1. Im Geltungsbereich des SGB V ist die Weitergabe von Patientendaten durch Leistungserbringer nur dann und in dem Umfang erlaubt, in dem bereichsspezifische Vorschriften über die Datenverarbeitung im SGB 5 dies gestatten; die allgemeinen Regelungen des Datenschutzes, die die Datenübermittlung bei Vorliegen einer Einwilligungserklärung des Betroffenen erlauben, finden insoweit keine Anwendung.
2. Krankenhäuser sowie Vertragsärzte dürfen Patientendaten, die gesetzlich Krankenversicherte betreffen, nicht zur Erstellung der Leistungsabrechnung an private Dienstleistungsunternehmen übermitteln.
3. Die KÄV ist berechtigt, durch private Abrechnungsstellen ohne ausreichende gesetzliche Ermächtigung erstellte Abrechnungen zurückzuweisen.
1. Ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch wegen einer Geldleistung scheidet aus, wenn es bereits an der Durchsetzbarkeit der Leistungspflicht im sogenannten Valutaverhältnis (Leistungsverhältnis) fehlt. Leistet eine unzuständige öffentlich-rechtliche Körperschaft (hier Landkreis) an einen Dritten (hier niedergelassene Ärzte), kann sie von der anderen - vermeintlich zuständigen - Körperschaft (hier Kassenärztliche Vereinigung) im sog. Deckungsverhältnis keine Erstattung der Geldleistung verlangen, wenn der Dritte im - vermeintlichen -Leistungsverhältnis nicht gegen die andere Körperschaft vorgegangen ist.
2. Der Träger des Rettungsdienstes kann von der Kassenärztlichen Vereinigung in "vereinbarungsloser Zeit" keinen Aufwendungsersatz für die Vergütung der Nulleinsätze gegenüber den im Rettungsdienst eingesetzten Vertragsärzten nach den Vorschriften über die GoA (§ 683 BGB) verlangen. Ein solcher Anspruch steht im Widerspruch zu dem für diese Leistungen geltenden Vertragsmodell (vgl. §§ 72 Abs. 2, 82, 85 und 87 SGB V [a. F.] und dem diesem innewohnenden Prinzip der Verhandlungsparität. Es ist daher systemwidrig, wenn ein Träger des Rettungsdienstes unter Umgehung der von einem erheblichen Gestaltungsspielraum geprägten Budgetverantwortlichkeit der Kassen bzw. der KV und ohne selbst unmittelbar Vertragspartner im gestuften vertragsärztlichen Vergütungssystem zu sein, mit einzelnen Ärzten Honorare aushandelt, die nach Art und Höhe einer vertrags- bzw. satzungsrechtlichen Grundlage entbehren.
1. § 130a Abs 1 SGB V erstreckt den so genannten Herstellerrabatt europarechtskonform nur auf solche Fertigarzneimittel, die deutschem Preisrecht unterliegen, nicht aber auf Importarzneimittel, die von Versandhandelsapotheken aus dem Ausland eingeführt werden.
2. Ausländische Versandhandelsapotheken können europarechtskonform mit deutschen Krankenkassen Einzelverträge nach § 53 SGB X über die Abgabe von Arzneimitteln an Versicherte als Sachleistung abschließen.
Versicherte können die Übernahme der Fahrkosten für eine dauerhaft regelmäßig notwendige ambulante Behandlung beanspruchen, auch wenn die Therapie nur einmal pro Woche stattfindet.
Ein Krankenhaus hat gegen eine Krankenkasse keinen Anspruch auf Vergütung einer stationären Behandlung, die ein nicht krankenversicherter, unter dem Namen eines Versicherten auftretender Patient durch missbräuchliche Verwendung der ihm vom Versicherten überlassenen Krankenversichertenkarte erlangt hat.
