwiegend nach dem vorliegenden Pflegegutachten.

Pflegestufe 1
Für die Einstufung in die Pflegestufe 1 (erhebliche Pflegebedürftigkeit) muss ein durchschnittlicher täglicher Hilfebedarf in Höhe von mindestens 90 Minuten festgestellt worden sein.

Pflegestufe 2
Mehr als 45 Minuten müssen dabei auf die tägliche Grundpflege entfallen. Im Rahmen der Pflegestufe 2 (schwere Pflegebedürftigkeit) liegt der durchschnittliche tägliche Hilfebedarf bei mehr als 180 Minuten. Mindestens über 120 Minuten sollte in diesem Zusammenhang für die Grundpflege aufgewendet werden.

Pflegestufe 3
Die höchste Pflegestufe ist die Pflegestufe 3 (schwerste Pflegebedürftigkeit). Die Anerkennung der Pflegestufe 3 wird nur dann gewährt, wenn der Betroffene einen täglichen Hilfebedarf von mehr als 300 Minuten pro Tag aufweist. Davon müssen mindestens mehr als 240 Minuten auf die tägliche Grundpflege entfallen. Sollte der tägliche Pflegeaufwand allerdings deutlich über dem der Pflegestufe 3 liegen, so können der pflegebedürftigen Person durch die Pflegekasse zusätzliche Pflegesachleistungen oder vollstationäre Pflegeleistungen zukommen. Eine derartige Unterstützung dient immer auch der Vermeidung einer besonderen Härte.

BSG zur Rechtmäßigkeit der Härtefall-Richtlinien vom 28.10.2005

BSG, Aktenzeichen B 3 P 4/07 R, Verkündungsdatum 10.04.2008:
Die Härtefall-Richtlinien idF vom 28.10.2005 sind rechtmäßig, soweit sie die Einstufung eines stationär versorgten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III als Härtefall davon abhängig machen, dass für die Heimpflege über den normalen Pflegesatz der Pflegeklasse III hinaus zusätzliche Kosten aufzubringen sind (Fortführung von BSG vom 30.10.2001 - B 3 KR 27/01 R = BSGE 89, 50 = SozR 3-3300 § 12 Nr 1).


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