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JuraForum.deUrteileSchlagwörterOordnungsgemäße Abrechnung 

ordnungsgemäße Abrechnung

Entscheidungen der Gerichte

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 386/11 vom 30.01.2013

Eine Kassenärztliche Vereinigung verhält sich widersprüchlich, einem Vertragsarzt zeitnah auf die Möglichkeit einer Abrechnungskorrektur hinzuweisen und hierbei eine Hilfestellung anzubieten, dann aber falsche oder unzureichende Auskünfte zu erteilen und sich hierfür nicht in der Verantwortung zu sehen. Von einem Vertragsarzt kann nicht mehr verlangt werden, als dass er sich bei Abrechnungsproblemen an die Kassenärztliche Vereinigung wendet. Kann der Vertragsarzt davon ausgehen, nunmehr für eine ordnungsgemäße Abrechnung alles Erforderliche veranlasst zu haben, dann kann sich die Kassenärztliche Vereinigung nicht darauf berufen, für die Einreichung weiterer Unterlagen sei die Frist nach ihrer Abrechnungsrichtlinie verstrichen bzw. es bestehe kein Grund für eine Nachfrist. Dies verstößt grob gegen den allgemeinen Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB) (Fortführung von BSG, Urt. v. 08.02.2006 - B 6 KA 12/05 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 = Breith 2006, 811 = MedR 2006, 607 = USK 2006-89, juris Rdnr. 18).

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 3 KA 316/04 vom 17.12.2008

1. Die KV ist im Falle eines Gestaltungsmissbrauchs einer nach außen hin mit Genehmigung des Zulassungsausschusses betriebenen Gemeinschaftspraxis berechtigt, die Honorarabrechnungen im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung zu korrigieren und überzahltes Honorar zurückzufordern. Der rückwirkend nicht mehr abänderbare, gleichwohl der Sache nach nicht gerechtfertigte Status der Gemeinschaftspraxis, schließt eine sachlich-rechnerische Berichtigung nicht aus. 2. Eine ordnungsgemäße Abrechnung von Leistungen einer Gemeinschaftspraxis setzt neben der Genehmigung der Gemeinschaftspraxis unabdingbar voraus, dass jedes Mitglied der Gemeinschaftspraxis seine vertragsärztliche Tätigkeit selbstständig und nicht in abhängiger Beschäftigung ausübt. 3. Ein wesentliches Indiz für ein verdecktes Angestelltenverhältnis ist es , wenn ein Mitglied der formal bestehenden Gemeinschaftspraxis weder am Betriebsvermögen noch am Gewinn beteiligt und auch von der gesellschaftlichen Willensbildung und Geschäftsführung ausgeschlossen ist.4. Die KV hat die Wahl, ob sie Honorarrückforderungen gegen die frühere Gemeinschaftspraxis richtet oder einen oder alle ehemaligen Gesellschafter in ihrer Eigenschaft als Gesamtschuldner aus ihrem persönlichen Vermögen in Anspruch nimmt.

LG-BONN – Beschluss, 6 T 137/04 vom 02.06.2004

Bei fehlender oder unzureichender Nebenkostenabrechnung durch den Vermieter setzt ein Anspruch des Mieters auf Rückzahlung der Vorauszahlungen ordnungsgemäße Abrechnung voraus, aus der sich der Rückzahlunganspruch ergibt. Die Abrechnung kann der Mieter entweder selbst erstellen oder den Vermieter auf Abrechung und -im Wege der Stufenklage- auf Auszahlung eines etwaigen Guthabens verklagen. Daneben kann er hinischtlich der laufenden Vorauszahlungen ein Zurückbehaltungsrecht bis zur Höhe der für den streitigen Zeitraum geleisteten Vorauszahlungen ausüben.

SG-MARBURG – Beschluss, S 12 KA 255/13 ER vom 15.05.2013

Eine aus einem Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, der sowohl zur vertragsärztlichen als auch als Zahnarzt zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen ist, und drei Vertragszahnärzten bestehende Gemeinschaftspraxis kann im Rahmen einer statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung des konservierend-chirurgischen Bereichs mit der Vergleichsgruppe aller Zahnärzte verglichen werden, soweit für den Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie die Vergleichswerte der ebf. für beide Bereiche zugelassenen Zahnärzte herangezogen werden (hier Gewichtung 1 : 3) und wenn der Beschwerdeausschuss keine Anhaltspunkte dafür sieht, dass sich das Behandlungsverhalten und die Behandlungsweise der Praxis von der Typik der MKG-Chirurgen oder der Vertragszahnärzte wesentlich unterscheidet.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 833/11 vom 20.03.2013

1. Vertrauensschutz hinsichtlich einer Honorarrückforderung wegen Überschreitens der für ein Job-Sharing-Verhältnis geltenden Punktzahlobergrenze kann nicht durch die Zuweisung praxisbezogener Regelleistungsvolumina ohne jegliche Einschränkung und ohne den Vorbehalt der Punktzahlvolumenobergrenze im Job-Sharing entstehen (s. bereits SG Marburg, Urt. v. 05.12.2012 - S 12 KA 636/11 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris, Rdnr. 59 ff. bzgl. der Erhöhung des Regelleistungsvolumens, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 1/13).2. Ein Vertragsarzt kennt die Punktzahlobergrenze im Rahmen eines sog. Job-Sharings und kann den Honorarabrechnungen ohne weiteres entnehmen, dass auch die diese Grenze überschreitenden Punkte abgerechnet worden sind. Bei einem Auseinanderdriften von Job-Sharing-Punktzahlvolumenobergrenze und Regelleistungsvolumen besteht Anlass, bei der KV nachzufragen, welche Punktzahlen denn tatsächlich vergütet werden (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 24.10.2012 - L 5 KA 5778/11 - juris Rdnr. 105, Revision anhängig: B 6 KA 50/12 R).

