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JuraForum.deUrteileSchlagwörterPPflegesatzvereinbarungen 

Pflegesatzvereinbarungen

Entscheidungen der Gerichte

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 8 P 25/09 vom 31.01.2013

1. Aus Normtext, Gesetzeshistorie, systematischer Stellung des § 86 SGB XI im Bereich des Leistungserbringungsrechts der stationären Pflege sowie aus der Funktion und dem Zweck einer Pflegesatzkommission ist herzuleiten, dass deren Errichtung nicht in das Belieben der in § 86 Abs. 1 SGB XI aufgeführten Beteiligten gestellt ist. Maßgebliches Strukturprinzip der Norm ist, dass sie zum Einen eine Vereinfachung des Pflegesatzbestimmungsverfahrens durch kollektive Pflegesatzvereinbarungen, die an die Stelle der individuellen Pflegesatzvereinbarungen nach § 85 treten, ermöglicht bzw. durch verbindliche Verfahrens- und Festlegungsgrundsätze erleichtert. Zum Anderen stellt § 86 SGB XI ein auch verfassungsrechtlich gebotenes Gegengewicht zu der eher sozialträgerfreundlichen Struktur des Verfahrens der Individualvergütungsvereinbarung dar. Er stärkt die Verhandlungsmacht der einzelnen Pflegeeinrichtungen, die im Rahmen der Pflegesatzkommission als Kollektiv agieren können.2. Die in § 86 Abs. 1 SGB XI aufgeführten Beteiligten trifft die Rechtspflicht, an dem Akt der Konstituierung einer Pflegesatzkommission mitzuwirken. Deshalb ist die Einnahme einer Haltung der Totalverweigerung rechtswidrig. 3. Die Rechtspflicht zur Mitwirkung an der Bildung einer Pflegekommission entfällt auch nicht deswegen, weil § 86 SGB XI - anders als jüngst in das SGB XI aufgenommene Normen, z.B. § 92c SGB XI - keinen Konfliktlösungsmechanismus für den Fall der Nichteinigung der Beteiligten vorsieht.

VG-STUTTGART – Beschluss, 10 K 4076/03 vom 28.01.2004

§ 7 Abs. 3 S. 1 HeimG, in dem als Voraussetzungen für die Wirksamkeit einer Erhöhung des Heimentgelts eine vierwöchige Informationsfrist und eine Begründungspflicht statuiert werden und der nach § 7 Abs. 4 S. 8 HeimG auch für die Leistungsempfänger der Pflegeversicherung anzuwenden ist, steht nicht in einem offenkundigen Normwiderspruch zu § 85 Abs. 6 S. 1 2. Hs. SGB XI, wonach Pflegesatzvereinbarungen zu dem in ihnen festgesetzten Zeitpunkt des Inkrafttretens unmittelbar verbindlich werden.

§ 85 Abs. 6 S. 1 2. Hs. SGB XI regelt die unmittelbare Rechtswirkung der Pflegesatzvereinbarung im Verhältnis der Vertragsparteien untereinander und im Verhältnis zu den Pflegeversicherten in der Weise, dass es einer einzelvertraglichen Regelung nicht mehr bedarf und vorher anderslautende vertragliche Regelungen ersetzt werden. Sie steht der Einhaltung der Pflicht zur rechtzeitigen Information der Heimbewohner spätestens vier Wochen vor Wirksamwerden der Heimentgelterhöhung nicht entgegen, da § 85 Abs. 3 S. 1 SGB XI den Abschluss der Pflegesatzvereinbarung für einen in der Zukunft liegenden Zeitraum gerade vorschreibt.

Jedenfalls aus Gründen der Transparenz ist die Einhaltung der Begründungspflicht für Heimentgelterhöhungen gegenüber Leistungsempfängern der Pflegeversicherung erforderlich, auch wenn diese der Pflegesatzvereinbarung nicht zuzustimmen haben.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 4 P 758/11 KL vom 25.01.2013

Zur Nachweispflicht aufgrund der Behauptung nicht leistungsgerechter Pflegevergütung in der Vergangenheit, zur Plausibilität der prospektiven Kosten einer Service GmbH und der prospektiven Personaldurchschnittskosten sowie zur Berücksichtigung von geltend gemachten Eigenkapitalzinsen bei der Bemessung der Pflegevergütung sowie der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung.