Der Vergütungsanspruch eines Rettungsdienstes gegen eine Krankenkasse unterliegt einer vierjährigen Verjährungsfrist; dies galt auch schon für vor dem 1.1.2000 entstandene Ansprüche, wenn sie auf öffentlich-rechtlichen Rechtsbeziehungen beruhten.
a) Der Zusammenschluss von Krankenhäusern unterliegt der Zusammenschlusskontrolle nach den §§ 35 bis 43 GWB unabhängig davon, ob Behandlungsleistungen für gesetzlich oder privat versicherte Patienten angeboten werden.
b) Maßgebliche Nachfrager auf dem für die Zusammenschlusskontrolle von Krankenhäusern relevanten Angebotsmarkt sind auch im Anwendungsbereich des Sachleistungsprinzips der gesetzlichen Krankenversicherung die Patienten.
c) Ist Zielobjekt eines Zusammenschlusses von Krankenhäusern ein Allgemeinkrankenhaus mit dafür typischen Fachabteilungen, ist der sachlich relevante Markt der Markt für akutstationäre Krankenhausdienstleistungen.
d) Der für die Zusammenschlusskontrolle räumlich relevante Markt umfasst alle Nachfrager, die nach den tatsächlichen Verhältnissen als Abnehmer für das Angebot der am Zusammenschluss beteiligten Unternehmen in Betracht kommen und deren wettbewerbliche Handlungsmöglichkeiten durch den Zusammenschluss betroffen und insbesondere beschränkt werden können. Für den Markt akutstationärer Krankenhausdienstleistungen bleiben daher Patienten außer Betracht, die die Leistungen der am Zusammenschluss beteiligten Krankenhäuser im Hinblick auf die räumliche Entfernung nicht nachfragen. Kommt andererseits für die Patienten auf dem so abgegrenzten Markt als Bezugsalternative auch die Leistung eines Krankenhauses außerhalb dieses Gebiets in Betracht, handelt es sich um ein Angebot im räumlich relevanten Markt.
1. Keine Beihilfegewährung, wenn dem gesetzlich krankenversicherten Beamten Aufwendungen dadurch entstehen, dass die anstelle von Sachleistungen gewählte Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V hinter den tatsächlichen Kosten für Medikamente zurückbleibt (§ 3 Abs. 3 Sätze 1 und 2 BVO in der ab dem 1.1.2000 geltenden Fassung).
2. Die freiwillige Entscheidung für das System der gesetzlichen Krankenversicherung wird nicht dadurch in Frage gestellt, dass für den Beamten vor seiner Mitgliedschaft in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) die Erbringung von Sachleistungen ausgeschlossen war (Beitragsklasse 901).
1. Die durch ein Hilfsmittel der GKV gewährleistete Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums im Nahbereich der Wohnung ermöglicht es regelmäßig auch, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen (Abgrenzung zu BSG vom 16.09.2004 - B 3 KR 19/03 R = BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7).
2. Soweit größere Entfernungen wegen der Besonderheiten des Wohnorts eines Versicherten oder aufgrund der Auswahlfreiheit bei der Arzt- bzw Therapeutenwahl zurückzulegen sind, begründet dies keinen Anspruch auf einen behinderungsgerechten Umbau eines PKW als Hilfsmittel.
Die Kosten für das Mittagessen in einer Werkstatt für behinderte Menschen können nach dem SGB XII nicht übernommen werden, wenn der Behinderte im Rahmen der Grundsicherung den Regelsatz nach § 42 Satz 1 Nr. 1 SGB XII erhält.
1. Die Kontrolle eines Zusammenschlusses von Krankenhäusern, die gemäß § 108 SGB V zur Krankenhausbehandlung zugelassen sind, wird weder durch § 69 SGB V noch durch das öffentlich-rechtliche Krankenhausrecht ausgeschlossen.
