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Quartal

Entscheidungen der Gerichte

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Beschluss, L 7 KA 50/11 B ER vom 28.06.2011

1.) Die Mitteilung an einen Vertragsarzt, dass die Qualität der von ihm durchgeführten Substitutionsbehandlung geprüft werden solle und er genau bezeichnete Behandlungsdokumentationen für namentlich benannte Patienten innerhalb einer ihm bestimmten Frist vorzulegen habe, ist kein Verwaltungsakt.

2.) Ein Verwaltungsverfahren nach der Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung für ein Quartal endet mit der Rückforderung vertragsärztlichen Honorars für dieses Quartal und der Anordnung einer neuen Qualitätsprüfung im folgenden Quartal.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 416/11 vom 30.01.2013

Der Fallwert für das Regelleistungsvolumen der Rheumatologen im Bereich der KV Hessen im Quartal II/09, der um ca. 10 % über der Grundpauschale liegt, ist nicht zu beanstanden.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 21/04 vom 05.05.2010

Die Arztgruppenbezeichnungen, die in den Leistungslegenden der Gebührenziffern 3450 und 3452 des bis zum Quartal I/05 geltenden Einheitlichen Bewertungsmaßstabs verwendet werden, sind berufsrechtlich auszulegen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 546/07 vom 04.06.2008

1. Die Vergütung der Hautärzte im Quartal II/05 im Bereich der KV Hessen ist nicht zu beanstanden.

2. Die Privilegierung von Gemeinschaftspraxen im EBM 2005 und im HVV der KV Hessen für das Quartal II/05 ist rechtmäßig (Anschluss an BSG, Beschl. v. 28.01.2004 - B 6 KA 112/03 B - juris Rdnr. 11 f.).

3. Es bestand im Quartal II/05 keine Verpflichtung zur Auszahlung eines festen Punktwerts von 5,11 Cent.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 455/10 vom 10.11.2010

Wird eine sog. Job-Sharing-Praxis nach dem ersten Quartal eines Leistungsjahres beendet, so kann für dieses Quartal im Fall der Überschreitung der Leistungsobergrenze eine Honorarrückforderung erfolgen, obwohl keine Möglichkeit des Ausgleichs mit den übrigen Quartalen des Leistungsjahres besteht. Eine KV ist nicht berechtigt, in ihrem Honorarverteilungsmaßstab (hier: Quartal III/04) die nach Bundesrecht geltende Ausschlussfrist von vier Jahren für sachlich-rechnerische Berichtigungen (vgl. BSG Urt. v. 15.11.1995 - 6 RKa 57/94 - SozR 3-5535 Nr. 119 Nr. 1 = USK 95136, juris Rdnr. 10) auf zwei Jahre zu verkürzen.

LAG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, 8 Sa 100/11 vom 17.04.2012

§ 9 Nr. 5 Manteltarifvertrag für Redakteurinnen und Redakteure von Tageszeitungen ermöglicht die Übertragung von Urlaub auf das 1. Quartal des Folgejahres ohne das Vorliegen von Übertragungsgründen im Sinne des § 7 Abs. 3 Satz 2 BUrlG.

VG-HAMBURG – Urteil, 8 K 5654/04 vom 24.03.2006

Art. 3 Abs. 1 GG gebietet nicht in Fällen freiwillig gesetzlich Krankenversicherter, welche die Praxisgebühr bereits bezahlt haben, im Rahmen der Beihilfe von der Einbehaltung von 10 EUR im Quartal abzusehen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 670/09 vom 05.10.2011

Ein außergewöhnlicher Grund, der zu einer niedrigeren Fallzahl des Arztes im Aufsatzquartal geführt hat und eine Erhöhung des Regelleistungsvolumens begründet (hier: Quartal I/09), liegt bei einem Urlaub frühestens ab einer Dauer von 10 zusammenhängenden Arbeitstagen vor.