Revision: B 3 P 1/13 R

VGH-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, 6 S 773/11 vom 09.07.2012

1. Die zuständige Heimaufsichtsbehörde darf anordnen, dass ein Heimbetreiber die Heimbewohner zum Arzt begleiten lässt; sie kann nicht anordnen, dass dies als allgemeine Pflegeleistung, also ohne Erhebung eines gesonderten Entgelts, zu geschehen hat.

2. Der Landesgesetzgeber kann die Heimaufsichtsbehörden nicht ermächtigen, Verpflichtungen von Heimbetreibern gegenüber Heimbewohnern aus Heimverträgen, die dem Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz unterliegen, im Wege einer heimaufsichtsrechtlichen Verfügung durchzusetzen.

3. Die zuständige Heimaufsichtsbehörde darf Verpflichtungen von Heimbetreibern gegenüber Heimbewohnern, die sich aus pflegeversicherungsrechtlichen Rahmenverträgen ergeben, grundsätzlich zum Gegenstand einer heimaufsichtsrechtlichen Verfügung machen. Der Landesgesetzgeber kann die Heimaufsichtsbehörden aber nicht ermächtigen, Verpflichtungen, die im Rahmenvertrag nicht ausdrücklich geregelt sind und zu denen auch keine Gemeinsame Empfehlung der Vertragsparteien zustande gekommen ist, durch heimaufsichtsrechtliche Verfügung festzusetzen.

4. Der Rahmenvertrag für die vollstationäre Pflege für das Land Baden-Württemberg zählt die vom Heimbetreiber zu gewährleistende Begleitung eines Heimbewohners zum Arzt nicht zu den allgemeinen Pflegeleistungen.

VG-MUENSTER – Urteil, 9 K 1117/09 vom 21.03.2012

- Zu den Voraussetzungen für die Geltendmachung von Zuschlägen nach § 5 Abs. 3 KHEntgG für Brustzentren.

- Die in einem Feststellungsbescheid enthaltene Maßgabe an das Brustzentrum, sich durch eine von der Planungsbehörde bestimmte Stelle hinsichtlich der Einhaltung definierter Qualitätsstandards überprüfen zu lassen (hier: Zertifizierung nach ÄKZert NRW), beinhaltet für dieses keine krankenhausfinanzierungsrechtlich beachtliche Auferlegung "besonderer Aufgaben für die stationäre Behandlung von Patienten".

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 77/10 KL vom 21.12.2011

1. Die Heraufsetzung der Mindestmenge für die stationäre Versorgung Frühgeborener mit Geburtsgewicht unter 1.250 Gramm von 14 auf 30 mit Wirkung vom 1. Januar 2011 ist rechtswidrig. Die Mindestmengenvereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses (Beschluss vom 17. Juni 2010) ist insoweit nichtig.2. Der bloße Trend einer Risikoreduktion ist nicht geeignet, die besondere Abhängigkeit der Leistungsqualität von der Leistungsmenge im Sinne von § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V zu belegen.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 4 P 1221/10 KL vom 11.11.2011

Zur Berücksichtigung von Eigenkapitalzinsen bei den Pflegeentgelten eines Pflegeheimes (hier bejaht).

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 4 P 1629/10 KL vom 11.11.2011

Zur Berücksichtigung eines Risiko- und Wagniszuschlags sowie von Eigenkapitalzinsen bei den Pflegeentgelten eines Pflegeheimes (hier verneint).

