Quartal – Urteile kostenlos online finden

Entscheidungen und Beschlüsse der Gerichte zum Schlagwort „Quartal“.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Beschluss, L 7 KA 13/11 B ER vom 25.03.2011

1.) Die sachlich-rechnerische Richtigstellung eines Honorarbescheides erfordert, dass die KV dem Arzt für jedes Quartal, für das sie das Honorar richtig stellen will, zumindest eine unrichtige Abrechnung in der Abrechnungs-Sammelerklärung nachweist.

2.) Der Nachweis setzt grundsätzlich voraus, dass die Antragsgegnerin die von ihr ermittelte, fehlerhafte Abrechnung nach Leistungsart und Abrechnungsziffer bezeichnet und zusammen mit den gegebenenfalls erforderlichen Beweismitteln und Tatsachen, aus denen sich ein Verschulden des betroffenen Arztes ergibt, in den Honorarbe-richtigungsbescheid aufnimmt.

3.) Zum Recht einer KV auf Einsichtnahme in staatsanwaltliche Ermittlungsakten.

4.) Zur Nachholung einer unterlassenen Anhörung.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 555/09 vom 10.11.2010

Der Anpassungsfaktor (Nr. 3.4 Angestellten-Ärzte-RL bzw. § 23f BedarfsplRL-Ä) soll EBM-bedingte, von der Leistungserbringung der Job-Sharing-Praxis unabhängige Punktezahlausweitungen ermöglichen. Aufgrund der ungleichzeitigen Berechnung des Anpassungsfaktors - Vergleich des Abrechnungsvolumen der Praxis vor Einführung des EBM 2005 mit dem Fachgruppendurchschnitt nach Einführung des EBM 2005 - kommt es aber zu einer Fehlberechnung. Dieser strukturelle Fehler setzt sich zudem in allen folgenden Leistungsjahren fort. Dies kann zu einer gleichheitswidrigen Benachteiligung einer Job-Sharing-Praxis mit den Job-Sharing-Praxen, deren Anpassungsfaktor vor dem Quartal II/05 berechnet wird oder deren Aufsatzquartale nach dem Quartal I/05 liegen, führen. Von daher ist Nr. 3.4 AÄRL bzw. § 23f BedarfsplRL-Ä dahingehend verfassungskonform auszulegen, dass die Berechnung des Anpassungsfaktors auf der Grundlage identischer Aufsatzquartale (hier: Quartale I bis IV/04) vorzunehmen ist.

Partner einer Job-Sharing-Praxis können zu gleichen Leistungsanteilen berücksichtigt werden, soweit die Festsetzung des Zulassungsausschusses hiervon ausgeht.

Für die Berechnung der Rückforderung aufgrund sachlich-rechnerischer Richtigstellung im Falle von Budgetierungen bleibt der praxisindividuelle Punktwert maßgebend (vgl. BSG, Urt. v. 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R - BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 7 = USK 2009 11). Die gilt auf für eine Rückforderung aufgrund der Überschreitung einer Obergrenze für eine Job-Sharing-Praxis.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 530/07 vom 24.09.2008

Die Vertragsparteien eines Honorarverteilungsvertrages sind an die Vorgaben des Bewertungsausschusses im Beschluss in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2005 (Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 46 vom 12.11.2004, Seite A-3129 = B-2649 = C-2525, im Folgenden: BRLV) gebunden (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 23.04.2008 - L 4 KA 69/07 – www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris ). Der HVV kann deshalb nicht ergänzend zu einem Regelleistungsvolumen eine „Ausgleichsregelung“ vorsehen, die bei Überschreiten eines Fallwerts im Vorjahresquartal von mehr als 105 % u. U. zu einer Honorarkürzung führt (Festhalten an SG Marburg, Urt. v. 16.07.2008 – S 12 KA 377/07 –; v. 27.08.2008 – S 12 KA 523/07 –).

Leistungen, die entsprechend den Vorgaben des Bewertungsausschusses dem Leistungsbereich 4.1 zuzuordnen sind (III.4.1 BRLV), dürfen nicht innerhalb des Regelleistungsvolumens vergütet werden. Insofern ist auch die Berechnung der Regelleistungsvolumina fehlerhaft.

