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Quartal

Entscheidungen der Gerichte

SG-BERLIN – Urteil, S 83 KA 343/06 vom 13.05.2009

1. Die ambulante Notfallversorgung durch Krankenhäuser gemäß § 75 Abs 1 S 2 SGB 5 ist Teil der vertragsärztlichen Versorgung (Bundessozialgericht -BSG-, Urteil vom 16. April 1986 -6 RKa 34/84-, SozR 2200 § 368d Nr 5; BSG, Urteil vom 24. September 2003 -B 6 KA 51/02 R-, SozR 4-2500 § 75 Nr ). In diesem Fall gelten nicht nur die die betroffenen Leistungserbringer begünstigenden Regelungen über eine vertragsärztliche Vergütung, sondern auch die sonstigen, für die Leistungserbringer gegebenenfalls mit Nachteilen verbundenen Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung.

2. Die Verpflichtung zum Erheben der Praxisgebühr durch die Leistungserbringer auf der Grundlage von § 18 Abs 7 Buchst a S 1 BMV-Ä bzw. § 21 Abs 7 Buchst a S 1 EKV-V ist nicht zu beanstanden; dabei ist "Erheben" nicht im Sinne von Geltendmachen, sondern im Sinne von erfolgreichem Einziehen, also der tatsächlichen Realisierung der Praxisgebühr durch Zahlung des Patienten, zu verstehen.

3. Es ist nicht ermessensfehlerhaft, wenn die Kassenärztliche Vereinigung unter Hinweis auf die fehlende Patientenbindung in Erste-Hilfe-Stellen eine besonders gute Organisation des Einzugsverfahrens fordert, weil nicht von der Hand zu weisen ist, dass die Hemmschwelle für Patienten, die Praxisgebühr (nach bereits erfolgter Behandlung) nicht mehr zu bezahlen, im Rahmen einer einmaligen Notfallbehandlung niedriger ist als in einer Arztpraxis, die man immer wieder aufsucht und in der man als Patient bekannt ist.

4. Um einen möglichen Schadensersatzanspruch der Krankenkassen nach §§ 49 BMV-Ä, 45 EKV-Ä zu sichern, kommt die Ausübung des Zurückbehaltungsrechts grundsätzlich bereits bei Vorliegen der tatbestandlichen Voraussetzungen in Betracht, und Gründe, von der Ausübung des Zurückbehaltungsrechts Abstand zu nehmen, können allenfalls in der fehlenden wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des betroffenen Leistungserbringers liegen.

5. Die Einleitung des Schlichtungsverfahrens (§ 18 Abs 7 Buchst a S 3 BMV-Ä/ § 21 Abs 7 Buchst a S 3 EKV-Ä) ist nicht tatbestandliche Voraussetzung des Zurückbehaltungsrechts.

6. Die Rahmenempfehlung nach § 115 Abs 5 SGB 5 dient allein der Vereinheitlichung und Koordination von Verträgen auf Landesebene; sie ist damit nicht unmittelbar rechtlich verbindlich.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 85/08 vom 10.12.2008

Ein Vertragsarzt, der irrtümlich die Pseudoziffer für ambulante und extrabudgetär vergütete Operationsleistungen nicht auf der Abrechnungsdiskette, sondern nur auf eingereichten Dokumentationsbögen für Zwecke der Qualitätssicherung angibt, und dadurch einen Verlust des ihm eigentlich zustehenden Honorars in zwei Quartalen von 40,5 % bzw. 33,1 % erleidet, ist zur nachträglichen Abrechnungskorrektur zuzulassen.

SG-BERLIN – Urteil, S 83 KA 304/06 vom 13.05.2009

Parallelentscheidung zu dem Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 13. Mai 2009 (S 83 KA 343/06) das vollständig dokumentiert ist.

BSG – Urteil, B 6 KA 17/08 R vom 06.05.2009

1. Die Prüfgremien sind bei Vorliegen substantiierter Zweifel an der Richtigkeit der Datengrundlagen - je nach Art und Umfang der Einwendungen - zur Beiziehung der erweiterten Arznei- bzw Heilmitteldateien, zum Abzug fraglicher Verordnungsbeträge und ggf zur Heranziehung der Originalverordnungsblätter bzw Printimages verpflichtet (Fortführung von BSG vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R = BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19). 2. Die Zurechnung der Kosten einer Verordnung zum Nachfolgequartal ist beim Auseinanderfallen des Verordnungsquartals und des Einlösedatums rechtmäßig. 3. Bei Abzug eines Minderaufwands in voller Höhe bedarf es keiner (weiteren) Quantifizierung der kompensierenden Einsparungen.