NZB anhängig: B 3 P 25/11 B

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 8 P 29/08 KL vom 27.01.2011

1. Die Regelung in § 115 Abs. 3 a. F. SGB XI zum Kürzungsbetrag verbindet subordinationsrechtliche Handlungsformen (Eingriffsbefugnisse) mit (kollektiv-)vertragsrechtlichen Steuerungsinstrumenten. Deshalb gilt für die gerichtliche Kontrolle eines Schiedsspruchs zum Kürzungsbetrag hinsichtlich der Frage, ob eine Pflichtverletzung des Pflegeheimes vorliegt, der normale gerichtliche Kontrollmaßstab. Hinsichtlich der Frage der Angemessenheit der Höhe des festgesetzten Kürzungsbetrags besteht hingegen eine Einschätzungsprärogative der Schiedsstelle, wie bei der gerichtlichen Kontrolle von Schiedssprüchen zur leistungsgerechten Vergütung.

2. Zur Auslegung einer Leistungs- und Qualitätsvereinbarung mit Bestimmungen über die Zahl der bereitzustellenden Vollzeitkräfte im Pflegebereich

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Beschluss, L 7 KA 79/10 KL ER vom 26.01.2011

1. Die Heraufsetzung der Mindestmenge für die stationäre Versorgung Frühgeborener mit Geburtsgewicht unter 1.250 Gramm von 14 auf 30 mit Wirkung vom 1. Januar 2011 erscheint nach derzeitigem Erkenntnisstand in mehrfacher Hinsicht rechtswidrig. Deswegen und wegen des eindeutigen Ergebnisses einer Folgenabwägung ist die Neuregelung bis zur rechtskräftigen Entscheidung in der Hauptsache außer Vollzug zu setzen.

2. Das Sozialgerichtsgesetz sieht zwar eine Zuständigkeit des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg für eine Normenkontrolle in Bezug auf Richtlinien und Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses vor, bietet dafür aber - anders als etwa § 47 VwGO - kein hinreichendes prozessrechtliches Instrumentarium; der Rückgriff auf die (Norm-)Feststellungsklage und die Regelungsanordnung erlaubt im Lichte von Art. 19 Abs. 4 GG allenfalls für eine Übergangszeit sachgerechte Ergebnisse. Notwendig sind prozessrechtliche Vorschriften, die für den Bereich der Normenkontrolle eine allgemein verbindliche Entscheidung des Landessozialgerichts ermöglichen (inter-omnes-Wirkung).

BFH – Urteil, V R 5/08 vom 26.08.2010

1. Krankenhausleistungen und Heilbehandlungsleistungen einer Krankenhaus-GmbH sind nach § 4 Nr. 16 Buchst. b UStG a.F. i.V.m. § 67 AO steuerfrei, wenn das Krankenhaus in mindestens 40 v.H. der Jahrespflegetage keine Wahlleistungen zur Zimmerbelegung und zur Chefarztbehandlung erbringt und seine Leistungsentgelte nach Selbstkostengrundsätzen berechnet.

2. Bei der Berechnung der Jahrespflegetage ist nach § 4 Nr. 16 Buchst. b UStG a.F. i.V.m. § 67 AO die Erbringung medizinischer Wahlleistungen nicht zu berücksichtigen.

BVERWG – Urteil, 8 C 24.09 vom 02.06.2010

In Heimverträgen mit Leistungsempfängern der sozialen Pflegeversicherung ist eine Klausel, die eine Fortgeltung des Heimvertrages und eine Pflicht zur Fortzahlung von Bestandteilen des Heimentgeltes über den Sterbetag des Bewohners hinaus vorsieht, unzulässig und unwirksam.

VGH-BADEN-WUERTTEMBERG – Beschluss, 9 S 906/08 vom 30.11.2009

1. In einer Tagesklinik als psychiatrischer Einrichtung für Erwachsene werden regelmäßig psychisch Kranke behandelt, die nicht oder nicht mehr vollstationär behandlungsbedürftig sind.

2. Besondere Verhältnisse im Sinne des § 3 Abs. 4 Satz 1 Psych-PV, die eine von diesem Regeldienst abweichende Feststellung der Zahl der Personalstellen erlauben, liegen vor, wenn in einer solchen Klinik auch akut psychisch Erkrankte aufgenommen werden.

