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JuraForum.deUrteileSchlagwörterSSozialmedizinisches Gutachten 

Sozialmedizinisches Gutachten

Entscheidungen der Gerichte

BAYERISCHES-LSG – Beschluss, L 9 AL 8/13 B ER vom 25.02.2013

1. Die Vorlage einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung schließt die Verfügbarkeit nicht von vornherein aus, da sich eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung in aller Regel nur auf die bisher ausgeübte Tätigkeit bezieht. 2. Die Nahtlosigkeitregelung nach § 145 SGB III setzt voraus, dass die Bundesagentur für Arbeit hinsichtlich Dauer und Umfang der Leistungsminderung zu der Einschätzung gelangt, dass diese nicht nur vorübergehender Natur ist. Dafür sind unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Amtsermittlung (§ 20 SGB X) entsprechende eigene Ermittlungen anzustellen. Insbesondere ist zeitnah eine arbeitsamtsärztliche Begutachtung anzustreben.3. Ohne diese Prognoseentscheidung wirkt dagegen die Nahtlosigkeitregelung des § 145 SGB III fort.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 4 KR 5054/10 vom 27.04.2012

Zum Anspruch auf Behandlung mit lokaler Hyperthermie (hier verneint).

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 4 KR 595/11 vom 27.04.2012

Zum Anspruch auf eine stationär durchgeführte Liposuktion zur Behandlung eines Lipödems (hier verneint).

SG-STRALSUND – Urteil, S 3 KR 24/10 vom 25.11.2011

1. Ein Versicherter hat auch dann Anspruch auf die Zahlung von Krankengeld, wenn er bei Abgabe der Wahlerklärung im Sinne des § 53 Abs. 6 SGB V zwar schon erkrankt ist, aber bei ihm objektiv noch keine Arbeitsunfähigkeit besteht, sondern eine solche erst nach Zugang der Wahlerklärung bei der Krankenkasse eingetreten ist.2. Die Abgabe einer Wahlerklärung erweist sich nicht schon dann als rechtsmissbräuchlich im Sinne der §§ 134, 138 BGB, wenn sie im Wissen einer Erkrankung und einem demnächst möglichen Eintritt einer Arbeitsunfähigkeit abgegeben wird. Dies gilt jedoch dann nicht, wenn ein bereits objektiv Arbeitsunfähiger in diesem Bewusstsein die erforderliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit durch einen Arzt solange herauszögert, bis die Wahlerklärung wirksam der Krankenkasse zugegangen ist.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 12 SB 21/09 vom 07.10.2011

1. Es ist grundsätzlich nicht zu beanstanden, dass weder die (früheren) "Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (Teil 2 SGB IX)" noch die seit dem 1.1.2009 geltenden "Versorgungsmedizinischen Grundsätze" einer Alkoholerkrankung nach erfolgreicher Entziehung und Ablauf der Heilungsbewährung keinen GdB von mindestens 10 zuordnen. Wer krankmachende Stoffe meidet, ist nur dann behindert, wenn er damit in Arbeit, Beruf oder Gesellschaft auffällig wird (Anschluss an BSG, Beschluss vom 26.1.1994 - 9 BVs 44/93). 2. Eine andere Beurteilung ist auch dann nicht geboten, wenn der Alkoholkranke nach erfolgreicher Entziehung Schwierigkeiten bei der Konfrontation mit Alkohol im Alltag hat (z.B. bei gesellschaftlichen Anlässen, Feiern, der Verwendung von Medikamenten etc.). Denn insofern handelt es sich nicht um außergewöhnliche, sondern regelmäßig auftretende Schwierigkeiten nach erfolgreicher Entziehung. Die Feststellung weitergehender psychischer Beeinträchtigungen, die ggf. aus der Alkoholerkrankung resultieren, bleibt davon unberührt.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 13 R 5334/09 vom 10.05.2011

Die Tätigkeit eines Betonwerkers, auch wenn der Kläger als Leiter einer Gruppe Ungelernter eingesetzt war, ist keine Facharbeitertätigkeit (Anschluss an LSG Brandenburg, Urteil vom 31. Mai 2005 - L 22 RJ 150/01). Vielmehr handelt es sich um eine Tätigkeit als Angelernter im unteren Bereich.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 8 KR 313/08 vom 28.04.2011

1. Ein Systemversagen, das einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V auslöst, liegt auch vor, wenn ein Vertragsarzt den zu behandelnden Versicherten durch unzureichende Aufklärung in dem Glauben lässt, er erbringe eine zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung gehörende Behandlung (hier die Chemoembolisation).

