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Quartal

Entscheidungen der Gerichte

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Beschluss, L 7 KA 50/11 B ER vom 28.06.2011

1.) Die Mitteilung an einen Vertragsarzt, dass die Qualität der von ihm durchgeführten Substitutionsbehandlung geprüft werden solle und er genau bezeichnete Behandlungsdokumentationen für namentlich benannte Patienten innerhalb einer ihm bestimmten Frist vorzulegen habe, ist kein Verwaltungsakt.

2.) Ein Verwaltungsverfahren nach der Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung für ein Quartal endet mit der Rückforderung vertragsärztlichen Honorars für dieses Quartal und der Anordnung einer neuen Qualitätsprüfung im folgenden Quartal.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 455/10 vom 10.11.2010

Wird eine sog. Job-Sharing-Praxis nach dem ersten Quartal eines Leistungsjahres beendet, so kann für dieses Quartal im Fall der Überschreitung der Leistungsobergrenze eine Honorarrückforderung erfolgen, obwohl keine Möglichkeit des Ausgleichs mit den übrigen Quartalen des Leistungsjahres besteht. Eine KV ist nicht berechtigt, in ihrem Honorarverteilungsmaßstab (hier: Quartal III/04) die nach Bundesrecht geltende Ausschlussfrist von vier Jahren für sachlich-rechnerische Berichtigungen (vgl. BSG Urt. v. 15.11.1995 - 6 RKa 57/94 - SozR 3-5535 Nr. 119 Nr. 1 = USK 95136, juris Rdnr. 10) auf zwei Jahre zu verkürzen.

BSG – Urteil, B 6 KA 14/09 R vom 18.08.2010

1. Eine Verordnung, die nicht in dem Quartal eingelöst wird, in dem der Vertragsarzt sie ausgestellt hat, kann entweder dem Quartal, in dem der Arzt sie ausgestellt hat, oder dem Folgequartal kostenmäßig zugeordnet werden. Ist dies nicht in der Prüf- oder Sprechstundenbedarfs-Vereinbarung geregelt, so kann sich die Zuordnung aus der Verwaltungspraxis der Prüfgremien ergeben.

2. Für die Festsetzung eines Regresses wegen der Verordnung von Sprechstundenbedarf gilt eine Ausschlussfrist von vier Jahren. Diese Frist beginnt nach Ende des geprüften Verordnungszeitraums.

3. Der Verordnungszeitraum umfasst im Allgemeinen ein Quartal. In Sonderfällen umfasst er mehrere Quartale, so zB beim Sprechstundenbedarf in der Regel vier aufeinander folgende Quartale: Die Vierjahresfrist beginnt insgesamt erst nach Ende des letzten Quartals.

4. Der Prüfantrag der Krankenkasse hemmt den Lauf der Vierjahresfrist, sofern der betroffene Arzt von dem Prüfantrag Kenntnis erlangt.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 546/07 vom 04.06.2008

1. Die Vergütung der Hautärzte im Quartal II/05 im Bereich der KV Hessen ist nicht zu beanstanden.

2. Die Privilegierung von Gemeinschaftspraxen im EBM 2005 und im HVV der KV Hessen für das Quartal II/05 ist rechtmäßig (Anschluss an BSG, Beschl. v. 28.01.2004 - B 6 KA 112/03 B - juris Rdnr. 11 f.).

3. Es bestand im Quartal II/05 keine Verpflichtung zur Auszahlung eines festen Punktwerts von 5,11 Cent.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 75/09 vom 18.04.2012