3. Schiedsstellenentscheidungen, die das Maß der im konkreten Fall gebotenen Abweichung feststellen, sind gerichtlich nur darauf zu überprüfen, ob diese Feststellung auch von den an einer Pflegesatzvereinbarung Beteiligten selbst hätte im Wege der Vereinbarung getroffen werden können.

4. Vereinbarungen können auch im Fall des § 3 Abs. 4 Satz 1 Psych-PV in der Form getroffen werden, dass die vorgesehenen Behandlungszeiten pro Patient und Woche (Minutenwerte) von den für den Regeldienst vorgegebenen Werten abweichen.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 27 P 7/08 vom 01.04.2009

Schiedsstelle; Ermessen; Sachverhalt; Aufklärung

BSG – Urteil, B 3 P 8/07 R vom 29.01.2009

1. Weder die Pflegekassen noch die Pflegedienste können einseitig bestimmen, nach welchem Vergütungsmodell ambulante Pflegeleistungen abzurechnen sind; bei fehlender Einigung hat die Schiedsstelle hierüber zu entscheiden. 2. Eine Schiedsstelle kann im Interesse einer einheitlichen Abrechnungspraxis für ambulante Pflegeleistungen einem bestimmten Vergütungsmodell den Vorzug geben (hier: Niedersächsischer Leistungskomplexkatalog 2002), auch wenn ein Pflegedienst seine Leistungen schon mehrere Jahre lang nach einem anderen Modell abgerechnet hat.

BSG – Urteil, B 3 P 7/08 R vom 29.01.2009

1. Die von einer stationären Pflegeeinrichtung beanspruchte Vergütung ist leistungsgerecht, wenn die von dem Heimträger zugrunde gelegten voraussichtlichen Gestehungskosten nachvollziehbar sind (Plausibilitätskontrolle) und sie im Vergleich mit der Vergütung anderer Einrichtungen (externer Vergleich) den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung entspricht (Weiterentwicklung zu BSG vom 14.12.2000 - B 3 P 19/00 R = BSGE 87, 199 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1). 2. In den externen Vergleich sind in der Regel die Einrichtungen derselben kreisfreien Stadt oder desselben Landkreises einzubeziehen, unabhängig von der Rechtsform, Ausrichtung oder Tarifbindung des Trägers. 3. Die Wahrung der Tarifbindung steht der Wirtschaftlichkeit der Betriebsführung nicht entgegen. 4. Von wirtschaftlicher Betriebsführung kann ohne weitere Prüfung ausgegangen werden, wenn der geforderte Pflegesatz im unteren Drittel der Vergütungen vergleichbarer Einrichtungen liegt.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 1 KR 255/07 vom 15.01.2009

1. Der Notfallbegriff des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V umfasst neben den medizinischen Begriffsmerkmalen auch systembezogene Merkmale, durch die sichergestellt wird, dass nur Fälle des Systemversagens vergütungsfähig sind.

2. Zu den maßgeblichen Indizien für ein Systemversagen bzw. für einen geplanten Krankenhausaufenthalt.

Anmerkung: Rechtsmittel eingelegt, BSG-Az.: B 1 KR 35/09 B, erledigt: 22.06.2009

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 1 KR 16/08 vom 15.01.2009

1. Ob eine stationäre Notfallbehandlung vorlag, ist am Maßstab der im Beschluss des Bundessozialgerichts vom 25. September 2007 ? GS 1/06 - aufgestellten Grundsätze in vollem Umfang gerichtlich überprüfbar.

2. Der Notfallbegriff des § 76 Abs. 1 Satz 2 umfasst neben den medizinischen Begriffsmerkmalen auch systembezogene Merkmale, durch die sichergestellt wird, dass nur Fälle des Systemversagens vergütungsfähig sind.