2. Auf dem für die Zusammenschlusskontrolle sachlich relevanten Markt stehen sich der Patient bzw. der einweisende Arzt als sein Disponent als Nachfrager und die Krankenhäuser als Anbieter der erforderlichen stationären Krankenhausbehandlung gegenüber, wobei eine Unterteilung des Marktes für Krankenhausdienstleistungen nach medizinischen Fachbereichen in Betracht zu ziehen ist.
3. Bei der Marktabgrenzung ist auf das Verhalten des potentiellen Nachfragers abzustellen. Dieses kann - sofern keine entgegenstehenden Anhaltspunkte vorhanden sind - aus dem Nachfrageverhalten in der Vergangenheit abgeleitet werden.
4. Die Grundsätze der sog. Sanierungsfusion sind auf kommunale Krankenhausträger nicht anzuwenden, soweit sie im Rahmen ihres landesgesetzlich geregelten Sicherstellungsauftrages verpflichtet sind, in der Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit die erforderlichen Krankenhäuser zu errichten und zu unterhalten.
1. Landesverträge über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln dürfen auch ohne ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung Fristen für die Erhebung von Forderungen aus Vertragsleistungen setzen und als materielle Ausschlussfristen gestalten (Anschluss an BSG vom 22.06.2005 - B 6 KA 19/04 R = SozR 4-2500 § 85 Nr 19).
2. Der Anspruch gegen den Versicherten auf Zuzahlung zu Hilfsmitteln steht dem Leistungserbringer zu, der damit auch das Inkassorisiko trägt.
Vorläufige Vergütungsvereinbarungen zwischen Einrichtungsträger und überörtlichem Sozialhilfeträger gelten auch bei über 60-jährigen Hilfeempfängern in dem Verhältnis zwischen Einrichtungsträger und örtlichem Sozialhilfeträger.
Die Krankenkasse hat gegen einen Apotheker einen Rückzahlungsanspruch unter Einschluss der Zuzahlung des Versicherten, wenn sich bei der Rechnungsüberprüfung herausstellt, dass der Apotheker das Arzneimittel unter Verstoß gegen landesvertragliche Abgabebestimmungen (§ 129 Abs 5 SGB V) - hier: Überschreitung der einmonatigen Frist zur Vorlage eines Kassenrezeptes - abgegeben hat.
1. Vorläufige Vergütungsvereinbarungen zwischen Einrichtungsträger und zuständigem Sozialhilfeträger und vorläufige Vergütungsfestsetzungen der Schiedsstelle sind endgültigen Vereinbarungen im Sinne des § 93 Abs. 2 Satz 1, 1. Hs. BSHG Fassung 1994 gleichzusetzen.
2. Ein anderer Fall im Sinne des § 93 Abs. 2 Satz 1, 2. Hs. BSHG Fassung 1994 ist gegeben, wenn weder endgültige noch vorläufige Vereinbarungen oder diese ersetzende Festsetzungen der Schiedsstelle vorliegen, Abschläge nicht gezahlt werden und das Zustandekommen endgültiger Vereinbarungen auch nicht mehr zu erwarten ist.
1. Vorläufige Vergütungsvereinbarungen zwischen Einrichtungsträger und zuständigem Sozialhilfeträger und vorläufige Vergütungsfestsetzungen der Schiedsstelle sind endgültigen Vereinbarungen im Sinne des § 93 Abs. 2 Satz 1 BSHG Fassung 1999 gleichzusetzen.
2. Der Fall einer nicht vertragsgebundenen Einrichtung im Sinne des § 93 Abs. 3 Satz 1 BSHG Fassung 1999 ist gegeben, wenn weder endgültige noch vorläufige Vereinbarungen oder diese ersetzende Festsetzungen der Schiedsstelle vorliegen, Abschläge nicht gezahlt werden und das Zustandekommen endgültiger Vereinbarungen auch nicht mehr zu erwarten ist.
Zum Rechtsweg für Streitigkeiten zwischen einem privaten Pflegeversicherungsunternehmen und einem Pflegeheim, in dem dessen Versicherungsnehmer untergebracht ist.