Eine auch nur mittelbare Schlechterstellung von Notfallleistungen im Krankenhaus gegenüber vergleichbaren Leistungen von Vertragsärzten ist durch Regelungen der Honorarverteilung nicht zu billigen. Die Vergütung darf über den 10-prozentigen Abschlag nach § 120 Abs. 3 Satz 2 SGB V nicht hinausgehen (vgl. BSG, Urt. v. 17.09.2008 - B 6 KA 46/07 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 8 = ZMGR 2009, 47, zitiert nach juris Rdnr. 26).Nach dem ab dem Quartal II/05 geltenden HVV der KV Hessen werden die Leistungen des organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienstes (Notdienstes) der niedergelassenen Vertragsärzte mit einem Punktwert von 4,6 Cent bewertet. Notfallleistungen im Krankenhaus erhalten lediglich einen durchschnittlichen rechnerischen Punktwert einer Honorargruppe. Im Ergebnis kann diese Regelung dazu führen, dass der Punktwert für die Notfallleistungen der Krankenhäuser um mehr als 10 % von der Vergütung im Bereich des organisierten Notfalldienstes der niedergelassenen Ärzte abweicht. Im Quartal II/05 war dies der Fall mit einem Punktwert von 3,512 Ct. im Primär- und einem Punktwert von 3,526 Ct. im Ersatzkassenbereich (76,3 % bzw. 76,7 % von 4,6 Ct.). Dies ist rechtswidrig.

SG-BERLIN – Urteil, S 83 KA 199/10 vom 30.11.2011

1. Für das Quartal I/2009 fehlt es im HVV der Kassenärztlichen Berlin an der zwingend erforderlichen Regelung zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten im Rahmen des Regelleistungsvolumens.

2. Ein besonderer Versorgungsauftrag oder eine besondere, für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung im Sinne von Teil F Nr. 3.6 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28.8.2008 liegt vor, wenn eine im Leistungsangebot der Praxis zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung vorliegen, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl haben (vgl. BSG, Urteile vom 29.06.11, B 6 KA 17/10 R u.a.).

3. Für die Frage, ob eine aus den Praxisbesonderheiten resultierende Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe von mindestens 30 vH vorliegt, ist der Fallwert der betreffenden Praxis im Vorjahresquartal mit dem durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe im Vorjahresquartal zu vergleichen, wobei jeweils die unbudgetierten Fallwerte (d.h. vor Anwendung von Mengensteuerungsregelungen in Form der Individualbudgetierung bzw. der RLV-Abstaffelung) heranzuziehen sind.

4. Die in Teil F Nr. 3.6 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28.08.2008 geregelte Grenze von 30 vH der Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe ist im Rahmen einer Anfangs- und Erprobungsregelung nicht zu beanstanden (Anschluss an SG Berlin, Urteil vom 19.10.2011 - S 71 KA 192/10- unveröffentlicht).

5. Die Berücksichtigung der Fallzahlentwicklung der Praxis während der Geltung der Individualbudgets (bis zum Quartal IV/2008) stellt kein taugliches Indiz zur Beantwortung der Frage dar, ob eine Überschreitung des durchschnittlichen Fallwerts der Arztgruppe kausal auf Praxisbesonderheiten beruht.

6. Im Rahmen der Ermessensausübung hinsichtlich des "Wie" der Anerkennung von Praxisbesonderheiten ist es nicht zu beanstanden, wenn grundsätzlich eine Erhöhung des RLV nur in Höhe der den Grenzwert von 30 vH überschreitenden Differenz zum durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe anerkannt wird.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 555/09 vom 10.11.2010

Der Anpassungsfaktor (Nr. 3.4 Angestellten-Ärzte-RL bzw. § 23f BedarfsplRL-Ä) soll EBM-bedingte, von der Leistungserbringung der Job-Sharing-Praxis unabhängige Punktezahlausweitungen ermöglichen. Aufgrund der ungleichzeitigen Berechnung des Anpassungsfaktors - Vergleich des Abrechnungsvolumen der Praxis vor Einführung des EBM 2005 mit dem Fachgruppendurchschnitt nach Einführung des EBM 2005 - kommt es aber zu einer Fehlberechnung. Dieser strukturelle Fehler setzt sich zudem in allen folgenden Leistungsjahren fort. Dies kann zu einer gleichheitswidrigen Benachteiligung einer Job-Sharing-Praxis mit den Job-Sharing-Praxen, deren Anpassungsfaktor vor dem Quartal II/05 berechnet wird oder deren Aufsatzquartale nach dem Quartal I/05 liegen, führen. Von daher ist Nr. 3.4 AÄRL bzw. § 23f BedarfsplRL-Ä dahingehend verfassungskonform auszulegen, dass die Berechnung des Anpassungsfaktors auf der Grundlage identischer Aufsatzquartale (hier: Quartale I bis IV/04) vorzunehmen ist.

