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JuraForum.deUrteileSchlagwörterUÜberprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung 

Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung

Entscheidungen der Gerichte

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 4 KR 132/06 vom 23.03.2011

1. Sind weder im zeitlichen Zusammenhang mit der stationären Aufnahme eines Versicherten im Krankenhaus noch bei seiner späteren Behandlung die Mittel der stationären Krankenhausbehandlung angewandt worden, so spricht das gegen die Annahme, dass nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung und nach dem damals verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des Krankenhausarztes (ex ante) eine stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich war.2. Eine gesetzliche Krankenkasse muss sich im Rahmen der Überprüfung der leistungsrechtlichen Voraussetzungen der stationären Krankenhausbehandlung das Verschulden des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung nicht zurechnen lassen (Anschluss an BSG, Urteil vom 28.9.2006, AZ.: B 3 KR 23/05 R).3. Der Anspruch eines Krankenhauses gegen eine gesetzliche Krankenkasse auf Vergütung einer stationären Krankenhausleistung unterliegt der Überprüfung seitens der Krankenkasse. Mit Einwendungen gegen den Vergütungsanspruch ist die Krankenkasse nur in gravierenden Fällen vertragswidrigen Verhaltens ausgeschlossen (Anschluss an BSG, Urteil vom 28. 9. 2006, AZ.: B 3 KR 23/05 R).4. Nach § 2 Satz 2 KÜV ist die Krankenkasse berechtigt, grundsätzlich aber nicht verpflichtet, eine Stellungnahme des Krankenhauses zur Notwendigkeit, Art und Dauer der Krankenhausbehandlung anzufordern.5. Nach § 3 Abs. 1 KÜV ist die Krankenkasse berechtigt, grundsätzlich aber nicht verpflichtet, eine Überprüfung im Krankenhaus durchzuführen.6. Nach § 3 Abs. 5 KÜV ist die Krankenkasse berechtigt, grundsätzlich aber nicht verpflichtet, eine mündliche Erörterung durchzuführen. Es reicht eine schriftliche Erörterung.

LSG-FUER-DAS-SAARLAND – Urteil, L 2 KR 29/02 vom 19.01.2005

Wird das zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung vereinbarte Verfahren von der Krankenkasse nicht eingehalten und kann dem Krankenhaus eine Nachholung der Überprüfung nicht zugemutet werden, ist die Krankenkasse mit ihren Einwenungen endgültig ausgeschlossen; eine gerichtliche Sachaufklärung findet nicht mehr statt (Anschluss an BSG vom 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R).

BSG – Urteil, B 3 KR 23/05 R vom 28.09.2006

1. Zur Auslegung von Vorschriften in Landesverträgen, die das Verfahren zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung regeln.

2. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung ist als Körperschaft des öffentlichen Rechts mit eigenem Pflichtenkreis weder Organ noch Vertreter oder Erfüllungsgehilfe der Krankenkassen, die deshalb für dessen Fehler nicht haftbar sind.


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