Es ist nicht zu beanstanden, dass nach dem Honorarverteilungsvertrag der KV Hessen für das Quartal IV/05 für Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens kein fester, sondern nur ein quotierter Punktwert vorgesehen ist.

Für das Quartal IV/05 besteht kein Anspruch auf Auszahlung eines festen Punktwerts von 5,11 Cent.

SG-BERLIN – Urteil, S 83 KA 199/10 vom 30.11.2011

1. Für das Quartal I/2009 fehlt es im HVV der Kassenärztlichen Berlin an der zwingend erforderlichen Regelung zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten im Rahmen des Regelleistungsvolumens.

2. Ein besonderer Versorgungsauftrag oder eine besondere, für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung im Sinne von Teil F Nr. 3.6 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28.8.2008 liegt vor, wenn eine im Leistungsangebot der Praxis zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung vorliegen, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl haben (vgl. BSG, Urteile vom 29.06.11, B 6 KA 17/10 R u.a.).

3. Für die Frage, ob eine aus den Praxisbesonderheiten resultierende Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe von mindestens 30 vH vorliegt, ist der Fallwert der betreffenden Praxis im Vorjahresquartal mit dem durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe im Vorjahresquartal zu vergleichen, wobei jeweils die unbudgetierten Fallwerte (d.h. vor Anwendung von Mengensteuerungsregelungen in Form der Individualbudgetierung bzw. der RLV-Abstaffelung) heranzuziehen sind.

4. Die in Teil F Nr. 3.6 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28.08.2008 geregelte Grenze von 30 vH der Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe ist im Rahmen einer Anfangs- und Erprobungsregelung nicht zu beanstanden (Anschluss an SG Berlin, Urteil vom 19.10.2011 - S 71 KA 192/10- unveröffentlicht).

5. Die Berücksichtigung der Fallzahlentwicklung der Praxis während der Geltung der Individualbudgets (bis zum Quartal IV/2008) stellt kein taugliches Indiz zur Beantwortung der Frage dar, ob eine Überschreitung des durchschnittlichen Fallwerts der Arztgruppe kausal auf Praxisbesonderheiten beruht.

6. Im Rahmen der Ermessensausübung hinsichtlich des "Wie" der Anerkennung von Praxisbesonderheiten ist es nicht zu beanstanden, wenn grundsätzlich eine Erhöhung des RLV nur in Höhe der den Grenzwert von 30 vH überschreitenden Differenz zum durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe anerkannt wird.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 507/09 vom 08.09.2010

Es ist nicht zu beanstanden, dass nach den Grundsätzen der Erweiterten Honorarverteilung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (hier: Quartal II/04) die Beitragshöhe an die Honorarhöhe und damit an den Umsatz des jeweiligen Vertragsarztes anknüpft und eine Beitragsbemessungsgrenze nicht vorgesehen ist, auch wenn aus Sicht des einzelnen Vertragsarztes nach Erreichen des Höchstsatzes eine Erhöhung der Anwartschaft nicht mehr möglich ist (vgl. BSG, Urt. v. 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 = BSGE 94, 50 = GesR 2005, 307 = MedR 2005, 538 = Breith 2005, 817, juris, Rdnr. 122 bis 127; BSG, Urt. v. 16.07.2008 - B 6 KA 38/07 R - BSGE 101, 106 = SozR 4-2500 § 85 Nr. = USK 2008-65, juris Rdnr. 65 ff.).

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 236/07 vom 12.03.2008

1. Eine Ausgleichregelung in einem Honorarverteilungsvertrag, wonach zur Vermeidung von praxisbezogenen Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM 2005 ein Vergleich des für das aktuelle Abrechnungsquartal berechneten fallbezogenen Honoraranspruches der einzelnen Praxis mit der fallbezogenen Honorarzahlung im entsprechenden Abrechnungsquartal des Jahres 2004 erfolgt und in dem Fall, dass der Fallwertvergleich eine Fallwertminderung oder Fallwerterhöhung von jeweils mehr als 5% (bezogen auf den Ausgangswert des Jahres 2004) zeigt, zu einer Begrenzung oder Stützung auf den maximalen Veränderungsrahmen von 5% führt, ist jedenfalls als Anfangs- und Erprobungsregelung im Quartal II/05 nicht zu beanstanden.