2. Der Einstandspflicht der Krankenkasse steht dann nicht entgegen, dass der Vertragsarzt dem lebensbedrohlich erkrankten Versicherten die Unterschrift unter einen Privatbehandlungsvertrag mit der Begründung abverlangt hat, er als Spezialist für die benötigte Therapie behandle nur unter dieser Bedingung. In einem solchen Fall kann der Versicherte trotz der Nichtigkeit der Privatbehandlungsvereinbarung nach § 32 SGB I nicht darauf verwiesen werden, die dem Behandler geleisteten Zahlungen nach § 812 BGB auf dem Zivilrechtsweg zurückzufordern.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 1 KR 326/08 vom 15.04.2011

Bei einer atypischen schweren MS-Erkrankung kann im Einzelfall in Anwendung des § 31 Abs. 1 S. 1 SGB V unter der gebotenen Beachtung der Art. 2 I in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und Art. 2 II 1 GG ein Anspruch auf Versorgung mit intravenösen Immunglobulinen als sogenanntem Off-Label-Use bestehen.

SG-DARMSTADT – Urteil, S 13 KR 47/09 vom 08.04.2011

Eine Krankenkasse kann unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens verpflichtet sein, die den jeweiligen Festbetrag übersteigenden Kosten für Hörgeräte zu erstatten. Darunter fallen zunächst atypische Einzelfälle, bei denen eine genügende Versorgung zu Festbeträgen nicht möglich ist. Der Gesichtspunkt des Systemversagens kann auch dann zu bejahen sein, wenn die Krankenkasse ihre dem Versicherten gegenüber bestehenden Obhuts- und Informationspflichten nicht beachtet hat.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 5 KR 2103/09 vom 14.07.2010

Diätetische Nahrungsmittel, die ein Versicherter aufgrund der bei ihm vorliegenden Fettstoffwechselerkrankung Leucinose (Ahornsirupkrankheit) benötigt, sind weder als Arzneimittel im Sinne von § 31 Abs. 1 S 1 SGB V erstattungsfähig, noch handelt es sich um eine bilanzierte Diät zur enteralen Versorgung iS von § 31 Abs. 5 S. 1 SGB V.

Revision anhängig unter B 1 KR 20/10 R

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 10 R 2684/07 vom 19.03.2009

1. Wird während des Rechtsstreits die (selbst beschaffte) Maßnahme, um deren Förderung als Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben gestritten wird, beendet, ist der Klageantrag auf eine reine Kostenerstattung umzustellen.

2. Bei der Prüfung eines Kostenerstattungsanspruches nach § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX / § 13 Abs. 3 SGB V und der dort aufgestellten Voraussetzung einer zu Unrecht abgelehnten Leistung sind bestandskräftig gewordene Ablehnungsbescheide über § 44 SGB X in die Prüfung einzubeziehen.

3. Im Rahmen dieser Prüfung nach § 44 SGB X (im Zusammenhang mit einem Kostenerstattungsanspruch) kommt es nicht darauf an, ob die früheren Ablehnungsbescheide rechtswidrig sind, weil allgemein die Gewährung von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zu Unrecht abgelehnt wurde; maßgebend ist vielmehr, ob gerade die Förderung der konkreten, später selbst beschafften Maßnahme zu Unrecht abgelehnt wurde.

4. Ein Kostenerstattungsanspruch für eine Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben setzt einen entsprechenden Primärleistungsanspruch voraus. Bei im Ermessen des Leistungsträgers stehenden Leistungen erfordert dies eine Ermessensreduzierung auf Null.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 1 KR 16/08 vom 15.01.2009

1. Ob eine stationäre Notfallbehandlung vorlag, ist am Maßstab der im Beschluss des Bundessozialgerichts vom 25. September 2007 ? GS 1/06 - aufgestellten Grundsätze in vollem Umfang gerichtlich überprüfbar.

2. Der Notfallbegriff des § 76 Abs. 1 Satz 2 umfasst neben den medizinischen Begriffsmerkmalen auch systembezogene Merkmale, durch die sichergestellt wird, dass nur Fälle des Systemversagens vergütungsfähig sind.

3. Sowohl aus medizinischer Sicht (Dringlichkeit) als auch aus systembezogener Sicht (fehlende Verfügbarkeit eines zugelassenen Leistungserbringers) liegt keine Notfallbehandlung vor, wenn der Versicherte bei einem zugelassenen Leistungserbringer versorgt werden kann. Eine Behandlungsbedürftigkeit wegen eines Notfalls endet, wenn der Versicherte zu einem zugelassenen Leistungserbringer verlegt werden kann.

Anmerkung: Rechtsmittel eingelegt, BSG-Az.: B 3 KR 6/09 B, erledigt: 15.06.2009, rechtskräftig da Zurücknahme

SG-FRANKFURT-AM-MAIN – Urteil, S 36 SO 212/05 vom 28.11.2008

1. Bei der Entscheidung, ob auf einen Kostenerstattungsanspruch wie den des Sozialhilfeträgers gegen den Erben nach § 92c BSHG bzw. § 102 SGB 12 altes oder neues Recht Anwendung findet, ist nach den Gründsätzen des intertemporalen Rechts auf den Zeitpunkt von dessen Entstehung abzustellen.

2. Der Kostenersatzanspruch gegen den Erben ist auf den Wert des Nachlasses beschränkt. Kosten für die Dauergrabpflege mindern dessen Wert nicht, da nur die Kosten für die Erstanlage des Grabes, aber nicht mehr die für die Grabpflege zu den vom Erben rechtlich bindend aufzubringenden Beerdigungskosten gehören.

