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JuraForum.deUrteileSchlagwörterPPflegesatzvereinbarungen 

Pflegesatzvereinbarungen

Entscheidungen der Gerichte

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 8 P 25/09 vom 31.01.2013

1. Aus Normtext, Gesetzeshistorie, systematischer Stellung des § 86 SGB XI im Bereich des Leistungserbringungsrechts der stationären Pflege sowie aus der Funktion und dem Zweck einer Pflegesatzkommission ist herzuleiten, dass deren Errichtung nicht in das Belieben der in § 86 Abs. 1 SGB XI aufgeführten Beteiligten gestellt ist. Maßgebliches Strukturprinzip der Norm ist, dass sie zum Einen eine Vereinfachung des Pflegesatzbestimmungsverfahrens durch kollektive Pflegesatzvereinbarungen, die an die Stelle der individuellen Pflegesatzvereinbarungen nach § 85 treten, ermöglicht bzw. durch verbindliche Verfahrens- und Festlegungsgrundsätze erleichtert. Zum Anderen stellt § 86 SGB XI ein auch verfassungsrechtlich gebotenes Gegengewicht zu der eher sozialträgerfreundlichen Struktur des Verfahrens der Individualvergütungsvereinbarung dar. Er stärkt die Verhandlungsmacht der einzelnen Pflegeeinrichtungen, die im Rahmen der Pflegesatzkommission als Kollektiv agieren können.2. Die in § 86 Abs. 1 SGB XI aufgeführten Beteiligten trifft die Rechtspflicht, an dem Akt der Konstituierung einer Pflegesatzkommission mitzuwirken. Deshalb ist die Einnahme einer Haltung der Totalverweigerung rechtswidrig. 3. Die Rechtspflicht zur Mitwirkung an der Bildung einer Pflegekommission entfällt auch nicht deswegen, weil § 86 SGB XI - anders als jüngst in das SGB XI aufgenommene Normen, z.B. § 92c SGB XI - keinen Konfliktlösungsmechanismus für den Fall der Nichteinigung der Beteiligten vorsieht.

VG-STUTTGART – Beschluss, 10 K 4076/03 vom 28.01.2004

§ 7 Abs. 3 S. 1 HeimG, in dem als Voraussetzungen für die Wirksamkeit einer Erhöhung des Heimentgelts eine vierwöchige Informationsfrist und eine Begründungspflicht statuiert werden und der nach § 7 Abs. 4 S. 8 HeimG auch für die Leistungsempfänger der Pflegeversicherung anzuwenden ist, steht nicht in einem offenkundigen Normwiderspruch zu § 85 Abs. 6 S. 1 2. Hs. SGB XI, wonach Pflegesatzvereinbarungen zu dem in ihnen festgesetzten Zeitpunkt des Inkrafttretens unmittelbar verbindlich werden.

§ 85 Abs. 6 S. 1 2. Hs. SGB XI regelt die unmittelbare Rechtswirkung der Pflegesatzvereinbarung im Verhältnis der Vertragsparteien untereinander und im Verhältnis zu den Pflegeversicherten in der Weise, dass es einer einzelvertraglichen Regelung nicht mehr bedarf und vorher anderslautende vertragliche Regelungen ersetzt werden. Sie steht der Einhaltung der Pflicht zur rechtzeitigen Information der Heimbewohner spätestens vier Wochen vor Wirksamwerden der Heimentgelterhöhung nicht entgegen, da § 85 Abs. 3 S. 1 SGB XI den Abschluss der Pflegesatzvereinbarung für einen in der Zukunft liegenden Zeitraum gerade vorschreibt.

Jedenfalls aus Gründen der Transparenz ist die Einhaltung der Begründungspflicht für Heimentgelterhöhungen gegenüber Leistungsempfängern der Pflegeversicherung erforderlich, auch wenn diese der Pflegesatzvereinbarung nicht zuzustimmen haben.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 4 P 758/11 KL vom 25.01.2013

Zur Nachweispflicht aufgrund der Behauptung nicht leistungsgerechter Pflegevergütung in der Vergangenheit, zur Plausibilität der prospektiven Kosten einer Service GmbH und der prospektiven Personaldurchschnittskosten sowie zur Berücksichtigung von geltend gemachten Eigenkapitalzinsen bei der Bemessung der Pflegevergütung sowie der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung.