2. Der Regelungszweck einer solchen Ausgleichregelung, die auf die Fallzahl des Vorjahresquartals beschränkt ist, wird jedoch für sog. junge Praxen in der Aufbauphase nicht erreicht. Abweichend hiervon ist der Stützungsbetrag für sog. junge Praxen aus dem Fallwert des Quartals I/05 und der Fallzahl des aktuellen Abrechnungsquartals zu berechnen, maximal jedoch bis zum Durchschnittshonorar der Fachgruppe (Fortführung von SG Marburg, Urt. 16.01.2008 - S 12 KA 188/07 – ).

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 258/10 vom 21.12.2011

1. Nach der Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV KV Hessen ist der Fallwert des aktuellen Quartals mit dem Fallwert des Referenzquartals im Vorjahr zu vergleichen und hat bei einer Fallwertminderung von mehr als 15% eine einzelfallbezogene Prüfung zu erfolgen. Soweit Leistungen im aktuellen Quartal nicht mehr erbracht werden, ist der Fallwert im Referenzquartal entsprechend zu bereinigen. Es kann nicht auf den Leistungsrückgang einer einzelnen Leistung mit der Folge, dass bei deren Rückgang über 15 % kein weitergehender Ausgleich erfolgt, abgestellt werden.2. Ein Leistungsrückgang im Bereich der Leistungen nach Nr. 06333 EBM 2005 (Binokulare Untersuchung des Augenhintergrundes) ist grundsätzlich zu berücksichtigen. 3. Die Kausalitätsklausel nach Ziff. 7.5.2 Satz 5 HVV KV Hessen, wonach ausgleichsfähige Fallwertminderungen oberhalb von 15% vollständig ihre Ursache in der Einführung des EBM 2005 haben müssen, ist rechtswidrig, da sie gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstößt.

SG-BERLIN – Urteil, S 83 KA 213/11 vom 22.02.2012

1. Für das Jahr 2009 fehlt es im HVV 2009 für den Bereich der KV Berlin an der zwingend erforderlichen Übergangsregelung für die Berechnung des Regelleistungsvolumens bei Umwandlung von Kooperationsformen (vgl. auch SG Marburg, Urteil vom 16.11.2011 -S 12 KA 919/10-). Einer gesonderten Wachstumsregelung bedarf es insofern jedoch nicht.

2. Die Wachstumsregelung im HVV 2009 für den Bereich der KV Berlin für neu niedergelassene Ärzte bzw. Praxen in der Anfangsphase ist auf angestellte Ärzte weder unmittelbar noch entsprechend anwendbar. Dies stellt auch keine ungerechtfertigte Ungleichbehandlung dar (Anschluss an SG Berlin, Urteil vom 17.11.2010 - S 71 KA 321/07-).

3. Einer gesonderten Wachstumsregelung für Altpraxen bedarf es unter Geltung der Regelleistungsvolumina ab dem Quartal I/2009 nicht (Anschluss an Hessisches LSG, Beschluss vom 21.12.2009 -L 4 KA 77/09 B ER-; a.A. SG Marburg, Urteil vom 6.10.2010 -S 11 KA 189/10- und Urteil vom 16.11.2011 - S 12 KA 919/10-).

4. Die vermehrte Behandlung alter und chronisch kranker Patienten stellt in einer allgemeinmedizinischen Praxis keine anzuerkennende Praxisbesonderheit dar.

ARBG-MARBURG – Urteil, 2 Ga 1/08 vom 11.01.2008

1. Die Übertragung des Urlaubs auf das nächste Urlaubsjahr ist nicht davon abhängig, dass die Arbeitnehmerin den Urlaub im Urlaubsjahr erfolglos geltend gemacht hat. Die Gewährung des Urlaubs ist vielmehr eine Verpflichtung des Arbeitgebers.