3. Ein weiterer Freibetrag für die Erbin nach § 92c Abs. 3 Nr. 2 BSHG kann dann nicht berücksichtigt werden, wenn durch deren Engagement für die Pflege der Hilfebedürftigen deren Heimunterbringung nicht vermieden werden kann.

4. Die Behandlung des vererbten Vermögens als Schonvermögen des Hilfeempfängers (hier: Schmerzensgeld) führt nicht zu einer besonderen Härte, wenn der Erbe im Hinblick auf dieses nunmehr vererbte Vermögen zum Kostenersatz herangezogen wird.

SG-STADE – Urteil, S 9 RJ 167/04 vom 09.04.2008

Ein gelernter Bäcker, der nach kurzer Tätigkeit im erlernten Beruf für mehr als 25 Jahre in der Kunststoffindustrie erwerbstätig war, zuletzt als Schichtleiter, kann aus berufskundlicher Sicht als Facharbeiter zumutbar auf die Tätigkeit eines Qualitätsprüfers in der Güte- und Fertigungskontrolle in der Kunststoffindustrie verwiesen werden.

SG-STUTTGART – Beschluss, S 8 KR 4681/07 ER vom 27.07.2007

Gegen die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteile vom 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R und vom 10.11.2005 - B 3 KR 38/04 R), wonach im Falle einer erforderlichen Behandlungspflege von 24 Stunden täglich während der Erbringung der Grundpflege die Behandlungspflege in den Hintergrund treten soll, mit der Folge, dass Versicherte die den Sachleistungshöchstwert der sozialen Pflegeversicherung übersteigenden Kosten selbst zu tragen haben, bestehen erhebliche rechtliche Bedenken.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 13 SB 87/03 vom 28.06.2007

1. Die Vorschriften über die Zuerkennung des Merkzeichens " RF " begegnen keinen verfassungsrechtlichen Bedenken (entgegen LSG Hamburg , Urteil vom 8. Aug. 2006 - L 4 SB 22/05 -).2. Eine ungünstige Wohnsituation (schlecht geschnittene Räume, ungünstige Wohnlage) ist ohne Einfluss auf die Zuerkennung des Merkzeichens " RF".3. Zu den Voraussetzungen der Zuerkennung des Merkzeichens " H" bei " Rollstuhlpflichtigkeit " im Sinne des Regelbeispiels in Nr. 21 Abs. 6 der AHP 2005.

OLG-OLDENBURG – Urteil, 5 U 164/04 vom 16.05.2007

Schmerzensgeld nach rechtswidriger Dünndarmoperation.

SG-GIESSEN – Urteil, S 3 U 827/03 vom 08.02.2007

Kriterien der MdE-Bildung bei BK 4301

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 4 RJ 58/03 vom 12.01.2007

Der Baufacharbeiter mit angelernter Spezialtätigkeit (Berufsgruppe IV/4 für die Berufe des Baugewerbes) ist kein Facharbeiter im Sinne des Mehrstufenschemas.

SG-FRANKFURT-AM-MAIN – Beschluss, S 21 KR 444/06 ER vom 22.08.2006

Krankenkassen müssen auch Kosten für nicht zugelassene Behandlungsformen (Off-Label-Use) übernehmen, wenn bei fortschreitendem Krankheitsverlauf mit anhaltenden massiven Behinderungen zu rechnen ist und die Behandlung aufgrund besonderer ärztlicher Fachkunde befürwortet wird.

LAG-KOELN – Urteil, 11 Sa 1097/01 vom 02.08.2002

1. Das von einem Medizinischen Dienst im Auftrag der Krankenkasse erstellte Sozialmedizinische Gutachten über den Zusammenhang zwischen zwei Arbeitsunfähigkeitszeiten zur Ermittlung des Leistungspflichtigen für den zweiten Zeitraum ist eine öffentliche Urkunde mit der Beweiskraft des § 418 Abs. 1 ZPO

2. Die gegen den Arbeitgeber auf Erstattung ihrer Leistung an den Arbeitnehmer klagende Krankenkasse ist an der Substantiierung ihrer Behauptung, die erneute Arbeitsunfähigkeit, für die sie Krankenvergütung geleistet hat, stehe in keinem die Leistungspflicht des Arbeitgebers ausschließenden Zusammenhang mit der ersten, weitgehend durch Gesetz gehindert; daraus kann ihr kein prozessualer Nachteil erwachsen

3. Beruft sich der Arbeitgeber zur Führung des Gegenbeweises gegen das Gutachten des Medizinischen Dienstes auf ein gerichtlich einzuholendes medizinisches Sachverständigengutachten, so steht der Beweiserhebung ein nicht behebbares Beweishindernis entgegen, wenn er keine Erklärung des nicht am Prozess beteiligten Arbeitnehmers beibringt, die den Sachverständigen von seiner ärztlichen Schweigepflicht entbindet


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