BSG – Urteil, B 6 KA 2/08 R vom 06.05.2009

1. Ein Regress wegen unzulässiger Verordnung von Sprechstundenbedarf setzt kein Verschulden des Vertragsarztes voraus. 2. Die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zum Vertrauensschutz gegenüber der nachträglichen Berichtigung fehlerhafter Honorarbescheide durch die KÄV sind auf die Festsetzung von Regressen wegen rechtswidriger Sprechstundenbedarfsverordnungen nicht ohne weiteres übertragbar. 3. Ein Hauptbeteiligter, der selbst kein Rechtsmittel einlegt, muss sich im Anwendungsbereich des § 197a SGG auch dann nicht an den Kosten des Rechtsstreits beteiligen, wenn er in der Sache unterliegt. Tritt er dem erfolglosen Hauptantrag des die Revision führenden Beigeladenen bei, hat er keinen Anspruch auf Erstattung seiner außergerichtlichen Kosten.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 3 KA 84/05 vom 29.04.2009

Im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten ist es nicht ausreichend, wenn die geprüfte Zahnärztin darlegt, dass die eigene Behandlungsweise wirtschaftlich sei, und dies mit allgemeinen zahnmedizinischen Ausführungen begründet.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 6/09 vom 22.04.2009

1.) Bei der Verteilung der Beweislast sind widersprüchliche Ergebnisse im Hinblick auf das Verhältnis Versicherter - Krankenkasse einerseits und Leistungserbringer -Krankenkasse andererseits auszuschließen. Kann ein Versicherter von seiner Krankenkasse die Versorgung mit einem bestimmten Arzneimittel beanspruchen, bleibt ein Regressanspruch gegen einen Vertragsarzt von vornherein außer Betracht. Besteht im umgekehrten Fall ein Anspruch des Versicherten nicht, ist diese Frage zugleich auch für das Regressverfahren gegen den Vertragsarzt geklärt.

2.) Bei der Verordnung von Arzneimitteln zur Behandlung von Erkrankungen unklarer Genese liegt die Beweislast demzufolge beim Vertragsarzt.

LAG-KOELN – Urteil, 5 Sa 1466/08 vom 20.04.2009

1. Ist eine Umsatzbeteiligung vereinbart und eine Vorschussvereinbarung getroffen worden, ist maßgebliche Anspruchsgrundlage für die Rückzahlung vermeintlich nicht verdienter Vorschüsse die Vorschussvereinbarung.

2. Ein Anspruch setzt voraus, dass eine den gesetzlichen Anforderungen genügende Abrechnung erteilt wird.

SG-KARLSRUHE – Urteil, S 1 KA 990/08 vom 26.03.2009

1. Der in § 116 Satz 2 SGB V i.V.m. § 31a Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV angeordnete Vorrang niedergelassener Vertragsärzte vor ermächtigten Krankenhausärzten entfaltet drittschützende Wirkung. Diese erstreckt sich über die maßgebenden Planungsbereiche hinaus, soweit in einem real existierenden Teilmarkt Anbieter gleichartiger Leistungen im wesentlichen Umfang um die Versorgung derselben Patienten konkurrieren und deshalb für den niedergelassenen Vertragsarzt infolge einer zusätzlich erteilten Ermächtigung im Wettbewerb bedeutsame Einkommenseinbußen zu besorgen sind.

2. Eine solche reale Konkurrenzsituation in einem für den Wettbewerb wesentlichen Umfang liegt vor, wenn die durchschnittliche Zahl der von dem ermächtigten Krankenhausarzt mit den gleichen Leistungen behandelten Patienten aus dem Einzugsbereich des niedergelassenen Vertragsarztes 5 % der durchschnittlichen Gesamtfallzahl des niedergelassenen Vertragsarztes überschreitet (BSG vom 17.10.2007 - B 6 KA 42/06 R -).