Allerdings muss ein Übertragungsgrund nach § 7 Abs. 3 BUrlG vorliegen.

2. Ein ärztliches Beschäftigungsverbot für eine schwangere Arbeitnehmerin alleine stellt noch keinen in der Person der Mitarbeiterin liegenden Übertragungsgrund nach § 7 Abs. 3 BUrlG dar. In der Person der Arbeitnehmerin liegende Gründe müssen den Urlaubszweck, die Freizeitgewährung zum Zwecke der Erholung, unmöglich machen.

Da die Arbeitnehmerin während der Zeit des ärztlichen Beschäftigungsverbots nicht arbeitsunfähig ist, kann der Arbeitgeber in dieser Zeit auch Urlaub anordnen und gewähren.

3. Während des gesetzlichen Mutterschutzes dagegen ist eine Urlaubsgewährung nicht mehr möglich. Der Mutterschutz dient dem besonderen Schutz der Gesundheit von Mutter und Kind kurz vor dem Entbindungstermin. Ähnlich wie bei der Arbeitsunfähigkeit kommt in dieser Zeit eine Urlaubsgewährung nicht mehr in Betracht.

4. Wegen dieser rechtlichen Unmöglichkeit wird der Urlaubsanspruch der Mitarbeiterin nach § 7 Abs. 3 BUrlG auch ohne Vereinbarung auf das 1. Quartal des Folgejahres übertragen, wenn der Urlaub wegen des Mutterschutzes am Ende des Jahres nicht mehr gewährt oder genommen werden kann.

SG-BERLIN – Urteil, S 83 KA 399/11 vom 19.09.2012

1. Zur Rechtmäßigkeit der Zuweisung des RLV in den Jahren 2009 und 2010 für den Bereich der KV Berlin (hier bejaht).

2. Bei der Frist für die Zuweisung des RLV gemäß § 87b Abs 5 S 1 SGB 5 handelt es sich um eine bloße Ordnungsfrist (BSG Urteil vom 15.08.2012 -B 6 KA 38/11 R-).

3. Die Berechnung des RLV-Fallwerts der Arztgruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit (Versorgungs-)Schwerpunkt Rheumatologie (Arztgruppe 24) für den Bereich der KV Berlin in den Jahren 2009 und 2010 war rechtmäßig. Besonderen Versorgungsstrukturen und der Vermeidung existenzbedrohender Honorarverluste im Einzelfall wurde durch die Regelungen zum Ausgleich von Praxisbesonderheiten, von Fallzahlerhöhungen aus besonderen Gründen und von überproportionalen Honorarverlusten ausreichend Rechnung getragen. Für die Anerkennung eines allgemeinen Härtefalls ist daneben nur in Ausnahmefällen aus Gründen der Sicherstellung Raum (BSG, Urteil vom 08.02.2012 -B 6 KA 14/11 R-, juris Rdnr. 25 m.w.N.).

4. Sofern der RLV-Fallwert die Versicherten- und Grundpauschalen der jeweiligen Arztgruppe Jahren 2009 und 2010 teilweise unterschritten hat, ist der (erweiterte) Bewertungsausschuss mit den Konvergenzbeschlüssen vom 15.01.2009 und vom 27.02.2009 und später mit der Einführung der qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina (QZVs) ab dem Quartal III/2010 mit Beschluss vom 26.03.2010 jedenfalls seiner Beobachtungs- und Reaktionspflicht ausreichend nachgekommen (Anschluss an SG Marburg, Urteil vom 06.10.2010 -S 11 KA 340/09-).

5. Die Berechnung des Morbiditätsfaktors ausschließlich unter Berücksichtigung des Alters und nicht auch des Geschlechts ist unter Berücksichtigung des dem (erweiterten) Bewertungsausschuss zustehenden Gestaltungsspielraums nicht zu beanstanden (Anschluss an SG Marburg, Urteil vom 06.10.2010 -S 11 KA 340/09-).