Revision: B 3 P 1/13 R

BFH – Urteil, V R 5/08 vom 26.08.2010

1. Krankenhausleistungen und Heilbehandlungsleistungen einer Krankenhaus-GmbH sind nach § 4 Nr. 16 Buchst. b UStG a.F. i.V.m. § 67 AO steuerfrei, wenn das Krankenhaus in mindestens 40 v.H. der Jahrespflegetage keine Wahlleistungen zur Zimmerbelegung und zur Chefarztbehandlung erbringt und seine Leistungsentgelte nach Selbstkostengrundsätzen berechnet.

2. Bei der Berechnung der Jahrespflegetage ist nach § 4 Nr. 16 Buchst. b UStG a.F. i.V.m. § 67 AO die Erbringung medizinischer Wahlleistungen nicht zu berücksichtigen.

VGH-BADEN-WUERTTEMBERG – Beschluss, 9 S 906/08 vom 30.11.2009

1. In einer Tagesklinik als psychiatrischer Einrichtung für Erwachsene werden regelmäßig psychisch Kranke behandelt, die nicht oder nicht mehr vollstationär behandlungsbedürftig sind.

2. Besondere Verhältnisse im Sinne des § 3 Abs. 4 Satz 1 Psych-PV, die eine von diesem Regeldienst abweichende Feststellung der Zahl der Personalstellen erlauben, liegen vor, wenn in einer solchen Klinik auch akut psychisch Erkrankte aufgenommen werden.

3. Schiedsstellenentscheidungen, die das Maß der im konkreten Fall gebotenen Abweichung feststellen, sind gerichtlich nur darauf zu überprüfen, ob diese Feststellung auch von den an einer Pflegesatzvereinbarung Beteiligten selbst hätte im Wege der Vereinbarung getroffen werden können.

4. Vereinbarungen können auch im Fall des § 3 Abs. 4 Satz 1 Psych-PV in der Form getroffen werden, dass die vorgesehenen Behandlungszeiten pro Patient und Woche (Minutenwerte) von den für den Regeldienst vorgegebenen Werten abweichen.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 27 P 7/08 vom 01.04.2009

Schiedsstelle; Ermessen; Sachverhalt; Aufklärung

BSG – Urteil, B 3 P 8/07 R vom 29.01.2009

1. Weder die Pflegekassen noch die Pflegedienste können einseitig bestimmen, nach welchem Vergütungsmodell ambulante Pflegeleistungen abzurechnen sind; bei fehlender Einigung hat die Schiedsstelle hierüber zu entscheiden. 2. Eine Schiedsstelle kann im Interesse einer einheitlichen Abrechnungspraxis für ambulante Pflegeleistungen einem bestimmten Vergütungsmodell den Vorzug geben (hier: Niedersächsischer Leistungskomplexkatalog 2002), auch wenn ein Pflegedienst seine Leistungen schon mehrere Jahre lang nach einem anderen Modell abgerechnet hat.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 1 KR 16/08 vom 15.01.2009

1. Ob eine stationäre Notfallbehandlung vorlag, ist am Maßstab der im Beschluss des Bundessozialgerichts vom 25. September 2007 ? GS 1/06 - aufgestellten Grundsätze in vollem Umfang gerichtlich überprüfbar.

2. Der Notfallbegriff des § 76 Abs. 1 Satz 2 umfasst neben den medizinischen Begriffsmerkmalen auch systembezogene Merkmale, durch die sichergestellt wird, dass nur Fälle des Systemversagens vergütungsfähig sind.

3. Sowohl aus medizinischer Sicht (Dringlichkeit) als auch aus systembezogener Sicht (fehlende Verfügbarkeit eines zugelassenen Leistungserbringers) liegt keine Notfallbehandlung vor, wenn der Versicherte bei einem zugelassenen Leistungserbringer versorgt werden kann. Eine Behandlungsbedürftigkeit wegen eines Notfalls endet, wenn der Versicherte zu einem zugelassenen Leistungserbringer verlegt werden kann.

Anmerkung: Rechtsmittel eingelegt, BSG-Az.: B 3 KR 6/09 B, erledigt: 15.06.2009, rechtskräftig da Zurücknahme

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 1 KR 255/07 vom 15.01.2009

1. Der Notfallbegriff des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V umfasst neben den medizinischen Begriffsmerkmalen auch systembezogene Merkmale, durch die sichergestellt wird, dass nur Fälle des Systemversagens vergütungsfähig sind.