3. Eine solche Einkommenseinbuße hat der niedergelassene Vertragsarzt dennoch im Einzelfall im Interesse einer angemessenen, wohnortnahen Versorgung der Versicherten mit bestimmten vertragsärztlichen Leistungen (teilweise) hinzunehmen.

4. Die Zulassungsgremien sind verpflichtet, die Ermächtigung eines Krankenhausarztes aufgrund der zwischen diesem und einem niedergelassenen Vertragsarzt bestehenden realen Konkurrenzsituation nach Maßgabe der örtlichen Herkunft der Patienten räumlich zu begrenzen. Eine solche Begrenzung kann positiv u.a. auf Versicherte mit Wohnort in einem näher bezeichneten Stadt- und/oder Landkreis erfolgen oder negativ dahingehend, dass von der Ermächtigung des Krankenhausarztes Patienten mit Wohnorten aus einer bestimmten Stadt und/oder einem bestimmten Landkreis ausgeschlossen sind.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 4 KA 41/07 vom 11.03.2009

Anmerkung: Rechtsmittel eingelegt, BSG-Az: B 6 KA 18/09 B , erledigt: 29.06.2009

BSG – Urteil, B 6 KA 65/07 R vom 11.03.2009

Für die Honorierung der Psychotherapeuten im Jahr 1999 war ein Mindesthonorarniveau gewährleistet, das an die Auszahlungspunktwerte für ärztliche Beratungs- und Betreuungsleistungen anknüpfte und quartalsbezogen zu berechnen war.

BSG – Urteil, B 6 KA 15/08 R vom 11.03.2009

Bei statusbegründenden Entscheidungen im Vertragsarztrecht tritt die aufschiebende Wirkung eines von einem Dritten gegen eine begünstigende Entscheidung erhobenen Rechtsbehelfs erst (ex nunc) mit dem Zeitpunkt ein, in dem der Begünstigte hiervon Kenntnis erlangt (teilweise Änderung der bisherigen Rechtsprechung, vgl BSG vom 28.1.1998 - B 6 KA 41/96 R = SozR 3-1500 § 97 Nr 3).

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 7 AL 102/06 vom 24.02.2009

Die Übernahme einer Arztpraxis mit Kassenzulassung begründet keinen Anspruch auf Einstellungszuschuss bei Neugründungen gemäß § 225 SGB III.

VG-STUTTGART – Urteil, 8 K 3386/08 vom 18.02.2009

Dem kommunalen Satzungsgeber ist es grundsätzlich nicht verwehrt, bei der Umstellung der Vergnügungssteuer vom Stückzahlmaßstab auf einen Wirklichkeitsmaßstab (hier: 10% der Bruttokasse) einen stückzahlbezogenen Ersatzmaßstab als Auffangtatbestand (hier: Mindestbesteuerung je Spielautomat) beizubehalten, wenn er damit einen legitimen Lenkungszweck (hier: Eindämmung der Spielsucht) verfolgt.

Der Ersatzmaßstab muss aber so ausgestaltet sein, dass er dem primären, den Vergnügungsaufwand der Spieler angemessen abbildenden Steuermaßstab auch in seiner tatsächlichen Besteuerungswirkung nicht in Frage stellt. Die Mindestbesteuerung ist daher grundsätzlich dann unzulässig, wenn die Mindeststeuersätze den früheren pauschalen Steuersätzen entsprechen, da dann der primäre Wirklichkeitsmaßstab seine tatsächliche Wirkung i.d.R. nicht entfalten kann.

BSG – Urteil, B 6 KA 50/07 R vom 28.01.2009

Es ist nicht gleichheitswidrig, wenn die Erhöhung der Ordinationsgebühr für Ärzte mit Schwerpunkt Rheumatologie den Orthopäden, für die von 1997 bis 2003 Praxisbudgets festgelegt waren, dann kein zusätzliches Honorar erbrachte, wenn sie das Budget ausgeschöpft hatten.