Partner einer Job-Sharing-Praxis können zu gleichen Leistungsanteilen berücksichtigt werden, soweit die Festsetzung des Zulassungsausschusses hiervon ausgeht.

Für die Berechnung der Rückforderung aufgrund sachlich-rechnerischer Richtigstellung im Falle von Budgetierungen bleibt der praxisindividuelle Punktwert maßgebend (vgl. BSG, Urt. v. 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R - BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 7 = USK 2009 11). Die gilt auf für eine Rückforderung aufgrund der Überschreitung einer Obergrenze für eine Job-Sharing-Praxis.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 530/07 vom 24.09.2008

Die Vertragsparteien eines Honorarverteilungsvertrages sind an die Vorgaben des Bewertungsausschusses im Beschluss in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2005 (Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 46 vom 12.11.2004, Seite A-3129 = B-2649 = C-2525, im Folgenden: BRLV) gebunden (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 23.04.2008 - L 4 KA 69/07 ? www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris ). Der HVV kann deshalb nicht ergänzend zu einem Regelleistungsvolumen eine ?Ausgleichsregelung? vorsehen, die bei Überschreiten eines Fallwerts im Vorjahresquartal von mehr als 105 % u. U. zu einer Honorarkürzung führt (Festhalten an SG Marburg, Urt. v. 16.07.2008 ? S 12 KA 377/07 ?; v. 27.08.2008 ? S 12 KA 523/07 ?).

Leistungen, die entsprechend den Vorgaben des Bewertungsausschusses dem Leistungsbereich 4.1 zuzuordnen sind (III.4.1 BRLV), dürfen nicht innerhalb des Regelleistungsvolumens vergütet werden. Insofern ist auch die Berechnung der Regelleistungsvolumina fehlerhaft.

Es ist nicht zu beanstanden, dass nach dem Honorarverteilungsvertrag der KV Hessen für das Quartal IV/05 für Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens kein fester, sondern nur ein quotierter Punktwert vorgesehen ist.

Für das Quartal IV/05 besteht kein Anspruch auf Auszahlung eines festen Punktwerts von 5,11 Cent.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 416/11 vom 30.01.2013

Der Fallwert für das Regelleistungsvolumen der Rheumatologen im Bereich der KV Hessen im Quartal II/09, der um ca. 10 % über der Grundpauschale liegt, ist nicht zu beanstanden.

SG-BERLIN – Urteil, S 83 KA 399/11 vom 19.09.2012

1. Zur Rechtmäßigkeit der Zuweisung des RLV in den Jahren 2009 und 2010 für den Bereich der KV Berlin (hier bejaht).

2. Bei der Frist für die Zuweisung des RLV gemäß § 87b Abs 5 S 1 SGB 5 handelt es sich um eine bloße Ordnungsfrist (BSG Urteil vom 15.08.2012 -B 6 KA 38/11 R-).

3. Die Berechnung des RLV-Fallwerts der Arztgruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit (Versorgungs-)Schwerpunkt Rheumatologie (Arztgruppe 24) für den Bereich der KV Berlin in den Jahren 2009 und 2010 war rechtmäßig. Besonderen Versorgungsstrukturen und der Vermeidung existenzbedrohender Honorarverluste im Einzelfall wurde durch die Regelungen zum Ausgleich von Praxisbesonderheiten, von Fallzahlerhöhungen aus besonderen Gründen und von überproportionalen Honorarverlusten ausreichend Rechnung getragen. Für die Anerkennung eines allgemeinen Härtefalls ist daneben nur in Ausnahmefällen aus Gründen der Sicherstellung Raum (BSG, Urteil vom 08.02.2012 -B 6 KA 14/11 R-, juris Rdnr. 25 m.w.N.).