6. Die Berechnung des Trennungsfaktors für die Aufteilung des RLV-Vergütungsvolumens auf den hausärztlichen und den fachärztlichen Versorgungsbereich auf Grundlage der Richtlinie der KBV vom 25.11.2008 (ohne Berücksichtigung der extrabudgetären Leistungen) ist rechtlich nicht zu beanstanden (Anschluss an SG München, Urteil vom 14.7.2010 -S 38 KA 114/10-, unveröffentlicht).

7. Die Einbeziehung von Einrichtungen nach § 311 Abs 2 SGB 5 und von ermächtigten Ärzten und Einrichtungen in die RLV-Vergütung verstößt nicht gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit.

8. Das Gericht ist auf bloße unsubstantiierte Zweifel hinsichtlich der Höhe der Vorwegabzüge und Rückstellungen nicht verpflichtet, quasi "ins Blaue hinein" Ermittlungen hierzu anzustellen.

9. Der zehnprozentige Zuschlag auf das RLV steht gemäß § 5 Abs. 4 Buchst c des HVV 2009 für den Bezirk der KV Berlin für die Quartale I/2009 und II/2009 nur solchen fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaften zu, die bis zum 30.06.2008 keiner leistungserbringerbezogenen Leistungskennzeichnung unterlagen. Dies war bei einer erst nach diesem Zeitpunkt gegründeten (fachgleichen) Berufsausübungsgemeinschaft zweier zuvor nicht in einer Berufsausübungsgemeinschaft tätiger Ärzte nicht der Fall. Die Regelung in § 5 Abs. 4 Buchst c des HVV 2009 steht mit den Vorgaben des (erweiterten) Bewertungsausschusses in den Beschlüssen vom 27./28.08.2008 und vom 17.10.2008 in Einklang.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 170/11 vom 30.01.2013

1. Eine sog. Job-Sharing-Angestellte ist bei der Erstellung eines Tages- oder Quartalsprofils mit der vereinbarten bzw. tatsächlichen Arbeitszeit zu berücksichtigen und nicht pauschal mit dem Faktor 0,25 in Relation zu einer vollen vertragsärztlichen Tätigkeit. Verstöße gegen die Vorgaben im Rahmen eines Job-Sharing-Verhältnisses können nicht im Wege der Plausibilitätsprüfung zu einer Honorarrückforderung führen.

2. Sachlich-rechnerische Berichtigungen wegen Implausibilität, Überschreitung der Obergrenzen für ein Job-Sharing-Verhältnis und wegen einer Honorarrückforderung (hier: Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV KV Hessen) können parallel vorgenommen werden. Im Rahmen der Festsetzung des Kürzungsbetrags sind die zuvor ergangenen Kürzungen zu berücksichtigen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 80/12 vom 05.12.2012

Eine missbräuchliche Nutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft ist nicht hinreichend nachgewiesen, wenn die KV im Ergebnis von unterschiedlichen Prozentsätzen zugestandener Vertreterfälle, die zwischen 4,8 % und 8,4 % und im Quartalsdurchschnitt bei 5,8 % bzw. 7,0 % liegen, ausgeht. Eine KV ist verpflichtet, der substantiierten Behauptung, bei einem Großteil der Fälle sog. Doppeleinlesung handle es sich um Fälle einer Urlaubsvertretung, nachzugehen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 636/11 vom 05.12.2012

1. Eine Kassenärztliche Vereinigung ist berechtigt, eine Honorarberichtigung wegen Überschreitens der Punktzahlobergrenze aufgrund einer sog. Job-Sharing-Praxis nach Erhöhung des Honorars nach § 45 Abs. 2 SGB X entsprechend abzuändern, d. h. ebf. zu erhöhen.2. Eine Erhöhung des Regelleistungsvolumens steht einer Honorarberichtigung wegen Überschreitens der Punktzahlobergrenze nicht entgegen.3. Bei der Festsetzung des Berichtigungsbetrags kann dann, wenn die Kassenärztliche Vereinigung von der Möglichkeit Gebrauch macht, die Überschreitungen innerhalb eines Leistungsjahres zu saldieren (§ 23c Satz 7 BedarfsplRL-Ä), von einem durchschnittlichen Punktwert für das jeweilige Leistungsjahr, ermittelt aus den Punktwerten aller Quartale und ohne Gewichtung, ausgegangen werden.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 5/12 vom 05.12.2012

Die Leistungen nach Nr. 08345 (Zusatzpauschale Krebsbehandlung) und Nr. 33041 (Mamma-Sonographie) EBM sind für Gynäkologen fachgruppentypisch und begründen keine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen (HVV KV Hessen Quartale II/05 bis IV/08).