BSG – Urteil, B 6 KA 5/08 R vom 28.01.2009

1. Durch Regelungen der Honorarverteilung dürfen Praxen mit unterdurchschnittlichem Umsatz nicht daran gehindert werden, ihr Honorar innerhalb von fünf Jahren bis zum Durchschnittsumsatz ihrer Fachgruppe zu steigern. 2. Auch unterdurchschnittliche Praxen (außerhalb der "Aufbauphase") dürfen für einen begrenzten Zeitraum von jeglicher Wachstumsmöglichkeit ausgeschlossen werden, sofern sie in der innerhalb des Fünf-Jahres-Zeitraums verbleibenden Zeit die realistische Möglichkeit haben, den Durchschnittsumsatz zu erreichen. 3. Die gebotene Prüfung, ob ein Erreichen des Durchschnittsumsatzes innerhalb des Fünf-Jahres-Zeitraums möglich ist, macht es erforderlich, auch die Honorarverteilungsregelungen mit in den Blick zu nehmen, die für nachfolgende, prozessual nicht streitbefangene, jedoch innerhalb dieses Zeitraums liegende Folgequartale Geltung beanspruchen.

SG-BERLIN – Urteil, S 88 AY 32/08 vom 21.01.2009

1) § 9 Abs 3 AsylbLG verweist auf § 105 SGB 10: danach ist in dem Fall, dass ein unzuständiger Träger Leistungen erbracht hat, der örtlich zuständige oder zuständig gewesene Leistungsträger erstattungspflichtig. 2) Die örtliche Zuständigkeit bestimmt sich nach Wortlaut, Sinn und Zweck sowie Systematik des § 10a Abs 1 S 1 AsylbLG allein nach der Verteilungsentscheidung der zentralen Verteilungsstelle des Bundes (gemäß § 46 Abs 2 AsylVfG). 3) Nach § 56 Abs 3 S 1 AsylVfG bleiben räumliche Beschränkungen nach Erlöschen der Aufenthaltsgestattung auch dann in Kraft, wenn der Asylsuchende der Weiterleitungsanordnung nicht Folge leistet und aufgrund dessen ein Asylverfahren nicht eingeleitet wird.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Beschluss, L 9 B 192/08 KR ER vom 19.12.2008

Prozessuale Konsequenz einer behördlichen Funktionsnachfolge (hier: Zuständigkeit der Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen anstelle der Bundesverbände der Krankenkassen bezüglich der Festbetragsfestsetzung für Arznei- und Verbandmittel) ist auch bei reinen Anfechtungsklagen ein Parteiwechsel kraft Gesetzes. Anfechtungsbegehren sind daher seit dem 1. Juli 2008 gegen den Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu richten.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 13 AS 210/08 vom 11.12.2008

1. Auch umfangreiche Ermittlungen des Grundsicherungsträgers können eine ausreichende Grundlage für die Feststellung der Beschaffenheit des örtlichen Wohnungsmarktes sein ( Anschluss an BSG , Urteil vom 18. Juni 2008 - B 14/7b AS 44/06 R - ).2. Die Bestimmung von Durchschnittsmieten als Grenze der Angemessenheit ist nicht geeignet, das örtlich angemessene Mietniveau im Sinne von § 22 Abs. 1 Satz 1 SGB II abzubilden. Nach der Produkttheorie ist das örtlich angemessene Mietniveau anhand eines Quadratmeterpreises zu bemessen.3. Zu der Frage, wie vorzugehen ist, wenn der Grundsicherungsträger einerseits ein schlüssiges Konzept zur Ermittlung der Beschaffenheit des örtlichen Wohnungsmarktes zugrunde gelegt und umgesetzt hat, dabei andererseits jedoch die Berechnung der Angemessenheitsgrenze nach der Produkttheorie fehlerhaft erfolgt ist.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 12/08 vom 10.12.2008

Aufgrund der Inhomogenität der Gruppe der Anästhesiologen ist für einen Anästhesiologen, der im Wesentlichen einem MKG-Chirurgen bei ambulanten Operationen die Anästhesien durchführt, im Rahmen des Regelleistungsvolumens eine Sonderregelung zu treffen (vgl. für eine schmerztherapeutische Praxis bereits Urt. der Kammer v. 21.05.2008 - S 12 KA 18/07 -, Berufung anhängig bei dem LSG Hessen - L 4 KA 52/08 -).

Anmerkung: Berufung eingelegt beim LSG Darmstadt unter dem Aktenzeichen L 4 KA 17/09, erledigt: 17.03.2010.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 162/07 vom 10.12.2008

Allein aus dem Umstand, dass eine Gemeinschaftspraxis mit drei Fachärzten für Diagnostische Radiologie in einem ländlichen Planungsbereich tätig ist, wird nicht nachvollziehbar, weshalb aus diesem Grund eine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen erforderlich wäre. Ein Grund liegt auch nicht allein in der vermehrten Abrechnung einzelner MRT-Leistungen.