BSG – Urteil, B 6 KA 14/09 R vom 18.08.2010

1. Eine Verordnung, die nicht in dem Quartal eingelöst wird, in dem der Vertragsarzt sie ausgestellt hat, kann entweder dem Quartal, in dem der Arzt sie ausgestellt hat, oder dem Folgequartal kostenmäßig zugeordnet werden. Ist dies nicht in der Prüf- oder Sprechstundenbedarfs-Vereinbarung geregelt, so kann sich die Zuordnung aus der Verwaltungspraxis der Prüfgremien ergeben.

2. Für die Festsetzung eines Regresses wegen der Verordnung von Sprechstundenbedarf gilt eine Ausschlussfrist von vier Jahren. Diese Frist beginnt nach Ende des geprüften Verordnungszeitraums.

3. Der Verordnungszeitraum umfasst im Allgemeinen ein Quartal. In Sonderfällen umfasst er mehrere Quartale, so zB beim Sprechstundenbedarf in der Regel vier aufeinander folgende Quartale: Die Vierjahresfrist beginnt insgesamt erst nach Ende des letzten Quartals.

4. Der Prüfantrag der Krankenkasse hemmt den Lauf der Vierjahresfrist, sofern der betroffene Arzt von dem Prüfantrag Kenntnis erlangt.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 166/11 vom 18.04.2012

Die Neuregelung der Kostenpauschale nach Nr. 40100 EBM durch die Partner des Bundesmantelvertrags ab dem Quartal II/09, wonach diese in den Fällen, in denen auch Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 EBM (Allgemeinlabor) abgerechnet werden, nicht mehr angesetzt werden kann, ist nicht zu beanstanden.

SG-MARBURG – Beschluss, S 11 KA 40/11 ER vom 11.04.2011

Maßgeblich für das Vorliegen eines Anordnungsgrunds in einem Streit um höheres Honorar (hier: höhere Fallzahl für ein Regelleistungsvolumen im Quartal IV/10) ist ausschließlich die aktuelle Einkommenslage und nicht der mögliche Verlust in der Vergangenheit. Ein drohender Zinsschaden vermag den Erlass einer einstweiligen Anordnung nicht zu begründen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 708/09 vom 06.10.2010

Bei einer in vier Quartalen durchschnittlichen Fallzahl von 1,25 Fällen mit einer im Quartal durchschnittlichen Behandlungszeit von 5 Stunden und 5 Minuten liegt keine verkehrsfähige Praxis eines Psychotherapeuten vor, die zum Verkauf ausgeschrieben werden könnte.

Ein Wegzug führt zur Beendigung der vertragsärztlichen Zulassung und Aufgabe einer fortführungsfähigen Praxis, die deshalb nicht mehr zum Verkauf ausgeschrieben werden kann.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 700/10 vom 21.12.2011

Zulassungszeitpunkt und Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit können auseinanderfallen. Dies gilt auch für den Beginn einer Gemeinschaftspraxis (hier: Genehmigung mit Wirkung zum 27.05.2008, Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit am 01.09.2008) und ist bei der Zuerkennung der Fallzahlen für das Regelleistungsvolumen (hier: Quartal II/09) zu berücksichtigen.

SG-STUTTGART – Urteil, S 10 KA 7851/10 vom 20.12.2011

1. Honorarkürzungen auf Grundlage der in Baden-Württemberg zum 01.01.2009 abgeschlossenen Konvergenzvereinbarung sind rechtswidrig.

2. Die Fristversäumnis bei Zuweisung des Regelleistungsvolumen für das erste Quartal 2009 bleibt sanktionslos. § 87b Abs. 5 Satz 4 SGB V ist auf den Fall der erstmaligen Zuweisung des Regelleistungsvolumen nicht anwendbar.