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 108/12 vom 05.12.2012

Die Leistungen nach Nr. 08345 (Zusatzpauschale Krebsbehandlung) und Nr. 33041 (Mamma-Sonographie) EBM sind für Gynäkologen fachgruppentypisch und begründen keine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen (Quartale I und II/10).

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 879/11 vom 14.11.2012

Einer Vertragspsychotherapeutin kann der hälftige Versorgungsauftrag wegen Nichtausübung eines Teils des vertragspsychotherapeutischen Versorgungsauftrages entzogen werden, wenn sie in einem Zeitraum von 14 Quartalen immer weniger als fünf Wochenstunden an Leistungen erbracht hat mit Ausnahme eines Quartals (14:22 Stunden).

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 645/10 vom 07.12.2011

Es ist grundsätzlich nicht zu beanstanden, wenn Aufhebungs- und Rückforderungsbescheide, die Quartale betreffen, in denen eine Praxis als Gemeinschaftspraxis geführt wurde, nicht an die Gemeinschaftspraxis, sondern nur an einen der Partner gerichtet werden (vgl. BSG, Urt. v. 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R - BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr. 4 = GesR 2010, 615 = ZMGR 2010, 370 = USK 2010-73 = MedR 2011, 298 = Breith 2011, 522 juris Rdnr.30 m.w.N.). Dies gilt auch, wenn der Gemeinschaftspraxispartner Insolvenz beantragt hat.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 241/08 vom 16.11.2011

Ziff. III.1 Abs. 2 Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004 statuiert eine besondere Beobachtungspflicht. Dieser kommt eine Kassenärztliche Vereinigung schon dann nicht nach, wenn sie die danach erforderlichen Daten nicht erhebt. Die Vergütung der Psychiater verstößt in den Quartalen II bis IV/05 und II und III/06 im Bereich der KV Hessen nicht gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 919/10 vom 16.11.2011

Der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 7. Sitzung am 27. und 28. August 2008 Teil F delegiert die Regelung bzgl. der Fallzahlbestimmung für das Regelleistungsvolumen nach Umwandlung der Kooperationsform an die HVV-Vertragsparteien. Fehlt eine Regelung in einem HVV, so kann sie nicht durch einen Vorstandsbeschluss ersetzt werden.

Ein HVV muss für die Quartale ab I/09 für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen eine Regelung vorsehen, die ihnen ein regelleistungskonformes Wachstum innerhalb von fünf Jahren auf den Durchschnitt der Fachgruppe (vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 03.02.2010 - B 6 KA 1/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 50 = MedR 2010, 809 = USK 2010-53, juris Rdnr. 14 f. m.w.N.) ermöglicht (Anschluss an SG Marburg, Urt. v. 06.10.2010 - S 11 KA 189/10 - juris Rdnr. 111 ff. m.w.N.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 614/10 vom 16.11.2011

Soweit Nr. 3.4 Satz 5 HVV i.V.m. Nr. 3.4 Satz 4 HVV KV Hessen den Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen im Einzelfall zur Entscheidung über eine Ausnahmeregelung zur Höhe des Fallwerts für das Regelleistungsvolumen (RLV) in den Quartalen ab I/09 ermächtigt, ist dies nicht zu beanstanden.

Für eine Sonderregelung bzgl. des RLV-relevanten Fallwerts sind fachgruppentypische Leistungen, unabhängig davon, in welchem Umfang sie von den einzelnen Mitgliedern der Fachgruppe erbracht werden, nicht zu berücksichtigen (vgl. BSG, Urt. v. 29.06.2011 - B 6 KA 17/10 R - juris Rdnr. 21 f. u. 31; BSG, Urt. v. 29.06.2011 - B 6 KA 20/10 R - juris Rdnr. 17 f. u. 22, jeweils m.w.N.) (hier: allergologische Leistungen einer Hautärztin).