Anmerkung: Berufung eingelegt, LSG-Az: L 4 KA 12/09

BSG – Urteil, B 6 KA 45/07 R vom 10.12.2008

1. Personalkosten, die für die Programmierung patientenindividuell geformter Ausblendungen für die Strahlentherapie mittels Multi-Leaf-Kollimator anfallen, waren bereits nach dem bis zum 31.3.2005 geltenden EBM-Ä gesondert zu erstatten. 2. Bei kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklagen im Bereich der gebundenen Verwaltung ist ein Bescheidungsurteil auch nach Änderung des § 131 SGG zum 1.4.2008 statthaft. Ist eine Leistung sowohl dem Grunde nach als auch in der Höhe streitig, kann das Grundurteil um Bescheidungsvorgaben zur Leistungshöhe ergänzt werden.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 63/07 vom 26.11.2008

Ein Regress wegen einer Arzneimittelverordnung durch eine Gemeinschaftspraxis muss auch nach deren Auflösung gegenüber der Gemeinschaftspraxis festgesetzt werden. Ein Verwaltungs- oder Klageverfahren, das die Festsetzung des Regresses gegenüber einem einzelnen Arzt dieser Gemeinschaftspraxis zum Ziel hat, ist unzulässig.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 13/05 vom 26.11.2008

1. Weil der Gesetzgeber für die Zeit vom 1. Januar 2000 bis zum 31. Dezember 2003 davon ausging, dass jede Form der Wirtschaftlichkeitsprüfung von Amts wegen zu erfolgen hatte, und demnach ein Antrag in diesem Zeitraum keine Verfahrensvoraussetzung für die Festsetzung eines Arzneimittelregresses war, kann es auch nicht auf die Einhaltung einer Antragsfrist ankommen. 2. Maßgeblich für die Frage des anzuwendenden Verwaltungsverfahrensrechts ist nach den allgemeinen Grundsätzen des intertemporalen Verfahrensrechts der Zeitpunkt, zu dem die Wirtschaftlichkeitsprüfung durchgeführt wird. Materiell-rechtlich ist hingegen das zum Zeitpunkt der Arzneimittelverordnung geltende Recht anzuwenden. 3. Der Zulassungsüberschreitende Einsatz von Arzneimitteln war - anders als dem Urteil des 8. Senats vom 30. September 1999 ( BSGE 85, 36 - SKAT -) entnommen werden könnte - nach der Entscheidung des 1. Senats des BSG vom 5. Juli 1995 (BSGE 76, 194 - Remedacen -) nicht einschränkungslos zulässig, sondern von Anforderungen abhängig, aus denen das BSG später die nunmehr maßgeblichen Voraussetzungen des Off-label-use entwickelt hat und die diesen im Kern entsprechen. 4. Der Festsetzung eines Regresses wegen der Verordnung nicht verordnungsfähiger Arzneimittel kann der Einwand ersparter Aufwendungen (z.B. für Krankenhausbehandlungskosten) nicht entgegengehalten werden.5. Die Festsetzung eines Regresses wegen der Verordnung nicht verordnungsfähiger Arzneimittel setzt kein Verschulden des Vertragsarztes voraus. 6. Eine möglicherweise unklare Rechtslage ist nicht geeignet, Vertrauensschutz zugunsten des verordnenden Arztes zu begründen, da sie ihm nicht die Gewissheit von der Rechtsmäßigkeit seines Handelns vermitteln kann. 7. Die Anschussberufung muss sich nicht auf denselben Streitgegenstand wie die (Haupt-)Berufung beziehen, sondern kann auch Teile des erstinstanzlichen Urteils zur Prüfung des Berufungsgerichts stellen, die von der Berufung nicht erfasst werden (Abweichung von BSG, Urteile vom 10. Februar 2005, Az.: B 4 RA 48/04 R, vom 23. Juni 1998, Az.: B 4 RA 33/97 R, und vom 19. Juni 1996, Az.: 6 RKa 24/95; SozR 1750 § 522 Nr. 1 SozR Nr. 12 zu § 521 ZPO).