4. Sofern der RLV-Fallwert die Versicherten- und Grundpauschalen der jeweiligen Arztgruppe Jahren 2009 und 2010 teilweise unterschritten hat, ist der (erweiterte) Bewertungsausschuss mit den Konvergenzbeschlüssen vom 15.01.2009 und vom 27.02.2009 und später mit der Einführung der qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina (QZVs) ab dem Quartal III/2010 mit Beschluss vom 26.03.2010 jedenfalls seiner Beobachtungs- und Reaktionspflicht ausreichend nachgekommen (Anschluss an SG Marburg, Urteil vom 06.10.2010 -S 11 KA 340/09-).

5. Die Berechnung des Morbiditätsfaktors ausschließlich unter Berücksichtigung des Alters und nicht auch des Geschlechts ist unter Berücksichtigung des dem (erweiterten) Bewertungsausschuss zustehenden Gestaltungsspielraums nicht zu beanstanden (Anschluss an SG Marburg, Urteil vom 06.10.2010 -S 11 KA 340/09-).

6. Die Berechnung des Trennungsfaktors für die Aufteilung des RLV-Vergütungsvolumens auf den hausärztlichen und den fachärztlichen Versorgungsbereich auf Grundlage der Richtlinie der KBV vom 25.11.2008 (ohne Berücksichtigung der extrabudgetären Leistungen) ist rechtlich nicht zu beanstanden (Anschluss an SG München, Urteil vom 14.7.2010 -S 38 KA 114/10-, unveröffentlicht).

7. Die Einbeziehung von Einrichtungen nach § 311 Abs 2 SGB 5 und von ermächtigten Ärzten und Einrichtungen in die RLV-Vergütung verstößt nicht gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit.

8. Das Gericht ist auf bloße unsubstantiierte Zweifel hinsichtlich der Höhe der Vorwegabzüge und Rückstellungen nicht verpflichtet, quasi "ins Blaue hinein" Ermittlungen hierzu anzustellen.

9. Der zehnprozentige Zuschlag auf das RLV steht gemäß § 5 Abs. 4 Buchst c des HVV 2009 für den Bezirk der KV Berlin für die Quartale I/2009 und II/2009 nur solchen fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaften zu, die bis zum 30.06.2008 keiner leistungserbringerbezogenen Leistungskennzeichnung unterlagen. Dies war bei einer erst nach diesem Zeitpunkt gegründeten (fachgleichen) Berufsausübungsgemeinschaft zweier zuvor nicht in einer Berufsausübungsgemeinschaft tätiger Ärzte nicht der Fall. Die Regelung in § 5 Abs. 4 Buchst c des HVV 2009 steht mit den Vorgaben des (erweiterten) Bewertungsausschusses in den Beschlüssen vom 27./28.08.2008 und vom 17.10.2008 in Einklang.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 166/11 vom 18.04.2012

Die Neuregelung der Kostenpauschale nach Nr. 40100 EBM durch die Partner des Bundesmantelvertrags ab dem Quartal II/09, wonach diese in den Fällen, in denen auch Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 EBM (Allgemeinlabor) abgerechnet werden, nicht mehr angesetzt werden kann, ist nicht zu beanstanden.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 780/10 vom 18.04.2012

Der Bewertungsausschuss konnte die Steuerungsmaßnahmen für die sog. Vorwegleistungen ab dem Quartal III/09 (bis II/10) an die Vertragspartner des Honorarvertrags delegieren. Die im Honorarverteilungsvertrag der KV Hessen gewählte Steuerungsmaßnahme für die sog. Vorwegleistungen (sog. Anpassungsindex 100 oder Sicherstellungsindex 100 bzw. Sicherstellungsindex 90) ist in Bezug auf die Einbeziehung von Laborärzten nicht zu beanstanden.

LAG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, 8 Sa 100/11 vom 17.04.2012

§ 9 Nr. 5 Manteltarifvertrag für Redakteurinnen und Redakteure von Tageszeitungen ermöglicht die Übertragung von Urlaub auf das 1. Quartal des Folgejahres ohne das Vorliegen von Übertragungsgründen im Sinne des § 7 Abs. 3 Satz 2 BUrlG.