Es ist mit den Grundrechten aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG nicht vereinbar, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.
Die Approbation als Psychologischer Psychotherapeut kann im Rahmen der Übergangsregelung des § 12 Abs. 3 des Psychotherapeutengesetzes Bewerbern, die bisher aufgrund einer Heilpraktikererlaubnis psychotherapeutisch tätig waren, nur erteilt werden, wenn sie ein Studium der Psychologie an einer Universität oder einer gleichstehenden Hochschule abgeschlossen haben.
Das Aushandeln personenbezogener Tarife für die Beförderung gesetzlich Krankenversicherter mit einem Rettungswagen zwischen den Krankenkassen und den entsprechenden Leistungserbringern bewegt sich im Rahmen des Verhandlungsermessens der Kostenträger bei der Erfüllung ihres öffentlich-rechtlichen Versorgungsauftrages und ist einer Überprüfung durch einen im Wege der Schadensersatzpflicht mittelbar hiervon Betroffenen grundsätzlich nicht zugänglich.
Leistungserbringer - wie hier der Arbeiter-Samariter-Bund -, die sich in Erfüllung der ihnen übertragenen Aufgaben des Rettungsdienstes zur Beförderung von Notfallpatienten bzw. zum Krankentransport der Unterstützung der Feuerwehr bedienen, können im Verhältnis zum Träger der Feuerwehr nicht ihrerseits als kostenpflichtige "Interessenten" einer zu erbringenden Leistung im Sinne des § 61 Abs. 3 Satz 2 Nr. 3 Hessisches Brand- und KatastrophenschutzG (HBKG) angesehen werden.
1. Einwendungen gegen die Höhe des durch die Schiedsstelle nach § 28 RDG festgesetzten Benutzungsentgelts für Krankentransporte sind im Wege der Verpflichtungsklage zu verfolgen.
2. Bei der Festsetzung des Benutzungsentgelts steht der Schiedsstelle ein weiter, nur daraufhin überprüfbarer Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum zu, ob diese die widerstreitenden Interessen der Vertragsparteien richtig ermittelt, alle für die Abwägung erforderlichen tatsächlichen Erkenntnisse gewonnen und die Abwägung frei von Einseitigkeit in einem den gesetzlichen Vorgaben entsprechenden fairen und willkürfreien Verfahren vorgenommen hat.
3. Die bundesrechtlichen Regelungen zur Begrenzung der Kosten für Krankentransportleistungen in § 133 Abs. 1 SGB V sind in der Änderungsfassung des Gesundheitsreformgesetzes 2000 - anders als in den früheren Gesetzesfassungen - auch für die auf Landesrecht beruhende Festsetzung der Benutzungsentgelte im Rettungsdienst durch die Schiedsstelle verbindlich.
4. Dem in § 28 RDG verankerten Prinzip der Wirtschaftlichkeit des Rettungsdienstes ist bei Festsetzung des Benutzungsentgelts durch die Schiedsstelle regelmäßig durch einen "externen" Vergleich mit den vereinbarten oder festgesetzten Benutzungsentgelten anderer Leistungsträger für vergleichbare Leistungen Rechnung zu tragen.
Die in den §§ 35 und 36 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) enthaltene Ermächtigung der Krankenkassenverbände, für Arznei- und Hilfsmittel Festbeträge festzusetzen, ist mit dem Grundgesetz vereinbar.
Die in den §§ 35 und 36 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) enthaltene Ermächtigung der Krankenkassenverbände, für Arznei- und Hilfsmittel Festbeträge festzusetzen, ist mit dem Grundgesetz vereinbar.
Die in den §§ 35 und 36 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) enthaltene Ermächtigung der Krankenkassenverbände, für Arznei- und Hilfsmittel Festbeträge festzusetzen, ist mit dem Grundgesetz vereinbar.