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 3 KA 169/06 vom 26.11.2008

1. Den Krankenkassen steht in Niedersachsen kein Recht zu, die Erstattung von Kosten zu Unrecht verordneten Sprechstundenbedarfs unabhängig von Regresszahlungen des verordnenden Vertragsarztes zu verlangen.

2. Das Präparat "Tabotamp" ist in Niedersachsen nicht als Sprechstundenbedarf verordnungsfähig.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 3 KA 19/07 vom 26.11.2008

Ein der Implantation folgendes, mindestens 10 Minuten dauerndes Gespräch über die Regeln, die beim Leben mit einem Herzschrittmacher zu beachten sind, ist nicht Bestandteil des präoperativen Aufklärungsgesprächs und kann deshalb mit der Ziffer 17 EBM a.F. abgerechnet werden.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 459/07 vom 26.11.2008

Jedenfalls dann, wenn sich die Tätigkeit nicht auf wenige Tage beschränkt, ist die Anstellung einer approbierten Ärztin - abgesehen von der Beschäftigung als angestellte Ärztin nach § 95 Abs. 9 und 9a SGB V i. V. m. § 32b Ärzte-ZV oder eines Vertreters nach § 32 Abs. 1 Satz 2 bis 4 Ärzte-ZV - nur in der Form einer Anstellung als Assistentin nach § 32 Abs. 2 Ärzte-ZV und damit mit Genehmigung möglich.

SG-MARBURG – Beschluss, S 12 KA 614/08 ER vom 14.11.2008

Ein Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung in vertragsärztlichen Zulassungssachen ist grundsätzlich auch vor einer Entscheidung des Berufungsausschusses zulässig.

Ist ein Beschluss des Zulassungsausschusses wegen unzureichender Begründung der Ablehnung einer Ermächtigung (hier: Arzt für Radiologische Diagnostik mit Teilgebietsbezeichnung Neuroradiologie und Nervenarzt) rechtswidrig, so hat das Gericht im einstweiligen Anordnungsverfahren eine Folgenabwägung unter Berücksichtigung der Interessen der Versicherten und der niedergelassenen Ärzte vorzunehmen. Letztere können durch einen engeren sog. Facharztfilter geschützt werden.

LAG-BERLIN-BRANDENBURG – Urteil, 14 Sa 582/08 vom 30.10.2008

Die unternehmerische Entscheidung, bisher im eigenen Betrieb erbrachte Aufgaben von einem anderen Unternehmen der eigenen Unternehmensgruppe ausführen zu lassen, kann eine betriebsbedingte Kündigung rechtfertigen, wenn deshalb das Bedürfnis an der weiteren Beschäftigung des gekündigten Arbeitnehmers vollständig entfällt.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 5 KA 2054/08 vom 29.10.2008

1.) Kernpunkt der Regelungen des Gesetzgebers in § 85 Abs. 4 Satz 7 und 8 SGB V (Fassung 2005) sind zum einen arztgruppenspezifische Grenzwerte (Vorgabe 1), innerhalb deren erbrachte ärztliche Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Vorgabe 2 - wobei Vorgabe 1 und Vorgabe 2 zusammen als Regelleistungsvolumen bezeichnet werden) und für den Fall der Überschreitung dieser Grenzwerte eine Überschreitung der Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten (Vorgabe 3) zu erfolgen hat. Diese gesetzlichen Vorgaben sind zwingend.

2.) Der Bewertungsausschuss darf zwar den Inhalt der Regelungen zu den Leistungsvolumen und zur Abstaffelung der überschießenden Leistungsmenge näher konkretisieren und gegebenenfalls dazu passende ergänzende Steuerungsinstrumente einführen (§ 85 Abs. 4a SGB 5), er muss sich dabei aber immer im Rahmen der grundsätzlichen gesetzlichen Wertung in § 85 Abs. 4 Satz 7 und 8 SGB 5 halten.

3.) Ein Honorarverteilungsvertrag, der ein nach Punkten bemessenes Individualbudget vorsieht, das auf den Abrechnungsergebnissen des Vorjahres basiert und die Leistungen mit einem floatenden Punktwert vergütet, verstößt sowohl gegen § 85 Abs. 4 SGB 5 als auch gegen die Übergangsvorschrift unter III. 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004.


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