SG-BERLIN – Urteil, S 83 KA 213/11 vom 22.02.2012

1. Für das Jahr 2009 fehlt es im HVV 2009 für den Bereich der KV Berlin an der zwingend erforderlichen Übergangsregelung für die Berechnung des Regelleistungsvolumens bei Umwandlung von Kooperationsformen (vgl. auch SG Marburg, Urteil vom 16.11.2011 -S 12 KA 919/10-). Einer gesonderten Wachstumsregelung bedarf es insofern jedoch nicht.

2. Die Wachstumsregelung im HVV 2009 für den Bereich der KV Berlin für neu niedergelassene Ärzte bzw. Praxen in der Anfangsphase ist auf angestellte Ärzte weder unmittelbar noch entsprechend anwendbar. Dies stellt auch keine ungerechtfertigte Ungleichbehandlung dar (Anschluss an SG Berlin, Urteil vom 17.11.2010 - S 71 KA 321/07-).

3. Einer gesonderten Wachstumsregelung für Altpraxen bedarf es unter Geltung der Regelleistungsvolumina ab dem Quartal I/2009 nicht (Anschluss an Hessisches LSG, Beschluss vom 21.12.2009 -L 4 KA 77/09 B ER-; a.A. SG Marburg, Urteil vom 6.10.2010 -S 11 KA 189/10- und Urteil vom 16.11.2011 - S 12 KA 919/10-).

4. Die vermehrte Behandlung alter und chronisch kranker Patienten stellt in einer allgemeinmedizinischen Praxis keine anzuerkennende Praxisbesonderheit dar.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 700/10 vom 21.12.2011

Zulassungszeitpunkt und Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit können auseinanderfallen. Dies gilt auch für den Beginn einer Gemeinschaftspraxis (hier: Genehmigung mit Wirkung zum 27.05.2008, Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit am 01.09.2008) und ist bei der Zuerkennung der Fallzahlen für das Regelleistungsvolumen (hier: Quartal II/09) zu berücksichtigen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 258/10 vom 21.12.2011

1. Nach der Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV KV Hessen ist der Fallwert des aktuellen Quartals mit dem Fallwert des Referenzquartals im Vorjahr zu vergleichen und hat bei einer Fallwertminderung von mehr als 15% eine einzelfallbezogene Prüfung zu erfolgen. Soweit Leistungen im aktuellen Quartal nicht mehr erbracht werden, ist der Fallwert im Referenzquartal entsprechend zu bereinigen. Es kann nicht auf den Leistungsrückgang einer einzelnen Leistung mit der Folge, dass bei deren Rückgang über 15 % kein weitergehender Ausgleich erfolgt, abgestellt werden.2. Ein Leistungsrückgang im Bereich der Leistungen nach Nr. 06333 EBM 2005 (Binokulare Untersuchung des Augenhintergrundes) ist grundsätzlich zu berücksichtigen. 3. Die Kausalitätsklausel nach Ziff. 7.5.2 Satz 5 HVV KV Hessen, wonach ausgleichsfähige Fallwertminderungen oberhalb von 15% vollständig ihre Ursache in der Einführung des EBM 2005 haben müssen, ist rechtswidrig, da sie gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstößt.

SG-STUTTGART – Urteil, S 10 KA 7851/10 vom 20.12.2011

1. Honorarkürzungen auf Grundlage der in Baden-Württemberg zum 01.01.2009 abgeschlossenen Konvergenzvereinbarung sind rechtswidrig.

2. Die Fristversäumnis bei Zuweisung des Regelleistungsvolumen für das erste Quartal 2009 bleibt sanktionslos. § 87b Abs. 5 Satz 4 SGB V ist auf den Fall der erstmaligen Zuweisung des Regelleistungsvolumen nicht anwendbar.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 670/09 vom 05.10.2011

Ein außergewöhnlicher Grund, der zu einer niedrigeren Fallzahl des Arztes im Aufsatzquartal geführt hat und eine Erhöhung des Regelleistungsvolumens begründet (hier: Quartal I/09), liegt bei einem Urlaub frühestens ab einer Dauer von 10 zusammenhängenden Arbeitstagen vor.