3. Sowohl aus medizinischer Sicht (Dringlichkeit) als auch aus systembezogener Sicht (fehlende Verfügbarkeit eines zugelassenen Leistungserbringers) liegt keine Notfallbehandlung vor, wenn der Versicherte bei einem zugelassenen Leistungserbringer versorgt werden kann. Eine Behandlungsbedürftigkeit wegen eines Notfalls endet, wenn der Versicherte zu einem zugelassenen Leistungserbringer verlegt werden kann.

Anmerkung: Rechtsmittel eingelegt, BSG-Az.: B 3 KR 6/09 B, erledigt: 15.06.2009, rechtskräftig da Zurücknahme

SAARLAENDISCHES-OLG – Beschluss, 5 W 74/08 - 29 vom 27.06.2008

Zur Entscheidung über eine Pflicht zur Erstattung überzahlter Heimentgelte sind die Zivilgerichte berufen, auch wenn im Heimvertrag bezüglich der Pflegeleistungen auf das SGB XI verwiesen wird.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 9 KR 251/04 vom 16.04.2008

§ 12 Abs. 5 Krankenhausbehandlungsvertrag sieht lediglich die Entstehung von Verzugszinsen vor; über einen weitergehenden Verzugsschaden ist vertraglich nichts geregelt. Der Krankenhausbehandlungsvertrag im Sinne von § 112 SGB V ist insoweit abschließend und lässt eine ergänzende Geltung der BGB-Regelungen über den Verzugsschaden nicht zu.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 8 SO 156/06 vom 24.05.2007

1. Der in § 75 Abs 3 Satz 1 SGB XII geregelte Sozialhilfeanspruch auf Übernahme der Vergütung ist (ebenso wie früher in § 93 Abs 2 BSHG) als Geldleistungsanspruch zu qualifizieren und nicht als Sachleistungsanspruch (Anschluss an Niedersächsisches OVG, Urteil vom 12. Juli 2006 - 4 LC 309/02 -).2. § 75 Abs 4 Satz 1 SGB XII (entsprechend § 93 Abs 3 Satz 1 BSHG) findet keine Anwendung, solange die Einrichtung mit dem Träger der Sozialhilfe über den Abschluss einer Vergütungsvereinbarung verhandelt. Solange die Verhandlungen nicht abgeschlossen oder für gescheitert erklärt worden sind, kann weder der Leistungsberechtigte noch die Einrichtung Einzelfallregelungen erzwingen, die letztlich die Vertragsverhandlungen beeinflussen würden.3. Nach § 77 Abs 2 Satz 3 SGB XII (früher § 93b Abs 2 Satz 3 BSHG) ist lediglich das Vereinbaren von Vergütungen für einen Zeitraum vor dem Inkrafttreten der Vereinbarungen ausgeschlossen. Vereinbarungen können gemäß § 77 Abs 2 Satz 1 SGB XII (früher § 93b Abs 2 Satz 1 BSHG) zu einem darin von den Parteien bestimmten Zeitpunkt in Kraft treten, der auch vor oder nach Abschluss der Vereinbarung liegen kann.

SG-STUTTGART – Urteil, S 8 P 7016/03 vom 16.04.2007

Die Höhe der leistungsgerechten Vergütung nach § 84 Abs. 2 Satz 1 SGB XI ist in erster Linie über die Feststellung von Markpreisen zu bestimmen. Hieran hat sich seit der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 14.12.2000 (B 3 P 19/00 R) nichts geändert.

VG-HANNOVER – Urteil, 7 A 5927/03 vom 12.06.2006

Es besteht kein Anspruch des sozialhilfebedürftigen Patienten eines Heimes auf Übernahme des heimvertraglich vereinbarten Entgeltes, selbst wenn es bislang noch zu keiner Leistungsvereinbarung iSd § 93 Abs. 2 Nr. 2 BSHG gekommen ist gegen den Sozialhilfeträger. Der Sozialhilfeträger gewährt die Hilfe im Heim vielmehr in Form einer Sachleistung durch Einschaltung eines Dritten, des Einrichtungsträgers.

