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JuraForum.deUrteileOberlandesgericht KoblenzUrteil vom 26.05.2000, Aktenzeichen: 10 U 847/99 

OLG-KOBLENZ – Aktenzeichen: 10 U 847/99

Urteil vom 26.05.2000


Leitsatz:1. Der Ausschluß der Rechnungen eines Arztes durch den privaten Krankenversicherer ist aus wichtigem Grund dann zulässig, wenn in einer Mehrzahl von Patientenfällen Rechnungen unangemessen erhöht werden, weil eine medizinisch nicht vertretbare, ungerechtfertigte Überdiagnostik und -therapie betrieben wird.

2. Der einmal rechtskräftig für wirksam erachtete Rechnungsausschluß eines Arztes ist umfassend gegenüber sämtlichen Patienten des ausgeschlossenen Arztes wirksam und hat solange Bestand, bis entweder der Versicherer den Ausschluß aufhebt oder sich anderweitig mit dem Arzt hinsichtlich der weiteren Behandlung seiner Patientenrechnungen einigt. Eine erneute Prüfung in jedem Einzelfall, ob im Fall dieses Patienten ein Ausschluß für Rechnungen von der Erstattung gerechtfertigt ist, ist nicht vorzunehmen.

3. Der Versicherer kann sich auf anderweitig festgestellte Ausschlußgründe, die von anderen Versicherern gegenüber einen Arzt geltend gemacht wurden, berufen. Er braucht nicht abzuwarten, bis er selbst geschädigt wird.

4. Die in § 5 (1) c MBKK 94 zugunsten des Versicherers vorgesehen Möglichkeit des Erstattungsausschlusses von Arztrechnungen ist weder überraschend i. S. v. § 3 AGBG noch nach § 9 AGBG unwirksam.

5. Der Versicherer ist nur verpflichtet, für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung einzustehen, die nach objektiven Gesichtspunkten zu beurteilen ist und die der Versicherungsnehmer nachzuweisen hat.
Rechtsgebiete:MB/KK 94, AGBG
Vorschriften:§ 1 (2) MB/KK 94, § 5 Abs. 1 c) MB/KK 94, § 9 (2) MB/KK 94, § 3 AGBG, § 9 AGBG
Stichworte:Krankheitskosten
Verfahrensgang:LG Koblenz 1 O 300/98
Rechtskraft:ja

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War dem Versicherer vor Abschluß eines Leibrentenversicherungsvertrages im Dezember 1995 bekannt, daß er eine auf der Sterbetafel 1987 kalkulierte und dem Versicherungsnehmer mitgeteilte Überschußbeteiligung wegen einer "verbesserten Sterblichkeitserwartung", deren Entwicklung bereits in der Sterbetafel 1994 Berücksichtigung gefunden hatte, im Hinblick auf höhere, die Überschußbeteiligung reduzierende Rückstellungen nicht mehr gewähren konnte, ist es ihm verwehrt, sich diesbezüglich auf einen Änderungsvorbehalt im Vertrag zu berufen. Der Versicherungsnehmer hat einen Erfüllungsanspruch auf die zugesicherte Überschußbeteiligung. Der Versicherer darf nicht mit Überschußanteilen werben, wenn er weiß, daß er diese für die Zukunft nicht gewähren kann.

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