BSG – Urteil, B 6 KA 33/09 R vom 08.12.2010

Es ist nicht zu beanstanden, dass in den Quartalen I/2000 und II/2001 Laborpraxen einen 24%tigen Aufschlag erhielten, wenn sie im Quartal höchstens 450 000 Leistungen und nicht mehr als 6 200 000 DM nach dem vertraglichen Anhang zu Abschnitt O III EBM-Ä abrechneten, und gleichzeitig die Vergütung bei mehr als 450 000 abgerechneten Leistungen um 20 % vermindert wurde.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 860/06 vom 31.10.2007

Eine haus- und fachärztlich tätige Gemeinschaftspraxis zweier Internisten, in der ein Arzt die Genehmigung als ?onkologisch verantwortlicher Arzt? besitzt und die bei über 1.000 Behandlungsfällen im Quartal etwa 28 bis 40 Krebspatienten auch mit Infusionen behandelt, hat keinen Anspruch darauf, dass einem Arzt das Regelleistungsvolumen für Fachärzte für innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie zugebilligt wird.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 780/10 vom 18.04.2012

Der Bewertungsausschuss konnte die Steuerungsmaßnahmen für die sog. Vorwegleistungen ab dem Quartal III/09 (bis II/10) an die Vertragspartner des Honorarvertrags delegieren. Die im Honorarverteilungsvertrag der KV Hessen gewählte Steuerungsmaßnahme für die sog. Vorwegleistungen (sog. Anpassungsindex 100 oder Sicherstellungsindex 100 bzw. Sicherstellungsindex 90) ist in Bezug auf die Einbeziehung von Laborärzten nicht zu beanstanden.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 333/07 vom 31.10.2007

Ein unzulässiger Widerspruch ist auch darauf zu überprüfen, ob in ihm ein Neufeststellungsantrag liegt. Wird ausdrücklich auch ein Antrag gestellt, alle Abrechnungen ab einem bestimmten Quartal neu zu berechnen, entscheidet die Kassenärztliche Vereinigung aber nicht über diesen Antrag nach § 44 Abs. 2 SGB X, sondern nur über die Verfristung des Widerspruchs, so wird Gegenstand eines anschließenden Klageverfahrens nur die Frage der Zulässigkeit des Widerspruchs.

SG-MARBURG – Beschluss, S 12 KA 691/11 ER vom 14.09.2011

Der Antrag auf Widerherstellung der aufschiebenden Wirkung eines Widerspruchs bzw. einer Klage gegen einen Rückforderungsbescheid (hier: sachlich-rechnerische Honorarberichtigung wegen Überschreitung des Praxisumfangs bei Beschäftigung eines angestellten Arztes im Rahmen eines sog. Job-Sharings in Höhe von insgesamt 142.084,79 ? für die Quartale I/09 bis III/10 <1. und 2. Leistungsjahr>) ist unzulässig, wenn der Antragsteller eine Tilgungsvereinbarung (hier: Ratenzahlung in Höhe von 13.900 ? im Quartal) abgeschlossen hat.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 194/08 vom 28.01.2009

Ausländischer Mitbürger, deutsche Patienten nach Urlauben aus exotischen Ländern, ältere Menschen, neue Patienten, Patienten, die sich pro Quartal durchschnittlich 10-mal in ärztliche Behandlung begeben, Patienten im mittleren bis fortgeschrittenen Lebensalter, Patienten mit genetischen Veranlagungen und Kinder bedürfen nicht von vornherein vermehrt einer Ganzkörperuntersuchung. Damit wird lediglich das typische hausärztliche Patientenspektrum nach Herkunft und Alter beschrieben.

Anmerkung: Berufung eingelegt, LSG-Az: L 4 KA 35/09, erledigt: 18.05.2009, rechtskräftig da Zurücknahme

OVG-BERLIN-BRANDENBURG – Urteil, OVG 4 B 38.08 vom 12.03.2009

Auf Grund der sprachlichen Fassung sowie von Sinn und Zweck des § 12 Abs. 1 Satz 2 BhV (jetzt: § 49 Abs. 4 BBhV) ist die Vorschrift so zu verstehen, dass die Beihilfe je Kalendervierteljahr je Beihilfeberechtigten und je berücksichtigungsfähigen Angehörigen um jeweils 10 Euro zu mindern ist, soweit ärztliche, zahnärztliche bzw. psychotherapeutische Leistungen in Anspruch genommen werden. Die Kürzung ist nicht auf die Beihilfe für die jeweils erste Behandlung im Quartal beschränkt.