2. Zu den maßgeblichen Indizien für ein Systemversagen bzw. für einen geplanten Krankenhausaufenthalt.

Anmerkung: Rechtsmittel eingelegt, BSG-Az.: B 1 KR 35/09 B, erledigt: 22.06.2009

SAARLAENDISCHES-OLG – Beschluss, 5 W 74/08 - 29 vom 27.06.2008

Zur Entscheidung über eine Pflicht zur Erstattung überzahlter Heimentgelte sind die Zivilgerichte berufen, auch wenn im Heimvertrag bezüglich der Pflegeleistungen auf das SGB XI verwiesen wird.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 9 KR 251/04 vom 16.04.2008

§ 12 Abs. 5 Krankenhausbehandlungsvertrag sieht lediglich die Entstehung von Verzugszinsen vor; über einen weitergehenden Verzugsschaden ist vertraglich nichts geregelt. Der Krankenhausbehandlungsvertrag im Sinne von § 112 SGB V ist insoweit abschließend und lässt eine ergänzende Geltung der BGB-Regelungen über den Verzugsschaden nicht zu.

VG-HANNOVER – Urteil, 7 A 5927/03 vom 12.06.2006

Es besteht kein Anspruch des sozialhilfebedürftigen Patienten eines Heimes auf Übernahme des heimvertraglich vereinbarten Entgeltes, selbst wenn es bislang noch zu keiner Leistungsvereinbarung iSd § 93 Abs. 2 Nr. 2 BSHG gekommen ist gegen den Sozialhilfeträger. Der Sozialhilfeträger gewährt die Hilfe im Heim vielmehr in Form einer Sachleistung durch Einschaltung eines Dritten, des Einrichtungsträgers.

VG-GOETTINGEN – Urteil, 4 A 22/04 vom 07.02.2006

1. Die Ärztekammer Niedersachsen ist berechtigt, von einem Krankenhaus eine Gebühr für die Inanspruchnahme der bei ihr eingerichteten "Lebendspendekommission des Landes Niedersachsen" zu erheben (wie VG Hannover, Urteil vom 9.10.2003 - 8 A 2009/03 -).

2. Zur Frage der Rückwirkung einer Gebührensatzung (wie VG Hannover, Urteil vom 2.6.2004 - 5 A 2792/03 -).

VG-BRAUNSCHWEIG – Beschluss, 3 B 288/04 vom 10.11.2004

1. § 92 Abs. 3 S. 3 BSHG ermächtigt den Sozialhilfeträger nicht, die Kosten einer Einrichtung nur in der Höhe zu übernehmen, die den in der Vorschrift genannten Grundsätzen noch Rechnung trägt.

2. Der Kostenträger kann lediglich die Übernahme der gesamten Kosten ablehnen, wenn dem Hilfeempfänger der Wechsel zu einer für ihn geeigneten kostengünstigeren Einrichtung zugemutet werden kann und ihm vom Sozialhilfeträger diese Einrichtung konkret angeboten wird (im Anschluss an BVerwG, Urteil vom 20.10.1994 - 5 C 28.91 -, FEVS 45, 353 ff - § 93 Abs. 2 Satz 2 BSHG a. F.).

VG-HANNOVER – Urteil, 7 A 673/04 vom 06.07.2004

Lässt eine Leistungsvereinbarung eine fristgemäße ordentliche Kündigung zu, liegt die Entscheidung, ob ein Sozialhilfeträger die Kündigung auch ausspricht, im pflichtgemäßen Ermessen der Behörde. § 93c BSHG verbietet keine ordentliche Kündigung.

VG-LUENEBURG – Gerichtsbescheid, 6 A 120/03 vom 17.06.2004

Die Rückforderung von Sozialhilfeleistungen von Dritten, hier einem ambulanten Pflegedienst, setzt die Rücknahme der Sozialhilfebewilligungsbescheide voraus.

VG-OSNABRUECK – Urteil, 6 A 142/02 vom 25.02.2004

Mehrerlöse, die ein zugelassenes Krankenhaus unter Überschreitung seines Versorgungsauftrages erzielt, sind in den Ausgleich gemäß § 12 Abs. 4 BPflV a. F. (nunmehr § 12 Abs. 2 i.d.F. des Fallpauschalengesetzes vom 23.04.2002 - BGBl. I S. 1412) einzubeziehen.