Der Fallwert kann auch unter der Grundpauschale liegen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 446/07 vom 16.11.2011

Ziff. III.1 Abs. 2 Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004 statuiert eine besondere Beobachtungspflicht. Dieser kommt eine Kassenärztliche Vereinigung schon dann nicht nach, wenn sie die danach erforderlichen Daten nicht erhebt.

Die Regelleistungsvolumina im HVV der KV Hessen sind an die Vorgaben des Bewertungsausschusses anzupassen. Dies ist in der Ergänzungsvereinbarung vom 15.09.2011 nicht erfolgt.

Nach Durchführung der 15 %-Stützungsregelung nach dem HVV der KV Hessen darf keine weitere Verminderung des Punktwertes durchgeführt werden, soweit der Punktwert dann unter die sog. Interventionsschwelle sinkt.

Die Vergütung der Kinder und Jugendpsychiater verstößt in den Quartalen II bis IV/05 im Bereich der KV Hessen nicht gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 154/07 vom 23.03.2011

Bei Neufestsetzung eines Individualbudget hat die Kassenärztliche Vereinigung sich - wie auch bei erstmaliger Bemessung des Individualbudget - grundsätzlich an Jahreszeiträumen zu orientieren, denn nur sie bieten die Gewähr der Repräsentativität und lassen quartalsbedingte Schwankungen unberücksichtigt.

Beim Auseinandergehen einer Gemeinschaftspraxis ist es zur Ermittlung des Individualbudgets sachgerecht, die Fallzahlen einer dann bestehenden Einzelpraxis in den ersten vier Quartalen unmittelbar nach Auflösung der Gemeinschaftspraxis mit den Fallzahlen der letzten vier Quartale vor der Auflösung der Gemeinschaftspraxis ins Verhältnis zu setzen. So wird am ehesten abgebildet, welcher Anteil der Fallzahlen einem Arzt bei Berechnung des Individualbudgets für seine Einzelpraxis zusteht.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 834/08 vom 02.02.2011

Eine rückwirkende Erteilung einer Laborgenehmigung (hier: Nr. 32247 EBM 2005) führt nicht per se dazu, dass ab dem Zeitpunkt der Rückwirkung die Abrechnung zwingend korrigiert werden muss. Die Rückwirkung geht ins Leere, da zum Zeitpunkt der Leistungserbringung (hier: Quartale III/05 und I/06) die - erforderliche - Genehmigung vorliegen muss. Es muss vor der Erbringung einer vertragsärztlichen Leistung feststehen, ob der Behandler zur Erbringung der Leistung berechtigt ist. Im Nachhinein ergehende Änderungen sind ohne Auswirkung auf das frühere Leistungsgeschehen (vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 11.03.2009 - B 6 KA 15/08 - SozR 4-2500 § 96 Nr. 1, juris Rdnr. 15 f.).

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 30/10 vom 08.12.2010

Beträgt der Anteil der gemeinsam behandelten Patienten zweier hausärztlicher Einzelpraxen in Form einer Praxisgemeinschaft zwischen 45 % und 53 % (hier: Quartale III/01 bis II/03), wobei hiervon über 90 % von jeweils einem der Vertragsärzte als Vertretungsfall abgerechnet werden, so ist von einer missbräuchlichen Nutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft auszugehen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 841/09 vom 10.11.2010