SG-STUTTGART – Urteil, S 10 KA 8917/08 vom 26.08.2010

1. Bei der Bildung der arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl sind die Vertragspartner des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) an die Vorgaben des Bewertungsausschusses gebunden.

2. Der HVM der KV Baden-Württemberg für das Quartal I/2008 ist rechtswidrig, da die Vorgaben des Bewertungsausschusses im Beschluss der 139. Sitzung zur Anpassung der Punktzahlvolumen an die Änderungen im EBM 2008 nicht beachtet werden.

3. Der HVM kann Anpassungen des Punktzahlgrenzvolumens zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung vorsehen. Die KV darf von dem individuellen Mehrbedarf an Fallpunktzahlen einen 20%igen Abschlag vornehmen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 299/07 vom 10.12.2008

Eine Gemeinschaftspraxis mit drei Fachärzten für Diagnostische Radiologie kann im Rahmen der Individualbudgetierung nach Abschnitt Nr. 2 der Anlage 3 zu LZ 702 HVV der KV Hessen (hier: Quartal III/04) mit den Fallwerten der Fachgruppe budgetiert werden. Der Status als sog. junge Praxis wird nicht berührt, soweit jeweils die Fallzahl des aktuellen Quartals und nicht die eines früheren Referenzquartal maßgeblich ist. Allein aus dem Umstand, dass die Praxis in einem ländlichen Planungsbereich tätig ist, wird nicht nachvollziehbar, weshalb aus diesem Grund im Vergleich zur Fachgruppe vermehrt insb. MRT-Leistungen nachgefragt werden.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 527/07 vom 10.12.2008

Von der von den Krankenkassen geleisteten Gesamtvergütung können bereits vor der Trennung der Gesamtvergütung in einen haus- und fachärztlichen Bereich bestimmte extrabudgetäre Leistungen abgezogen werden.

Die Aufteilung der Vergütung in einen haus- und fachärztlichen Honorarbereich in den Quartalen ab II/05 ff. (hier: II/05 und I bis III/06) im Bereich der KV Hessen ist rechtmäßig.

Die KV Hessen war berechtigt, im Quartal II/05 17. Mio. - aus den Rücklagen der Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV zuzuführen, um eine Aufstockung der Fallwerte im Rahmen der Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV bis zur Grenze von 95 % zu ermöglichen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 235/07 vom 22.10.2008

Probatorische Sitzungen können in ein Regelleistungsvolumen einbezogen werden.

Für die Bemessung des Regelleistungsvolumens bestehen zwischen den Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und den anderen ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzten und Psychologischen Psychotherapeuten solche Unterschiede, dass eine unterschiedliche Festsetzung der Fallpunktzahlen geboten ist.

Praxisanfänger innerhalb der Fachgruppe der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, auch soweit es sich um eine Neuniederlassung handelt, haben einen Anspruch auf Freistellung von einem Regelleistungsvolumen für das erste Quartal und Verdoppelung des Regelleistungsvolumens für die sieben Folgequartale (Bestätigung von SG Marburg, Urt. v. 27.08.2004 - S 12 KA 424/07 -, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 76/08 -).

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 336/07 vom 22.10.2008

Die Regelungen zur Vergütung der kurativen Koloskopie nach Nr. 13421 EBM 2005 im Honorarverteilungsvertrag der KV Hessen für die Quartale ab II/05, nach denen der Punktwert von 4 Ct. quotiert werden kann, soweit der Verteilungsbetrag hierfür nicht ausreicht, wobei der quotierte Punktwert den für die Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens nicht unterschreiten darf, ist nicht zu beanstanden (Bestätigung des Kammerurteils v. 24.09.2008 ? S 12 KA 35/08 -).