1. Ob ein Leistungsträger im Sinne von § 102 Abs. 1 Halbsatz 2 SGB X zur Leistung verpflichtet ist, richtet sich nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften, da ein Erstattungsanspruch nach § 102 Abs. 1 grundsätzlich auch nur dann ausgelöst werden kann, wenn der erstleistende Träger eine Verpflichtung des in Anspruch genommenen zweiten Trägers erfüllt hat. Für die rechtliche Beurteilung muss dabei auf die konkret durchgeführte Maßnahme abgestellt werden, nicht auf andere, möglicherweise angezeigt gewesene Maßnahmen.
2. Dem Kostenerstattungsverlangen des erstleistenden Sozialleistungsträgers kann die Krankenkasse entgegenhalten, dass mit der Einrichtung, in der eine Behandlung durchgeführt worden ist, kein Vertrag im Sinne des § 111 SGB V abgeschlossen worden ist.
Dem Gerichtshof der Europäischen Gemeinschaften werden zur Auslegung der Art. 81, 82 EG gemäß Art. 234 Abs. 1 EG folgende Fragen vorgelegt:
1. Sind die Art. 81, 82 EG dahin auszulegen, daß sie einer nationalen Regelung entgegenstehen, nach der die nationalen Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherung für alle gesetzlichen Krankenkassen und Ersatzkassen verbindliche Höchstbeträge festsetzen, bis zu deren Erreichen die Kassen die Kosten für Heilmittel übernehmen, sofern der Gesetzgeber zugleich die Kriterien bestimmt, nach denen die Bemessung der Höchstbeträge erfolgen soll, dabei insbesondere festlegt, daß mit den bestimmten Beträgen eine vollständige, in der Qualität gesicherte Versorgung der Versicherten sowie das Vorhandensein ausreichender Therapiealternativen gewährleistet ist, und die Festsetzung sowohl auf Veranlassung der Versicherten als auch der betroffenen Arzneimittelhersteller einer umfassenden gerichtlichen Kontrolle unterworfen ist?
2. Falls die Frage zu 1 bejaht wird:
Ist eine solche Festsetzung nach Art. 86 Abs. 2 EG der Anwendung der Art. 81, 82 EG entzogen, wenn sie dazu dient, das infolge eines starken Anwachsens der Kostenbelastung in Frage gestellte System der sozialen Krankenversicherung in der durch § 35 SGB V bestimmten Weise zu sichern?
3. Falls die Frage zu 1 zu bejahen und die Frage zu 2 zu verneinen ist:
Bestehen gemeinschaftsrechtliche Ansprüche auf Schadensersatz und Beseitigung gegen Spitzenverbände wie die Beklagten auch dann, wenn sie bei der Festsetzung von Höchstbeträgen einer gesetzlichen Anordnung Folge leisten, auch wenn eine Verweigerung der Mitwirkung bei dieser Festsetzung zu ihren Lasten nach dem nationalen Recht eine Sanktion nicht auslöst?
Es ist mit dem Grundrecht der Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) und mit dem allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) vereinbar, dass approbierte Ärzte, die das 55. Lebensjahr vollendet haben, grundsätzlich nicht mehr zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden.
Für die Klage eines Unternehmens, das u.a. Produkte für die enterale Ernährung (Sondenernährung) vertreibt, gegen eine Betriebskrankenkasse, mit der hauptsächlich erstrebt wird, der Beklagten zu untersagen, ihren Versicherten Produkte für die enterale Ernährung aus einem eigenen Hilfsmittelbestand zur Verfügung zu stellen, wenn dies nicht nur leihweise erfolgt, sowie andere Unternehmen als die Klägerin mit der Versorgung ihrer Versicherten zu beauftragen, sofern ein Versicherter sein Wahlrecht zugunsten der Klägerin ausgeübt hat und deren angebotene Preise marktüblich sind, ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten eröffnet.
BGH, Beschluß vom 8. September 2000 - I ZB 21/99 -
OLG Köln
LG Köln