SG-MARBURG – Beschluss, S 11 KA 40/11 ER vom 11.04.2011

Maßgeblich für das Vorliegen eines Anordnungsgrunds in einem Streit um höheres Honorar (hier: höhere Fallzahl für ein Regelleistungsvolumen im Quartal IV/10) ist ausschließlich die aktuelle Einkommenslage und nicht der mögliche Verlust in der Vergangenheit. Ein drohender Zinsschaden vermag den Erlass einer einstweiligen Anordnung nicht zu begründen.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Beschluss, L 7 KA 13/11 B ER vom 25.03.2011

1.) Die sachlich-rechnerische Richtigstellung eines Honorarbescheides erfordert, dass die KV dem Arzt für jedes Quartal, für das sie das Honorar richtig stellen will, zumindest eine unrichtige Abrechnung in der Abrechnungs-Sammelerklärung nachweist.

2.) Der Nachweis setzt grundsätzlich voraus, dass die Antragsgegnerin die von ihr ermittelte, fehlerhafte Abrechnung nach Leistungsart und Abrechnungsziffer bezeichnet und zusammen mit den gegebenenfalls erforderlichen Beweismitteln und Tatsachen, aus denen sich ein Verschulden des betroffenen Arztes ergibt, in den Honorarbe-richtigungsbescheid aufnimmt.

3.) Zum Recht einer KV auf Einsichtnahme in staatsanwaltliche Ermittlungsakten.

4.) Zur Nachholung einer unterlassenen Anhörung.

BSG – Urteil, B 6 KA 33/09 R vom 08.12.2010

Es ist nicht zu beanstanden, dass in den Quartalen I/2000 und II/2001 Laborpraxen einen 24%tigen Aufschlag erhielten, wenn sie im Quartal höchstens 450 000 Leistungen und nicht mehr als 6 200 000 DM nach dem vertraglichen Anhang zu Abschnitt O III EBM-Ä abrechneten, und gleichzeitig die Vergütung bei mehr als 450 000 abgerechneten Leistungen um 20 % vermindert wurde.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 708/09 vom 06.10.2010

Bei einer in vier Quartalen durchschnittlichen Fallzahl von 1,25 Fällen mit einer im Quartal durchschnittlichen Behandlungszeit von 5 Stunden und 5 Minuten liegt keine verkehrsfähige Praxis eines Psychotherapeuten vor, die zum Verkauf ausgeschrieben werden könnte.

Ein Wegzug führt zur Beendigung der vertragsärztlichen Zulassung und Aufgabe einer fortführungsfähigen Praxis, die deshalb nicht mehr zum Verkauf ausgeschrieben werden kann.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 507/09 vom 08.09.2010

Es ist nicht zu beanstanden, dass nach den Grundsätzen der Erweiterten Honorarverteilung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (hier: Quartal II/04) die Beitragshöhe an die Honorarhöhe und damit an den Umsatz des jeweiligen Vertragsarztes anknüpft und eine Beitragsbemessungsgrenze nicht vorgesehen ist, auch wenn aus Sicht des einzelnen Vertragsarztes nach Erreichen des Höchstsatzes eine Erhöhung der Anwartschaft nicht mehr möglich ist (vgl. BSG, Urt. v. 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 = BSGE 94, 50 = GesR 2005, 307 = MedR 2005, 538 = Breith 2005, 817, juris, Rdnr. 122 bis 127; BSG, Urt. v. 16.07.2008 - B 6 KA 38/07 R - BSGE 101, 106 = SozR 4-2500 § 85 Nr. = USK 2008-65, juris Rdnr. 65 ff.).

SG-STUTTGART – Urteil, S 10 KA 8917/08 vom 26.08.2010

1. Bei der Bildung der arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl sind die Vertragspartner des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) an die Vorgaben des Bewertungsausschusses gebunden.

2. Der HVM der KV Baden-Württemberg für das Quartal I/2008 ist rechtswidrig, da die Vorgaben des Bewertungsausschusses im Beschluss der 139. Sitzung zur Anpassung der Punktzahlvolumen an die Änderungen im EBM 2008 nicht beachtet werden.

3. Der HVM kann Anpassungen des Punktzahlgrenzvolumens zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung vorsehen. Die KV darf von dem individuellen Mehrbedarf an Fallpunktzahlen einen 20%igen Abschlag vornehmen.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 21/04 vom 05.05.2010

Die Arztgruppenbezeichnungen, die in den Leistungslegenden der Gebührenziffern 3450 und 3452 des bis zum Quartal I/05 geltenden Einheitlichen Bewertungsmaßstabs verwendet werden, sind berufsrechtlich auszulegen.