Für das Quartal II/05 besteht für Leistungen der kurativen Koloskopie nach Nr. 13421 EBM 2005 kein Vertrauensschutz im Sinne einer vorweg garantierten Mindestvergütung.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1033/05 vom 12.03.2008

Zur Koordination der Budgetierungsmaßnahmen nach Leitzahl (LZ) 506 HVM KV Hessen und Anlage 3 zu LZ 702 HVM KV Hessen (hier: Quartal IV/03) fehlt es an einer Regelung. Eine Verwaltungspraxis kann noch hingenommen werden, wenn sie im Sinne einer sog. Bestwertregelung verfährt, also die Punktwertminderungen aufgrund der Budgetierungsmaßnahme nach LZ 506 HVM zunächst durch Abzug der Punktezahlen durchführt, die nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM zum unteren Punktwert vergütet werden. Es ist jedoch fehlerhaft, LZ 702 HVM getrennt nach ambulantem und stationärem Bereich durchzuführen, und lediglich die Punktzahlen aus dem ambulanten Bereich zum unteren Punktwert zu berücksichtigen.

SG-MARBURG – Beschluss, S 12 KA 46/07 ER vom 19.02.2007

1. Eine bei einer Einrichtung nach § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes angestellte Ärztin kann nicht für die ambulante Erbringung der in § 24b SGB V aufgeführten ärztlichen Leistungen (hier: Nr. 01900 EBM 2005) ermächtigt werden.2. Eine Ärztin ohne Gebietsbezeichnung ist hinsichtlich der persönlichen Qualifikationsvoraussetzungen wie eine praktische Ärztin nach Kapitel 3 EBM 2005 zu behandeln. Von den in diesem Kapitel genannten Ärzten kann die Leistung nach Nr. 01900 nicht erbracht werden und von daher keine Ermächtigung ausgesprochen werden.3. Bei einem geschätzten Honorarvolumen in Höhe von 172,20 ? im Quartal, das mit einer Ermächtigung erreicht werden kann, haben bzgl. eines Anordnungsgrundes die Interessen der niedergelassen Ärzte zurückstehen.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Beschluss, L 3 KA 12/04 ER vom 26.04.2004

1. Nach dem Rechtsgrundsatz des § 162 Abs. 2 BGB entfällt der Honoraranspruch, wenn und soweit der Vertragsarzt seinerseits die Leistungsvoraussetzungen treuwidrig herbeigeführt hat.

2. Eine treuwidrig bewirkte Fallzahlsteigerung ist anzunehmen, soweit zwei Ärzte planmäßig darauf hinwirken, daß Patienten sie in einem Quartal beide konsultieren, obwohl die Patienten von sich aus dazu keinen Anlaß sehen und die Doppeltbehandlung medizinisch nicht geboten ist.

3. Die Zulässigkeit einer Schätzung berührt nicht den Gegenstand der Feststellung. Namentlich ist es unzulässig, in ihrem Rahmen auch schadensunabhängige Faktoren zu berücksichtigen, die bei einer Schadensermittlung im Rahmen des Strengbeweises außer Betracht zu bleiben hätten.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 75/09 vom 18.04.2012

Eine auch nur mittelbare Schlechterstellung von Notfallleistungen im Krankenhaus gegenüber vergleichbaren Leistungen von Vertragsärzten ist durch Regelungen der Honorarverteilung nicht zu billigen. Die Vergütung darf über den 10-prozentigen Abschlag nach § 120 Abs. 3 Satz 2 SGB V nicht hinausgehen (vgl. BSG, Urt. v. 17.09.2008 - B 6 KA 46/07 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 8 = ZMGR 2009, 47, zitiert nach juris Rdnr. 26).Nach dem ab dem Quartal II/05 geltenden HVV der KV Hessen werden die Leistungen des organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienstes (Notdienstes) der niedergelassenen Vertragsärzte mit einem Punktwert von 4,6 Cent bewertet. Notfallleistungen im Krankenhaus erhalten lediglich einen durchschnittlichen rechnerischen Punktwert einer Honorargruppe. Im Ergebnis kann diese Regelung dazu führen, dass der Punktwert für die Notfallleistungen der Krankenhäuser um mehr als 10 % von der Vergütung im Bereich des organisierten Notfalldienstes der niedergelassenen Ärzte abweicht. Im Quartal II/05 war dies der Fall mit einem Punktwert von 3,512 Ct. im Primär- und einem Punktwert von 3,526 Ct. im Ersatzkassenbereich (76,3 % bzw. 76,7 % von 4,6 Ct.). Dies ist rechtswidrig.


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