VG-BRAUNSCHWEIG – Urteil, 3 A 387/02 vom 06.11.2003

Kein Entgeltanspruch des Einrichtungsträgers aus § 93 Abs. 2 Satz 1 BSHG i. V. m. landesrahmenvertraglichen Regelungen oder aufgrund von Kostenübernahmeerklärungen an Hilfeempfänger.

NIEDERSAECHSISCHES-OVG – Urteil, 4 LB 131/02 vom 11.12.2002

Zur Berechnung des bewohnerbezogenen Aufwendungszuschusses ist das Einkommen des pflegebedürftigen Heimbewohners um die von ihm tatsächlich zu entrichtenden Beträge für Unterkunft, Verpflegung und die von der Pflegekasse nicht vollständig getragenen Leistungen zu vermindern. Tatsächlich zu entrichten hat der Heimbewohner nur solche Beträge, die er und der Heimträger im Anschluss an eine entsprechende Pflegesatzvereinbarung der Pflegesatzparteien im Heimvertrag vereinbart haben.

NIEDERSAECHSISCHES-FG – Urteil, 1 K 56/98 vom 30.09.2002

Gewinnfeststellung 1986Pflegeentgelte steuerfrei gem. § 3 Nr. 11 EStG

NIEDERSAECHSISCHES-OVG – Urteil, 11 LB 1943/01 vom 18.12.2001

1) Folgekosten eines Bettenhausneubaus können dem Gesamtbetrag nach § 1 Abs. 1 Satz 1 StabG nur dann hinzugerechnet werden, wenn durch den Bettenhausneubau über eine allgemeine Verbesserung der Unterbringung und Versorgung hinaus zusätzliche Kapazitäten für medizinische Leistungen im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 StabG geschaffen worden sind.

2) Folgekosten für zusätzliche Operationen, die auf einer Planbettenausweitung eines Klinkbereichs beruhen, erhöhen den Gesamtbetrag nach § 1 Abs. 2 Satz 1 StabG nicht, wenn damit einhergehend Kapazitäten für medizinische Leistungen gleichen Umfangs in anderen Kliniken des Krankenhauses eingespart wurden.

3) Instandhaltungskosten, die infolge der Umstellung einer Heizungsanlage entstehen, können bei der Festsetzung des Gesamtbetrages nach § 1 Abs. 1 Satz 1 StabG nicht berücksichtigt werden.

NIEDERSAECHSISCHES-OVG – Urteil, 4 LB 596/01 vom 12.12.2001

Für eine Zusage, die auf den Abschluss einer Pflegesatzvereinbarung gerichtet ist, ist die Schriftform Wirksamkeitserfordernis.

NIEDERSAECHSISCHES-OVG – Beschluss, 1 MB 1424/01 vom 17.05.2001

1. Der Übergang von einem Altenheim zu einem Pflegeheim stellt eine genehmigungspflichtige Nutzungsänderung im Sinne des § 69 Abs. 4 Nr. 1 NBauO dar.

2. Die Mindestanforderungen an die räumliche Ausgestaltung von Heimen regelnden Vorschriften der HeimMindBauV gehören zum öffentlichen Baurecht nach § 2 Abs. 10 NBauO.

NIEDERSAECHSISCHES-OVG – Urteil, 4 L 2155/00 vom 14.03.2001

Der Träger der Sozialhilfe darf den Abschluss einer Vereinbarung mit einem Heimträger über die Übernahme gesondert berechneter Investitionskosten nicht mit der Begründung verweigern, das Pflegeheim werde nicht nach Landesrecht gefördert und in seinem Bereich gebe es bereits einen deutlichen Überhang an geförderten Heimplätzen.

VGH-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, 9 S 302/00 vom 07.11.2000

1. Das Transplantationsgesetz vom 05.11.1997 (BGBl I S 2631) sieht ein neues, eigenes Verfahren der Zulassung eines Krankenhauses als Transplantationszentrum vor.

2. Ein Feststellungsbescheid, mit dem ein Krankenhaus vor In-Kraft-Treten des Transplantationsgesetzes in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen wurde, enthält nur dann eine Zulassung des Krankenhauses als Transplantationszentrum, wenn bei der Planaufnahme alle materiellen Voraussetzungen für eine solche Zulassung geprüft und bejaht wurden.