OVG-BERLIN-BRANDENBURG – Urteil, OVG 4 B 38.08 vom 12.03.2009

Auf Grund der sprachlichen Fassung sowie von Sinn und Zweck des § 12 Abs. 1 Satz 2 BhV (jetzt: § 49 Abs. 4 BBhV) ist die Vorschrift so zu verstehen, dass die Beihilfe je Kalendervierteljahr je Beihilfeberechtigten und je berücksichtigungsfähigen Angehörigen um jeweils 10 Euro zu mindern ist, soweit ärztliche, zahnärztliche bzw. psychotherapeutische Leistungen in Anspruch genommen werden. Die Kürzung ist nicht auf die Beihilfe für die jeweils erste Behandlung im Quartal beschränkt.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 194/08 vom 28.01.2009

Ausländischer Mitbürger, deutsche Patienten nach Urlauben aus exotischen Ländern, ältere Menschen, neue Patienten, Patienten, die sich pro Quartal durchschnittlich 10-mal in ärztliche Behandlung begeben, Patienten im mittleren bis fortgeschrittenen Lebensalter, Patienten mit genetischen Veranlagungen und Kinder bedürfen nicht von vornherein vermehrt einer Ganzkörperuntersuchung. Damit wird lediglich das typische hausärztliche Patientenspektrum nach Herkunft und Alter beschrieben.

Anmerkung: Berufung eingelegt, LSG-Az: L 4 KA 35/09, erledigt: 18.05.2009, rechtskräftig da Zurücknahme

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 527/07 vom 10.12.2008

Von der von den Krankenkassen geleisteten Gesamtvergütung können bereits vor der Trennung der Gesamtvergütung in einen haus- und fachärztlichen Bereich bestimmte extrabudgetäre Leistungen abgezogen werden.

Die Aufteilung der Vergütung in einen haus- und fachärztlichen Honorarbereich in den Quartalen ab II/05 ff. (hier: II/05 und I bis III/06) im Bereich der KV Hessen ist rechtmäßig.

Die KV Hessen war berechtigt, im Quartal II/05 17. Mio. - aus den Rücklagen der Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV zuzuführen, um eine Aufstockung der Fallwerte im Rahmen der Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV bis zur Grenze von 95 % zu ermöglichen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 299/07 vom 10.12.2008

Eine Gemeinschaftspraxis mit drei Fachärzten für Diagnostische Radiologie kann im Rahmen der Individualbudgetierung nach Abschnitt Nr. 2 der Anlage 3 zu LZ 702 HVV der KV Hessen (hier: Quartal III/04) mit den Fallwerten der Fachgruppe budgetiert werden. Der Status als sog. junge Praxis wird nicht berührt, soweit jeweils die Fallzahl des aktuellen Quartals und nicht die eines früheren Referenzquartal maßgeblich ist. Allein aus dem Umstand, dass die Praxis in einem ländlichen Planungsbereich tätig ist, wird nicht nachvollziehbar, weshalb aus diesem Grund im Vergleich zur Fachgruppe vermehrt insb. MRT-Leistungen nachgefragt werden.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 235/07 vom 22.10.2008

Probatorische Sitzungen können in ein Regelleistungsvolumen einbezogen werden.

Für die Bemessung des Regelleistungsvolumens bestehen zwischen den Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und den anderen ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzten und Psychologischen Psychotherapeuten solche Unterschiede, dass eine unterschiedliche Festsetzung der Fallpunktzahlen geboten ist.

Praxisanfänger innerhalb der Fachgruppe der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, auch soweit es sich um eine Neuniederlassung handelt, haben einen Anspruch auf Freistellung von einem Regelleistungsvolumen für das erste Quartal und Verdoppelung des Regelleistungsvolumens für die sieben Folgequartale (Bestätigung von SG Marburg, Urt. v. 27.08.2004 - S 12 KA 424/07 -, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 76/08 -).


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