SAECHSISCHES-OVG – Urteil, 5 B 575/04 vom 10.05.2006

1. Die verwaltungsgerichtliche Rechtmäßigkeitskontrolle der Entscheidung einer Schiedsstel-le i.S.d. § 94 BSHG i.d.F. v. 23.3.1994 beschränkt sich nicht auf die einzelnen Entgeltpositio-nen, wegen der die Schiedsstelle angerufen wurde und über die die Beteiligten bei den Vor-verhandlungen keine Einigung erzielen konnten, wenn die Schiedsstelle nicht unter Beschrän-kung auf die strittigen Entgeltpositionen angerufen wurde und die unstrittigen Entgeltpositio-nen nicht Gegenstand einer wirksamen Vereinbarung zwischen den Beteiligten waren.

2. Vereinbarungen nach § 93 Abs. 2 Satz 1 BSHG i.d.F. v. 23.3.1994 sind öffentlich-rechtliche Verträge.

VG-GOETTINGEN – Urteil, 4 A 22/04 vom 07.02.2006

1. Die Ärztekammer Niedersachsen ist berechtigt, von einem Krankenhaus eine Gebühr für die Inanspruchnahme der bei ihr eingerichteten "Lebendspendekommission des Landes Niedersachsen" zu erheben (wie VG Hannover, Urteil vom 9.10.2003 - 8 A 2009/03 -).

2. Zur Frage der Rückwirkung einer Gebührensatzung (wie VG Hannover, Urteil vom 2.6.2004 - 5 A 2792/03 -).

VG-BRAUNSCHWEIG – Beschluss, 3 B 288/04 vom 10.11.2004

1. § 92 Abs. 3 S. 3 BSHG ermächtigt den Sozialhilfeträger nicht, die Kosten einer Einrichtung nur in der Höhe zu übernehmen, die den in der Vorschrift genannten Grundsätzen noch Rechnung trägt.

2. Der Kostenträger kann lediglich die Übernahme der gesamten Kosten ablehnen, wenn dem Hilfeempfänger der Wechsel zu einer für ihn geeigneten kostengünstigeren Einrichtung zugemutet werden kann und ihm vom Sozialhilfeträger diese Einrichtung konkret angeboten wird (im Anschluss an BVerwG, Urteil vom 20.10.1994 - 5 C 28.91 -, FEVS 45, 353 ff - § 93 Abs. 2 Satz 2 BSHG a. F.).

VG-HANNOVER – Urteil, 7 A 673/04 vom 06.07.2004

Lässt eine Leistungsvereinbarung eine fristgemäße ordentliche Kündigung zu, liegt die Entscheidung, ob ein Sozialhilfeträger die Kündigung auch ausspricht, im pflichtgemäßen Ermessen der Behörde. § 93c BSHG verbietet keine ordentliche Kündigung.

VG-LUENEBURG – Gerichtsbescheid, 6 A 120/03 vom 17.06.2004

Die Rückforderung von Sozialhilfeleistungen von Dritten, hier einem ambulanten Pflegedienst, setzt die Rücknahme der Sozialhilfebewilligungsbescheide voraus.

VG-OSNABRUECK – Urteil, 6 A 142/02 vom 25.02.2004

Mehrerlöse, die ein zugelassenes Krankenhaus unter Überschreitung seines Versorgungsauftrages erzielt, sind in den Ausgleich gemäß § 12 Abs. 4 BPflV a. F. (nunmehr § 12 Abs. 2 i.d.F. des Fallpauschalengesetzes vom 23.04.2002 - BGBl. I S. 1412) einzubeziehen.

VG-BRAUNSCHWEIG – Urteil, 3 A 387/02 vom 06.11.2003

Kein Entgeltanspruch des Einrichtungsträgers aus § 93 Abs. 2 Satz 1 BSHG i. V. m. landesrahmenvertraglichen Regelungen oder aufgrund von Kostenübernahmeerklärungen an Hilfeempfänger.


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