Liegt eine aufgrund der Einführung des EBM 2005 fehlerhafte Berechnung des Anpassungsfaktors (§ 23f BedarfsplRL-Ä) vor (vgl. SG Marburg, Urt. v. 10.11.2010 - S 12 KA 555/09 -), so ist mit Hilfe des Anpassungsfaktors auch die Leistungsobergrenze einer sog. Job-Sharing-Praxis für das 1. Leistungsjahr anzupassen, soweit die Job-Sharing-Praxis ansonsten nicht an der EBM-bedingten allgemeinen Punktzahlerhöhung teilnimmt.Weist die KV eine Job-Sharing-Praxis auf erhebliche Überschreitungen in einzelnen Quartalen des 1. Leistungsjahres hin und wird das Abrechnungsverhalten nicht geändert, so kann ein Vertrauen darauf, wegen Nichttätigwerden der KV bestehe eine Leistungsüberschreitung nicht, weder im 1. Leistungsjahr noch in den Folgejahren entstehen.Auch eine - hier unterstellte - Falschberatung bzgl. der Anrechnung extrabudgetärer Leistungen führt nicht zur Rechtswidrigkeit eines Rückforderungsbescheids wegen Überschreitens der Leistungsobergrenze einer Job-Sharing-Praxis.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 5 KA 2155/09 vom 20.10.2010

Einem Arzt kann die Zulassung entzogen werden, wenn er nicht mehr an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt. Letzteres ist der Fall, wenn er wegen privater Verpflichtungen (Pflege seiner gelähmten Mutter), Depressionen, Erschöpfung und Angstzuständen nicht mehr in der Lage ist, einen geordneten Praxisbetrieb aufrecht zu erhalten, er also nicht mehr täglich in der Praxis ist, keine Arzthelferin beschäftigt, über Quartale hinweg nicht abrechnet, wochenlang eingehende Post nicht öffnet und nur 10% des Fachgruppendurchschnitts an Patienten behandelt.

NZB anhängig unter B 6 KA 77/10 B

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 422/09 vom 08.09.2010

Eine Sonderregelung bzgl. der Festsetzung eines Regelleistungsvolumens (hier: Quartale IV/05 bis I/07, Fachärzte für innere Medizin, fachärztlich tätig) scheidet aus, wenn das Regelleistungsvolumen über mehrere Quartale hinweg um weniger als 25 % überschritten wird, da eine Überschreitung in dieser Höhe in der Systematik der Bildung der Regelleistungsvolumina liegt und dieser Überschreitungssatz alle Vertragsärzte gleichermaßen trifft. Der Kammer ist diese rückblickende Betrachtung nicht verwehrt (vgl. a. LSG Hessen, Urt. v. 19.05.2010 - L 4 KA 32/08 - Umdruck S. 16), da sie nach den Grundsätzen der Amtsermittlung vom Sach- und Kenntnisstand der letzten mündlichen Verhandlung auszugehen hat.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 691/08 vom 24.02.2010

Ein Vertragsarzt, der die Sachkosten für ambulantes Operieren nicht mit der Abrechnung geltend macht, weil das damit betraute Personal nicht hinreichend qualifiziert war, ist zur nachträglichen Abrechnungskorrektur nicht zuzulassen, auch wenn der Honorarverlust in vier Quartalen (hier: I - IV/04) über 60.000 € bei einem Quartalshonorar von etwa 86.000 € bis 112.000 € beträgt. Es besteht keine allgemeine Verpflichtung einer KV, die Abrechnung auf Vollständigkeit und Richtigkeit zu Gunsten eines Vertragsarztes zu prüfen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 800/08 vom 10.02.2010

Der Abzug eines Betriebskostenanteils in Höhe von 35 % anstatt von 15 % des Umsatzes während des Notdienstes zur Finanzierung des von der KV Hessen organisierten Notdienstes in den Notdienstbezirken PQ.West, TS. und UH. war in den Quartalen III/03 bis einschließlich IV/07 (UH. streitbefangen ab 2005) rechtmäßig. Es liegen entsprechende Beschlüsse der Notdienstgemeinschaften vor.

BSG – Urteil, B 6 KA 30/08 R vom 03.02.2010

Bei Aufrechnungen gegen vertragsärztliche Honoraransprüche bestimmen der Abschluss des Quartals sowie die Vorlage der vertragsärztlichen Abrechnung und nicht der Termin der Wirksamkeit des Honorarbescheids den für die insolvenzrechtliche Anfechtung maßgeblichen Zeitpunkt.


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