3. War ein Krankenhaus vor In-Kraft-Treten des Transplantationsgesetzes zur Organtransplantation befugt, ohne die Voraussetzungen des § 10 TPG zu erfüllen, blieb diese Befugnis (nur) bis zum Abschluss der neuen Verträge über die Koordinierungs- und Vermittlungsstelle nach § 25 TPG bestehen.

NIEDERSAECHSISCHES-OVG – Urteil, 4 L 3835/99 vom 07.03.2000

1. Der Pflegesatz einer Einrichtung der Nichtsesshaftenhilfe erweist sich dann nicht als unwirtschaftlich, wenn die prognostizierte Auslastung (im entschiedenen Fall von 78 %) unter Berücksichtigung von Art, Größe und Lage der Einrichtung eine Anpassung an veränderte Rahmenbedingungen (noch) nicht erfordert.

2. Zur Auslegung der Ergänzungsrahmenvereinbarung.

VGH-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, 7 S 349/96 vom 17.11.1997

1. Mit der Feststellungsklage kann die Feststellung von Umfang und Inhalt einer konkreten, aus einer öffentlich-rechtlichen Vereinbarung folgenden Leistungspflicht begehrt werden.

2. Die Pflegesatzvereinbarung vom 14.10.1965 gebietet zwingend die Anpassung der Sonderpflegesätze an Personal- und Sachkostenänderungen. Das Verhandlungsgebot des § 12 Abs 1 Pflegesatzvereinbarung betrifft nur die allgemeinen Pflegesätze.

3. Die Sozialhilfeträger sind verpflichtet, die bei einer sachgerechten und sparsamen Wirtschaftsführung entstehenden Kosten der Hilfe zur Pflege in vollem Umfang zu tragen. Den Einrichtungen der Freien Wohlfahrtspflege kann weder nach Maßgabe der Pflegesatzvereinbarung noch nach allgemeinen Grundsätzen die teilweise Tragung dieser Kosten abverlangt werden.

4. Selbstzahlern in Alten- und Altenpflegeheimen darf für die gleiche Leistung kein höheres Entgelt in Rechnung gestellt werden als Sozialhilfeempfängern, um nichtkostendeckende Leistungen der Sozialhilfeträger auszugleichen.

5. Die Änderung des Pflegestandards erfordert eine Ermessensentscheidung, in die alle erheblichen Gesichtspunkte eingestellt werden müssen; hierbei kann auch die angespannte Haushaltslage berücksichtigt werden. Der Kostenvergleich mit privaten Anbietern ersetzt die erforderliche Ermessensentscheidung nicht.

VGH-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, 6 S 269/95 vom 03.04.1996

1. Regelt eine Kostenzusage die Eingliederungshilfe nicht zeitabschnittsweise, sondern für eine gewisse Zeit in die Zukunft und damit auf eine gewisse Dauer, so ist in ihr ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung zu sehen. Die behördliche Aufhebbarkeit einer solchen Kostenzusage beurteilt sich - über §§ 45, 47 SGB X (SGB 10) hinaus - nach § 48 SGB X (SGB 10).

2. Zur Hilfe zum Leben in der Gemeinschaft im Sinne des § 40 Abs 1 Nr 8 BSHG zählen auch Maßnahmen zur Erweiterung der Kommunikationsfähigkeit bei solchen Körperbehinderten, die sich ohne derartige Hilfe nicht oder nur sehr eingeschränkt mitteilen können.

VGH-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, 7 S 1672/94 vom 04.09.1995

1. Wird für die Unterbringung in einem Pflegeheim Sozialhilfe als Darlehen gewährt, umfaßt die (spätere) Rückzahlungsverpflichtung (der Erben) auch solche Beträge, die sich aus zwischen dem Heimträger und dem (überörtlichen) Träger der Sozialhilfe rückwirkend vereinbarten Pflegesatzerhöhungen ergeben.

VGH-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, 9 S 290/90 vom 06.06.1990

1. Im Pflegesatzstreit ist gem § 18 Abs 5 S 1 KHG J: 1986 nur der (positive oder negative) Genehmigungsbescheid der Landesbehörde als Verwaltungsakt rechtsschutzfähig, nicht der Schiedsspruch.


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