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 83/12 vom 20.03.2013

1. Zwingendes Abrechnungserfordernis ist die Angabe von Diagnosen auf den Behandlungs- und Abrechnungsausweisen. Dies gilt auch für Ärzte für Labormedizin. Eine Vergütungspflicht für die von einem Vertragsarzt ohne Angabe der Diagnose abgerechneten Leistungen nach dem SGB V besteht nicht (vgl. bereits BSG, Urt. v. 04.05.1994 - 6 RKa 37/92 - Rdnr. 18 ff. für die bis zum 31.12.1992 geltende Rechtslage).2. Aufträgen mit den Formulierungen ?quant. bakt. Stuhluntersuchung aerob und anaerob?, ?quant. mykologische Diagnostik? und ?bakt. Untersuchung anderer Materialien? erfüllen nicht die Voraussetzungen für einen Überweisungsauftrag als Indikationsauftrag.

LAG-HAMM – Urteil, 16 Sa 763/12 vom 14.03.2013

Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des EugH zum Inhalt des Urlaubsanspruchs stellt die Freistellung des Arbeitnehmers unter Anrechnung auf Urlaubsansprüche nach einer außerordentlichen fristlosen Kündigung keine Erfüllung des Urlaubsanspruchs des Arbeitnehmers dar.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 170/11 vom 30.01.2013

1. Eine sog. Job-Sharing-Angestellte ist bei der Erstellung eines Tages- oder Quartalsprofils mit der vereinbarten bzw. tatsächlichen Arbeitszeit zu berücksichtigen und nicht pauschal mit dem Faktor 0,25 in Relation zu einer vollen vertragsärztlichen Tätigkeit. Verstöße gegen die Vorgaben im Rahmen eines Job-Sharing-Verhältnisses können nicht im Wege der Plausibilitätsprüfung zu einer Honorarrückforderung führen.

2. Sachlich-rechnerische Berichtigungen wegen Implausibilität, Überschreitung der Obergrenzen für ein Job-Sharing-Verhältnis und wegen einer Honorarrückforderung (hier: Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV KV Hessen) können parallel vorgenommen werden. Im Rahmen der Festsetzung des Kürzungsbetrags sind die zuvor ergangenen Kürzungen zu berücksichtigen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 80/12 vom 05.12.2012

Eine missbräuchliche Nutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft ist nicht hinreichend nachgewiesen, wenn die KV im Ergebnis von unterschiedlichen Prozentsätzen zugestandener Vertreterfälle, die zwischen 4,8 % und 8,4 % und im Quartalsdurchschnitt bei 5,8 % bzw. 7,0 % liegen, ausgeht. Eine KV ist verpflichtet, der substantiierten Behauptung, bei einem Großteil der Fälle sog. Doppeleinlesung handle es sich um Fälle einer Urlaubsvertretung, nachzugehen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 636/11 vom 05.12.2012

1. Eine Kassenärztliche Vereinigung ist berechtigt, eine Honorarberichtigung wegen Überschreitens der Punktzahlobergrenze aufgrund einer sog. Job-Sharing-Praxis nach Erhöhung des Honorars nach § 45 Abs. 2 SGB X entsprechend abzuändern, d. h. ebf. zu erhöhen.2. Eine Erhöhung des Regelleistungsvolumens steht einer Honorarberichtigung wegen Überschreitens der Punktzahlobergrenze nicht entgegen.3. Bei der Festsetzung des Berichtigungsbetrags kann dann, wenn die Kassenärztliche Vereinigung von der Möglichkeit Gebrauch macht, die Überschreitungen innerhalb eines Leistungsjahres zu saldieren (§ 23c Satz 7 BedarfsplRL-Ä), von einem durchschnittlichen Punktwert für das jeweilige Leistungsjahr, ermittelt aus den Punktwerten aller Quartale und ohne Gewichtung, ausgegangen werden.

SG-STUTTGART – Urteil, S 5 KA 5607/10 vom 15.11.2012

Für die Behandlung desselben cm² Gesamtfläche eines Feuermals darf, wenn sowohl eine Behandlung mittels gepulstem Farbstofflaser (GOP 10320 EBM) als auch mittels Laser (GOP 10324 EBM) erforderlich war, sowohl die GOP 10320 als auch die GOP 10324 EBM abgerechnet werden.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 167/11 vom 19.09.2012

Die Prüfzeit im Tagesprofil von zehn Minuten im Rahmen einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung für die Körperakupunkturleistung nach Nr. 30791 EBM 2005 ist nicht zu beanstanden. Nicht zu beanstanden ist auch der Ansatz von zwei Minuten für den Konsultationskomplex (hier: Nr. 18215 EBM).

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 5856/09 vom 26.06.2012

Eine zum Zeitpunkt der Behandlung 19 Jahre alte Versicherte, die an akuter lymphatischer Leukämie erkrankt ist, hat Anspruch auf eine familiär-allogene Blutstammzelltransplantation als Sachleistung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), wenn die konkrete Nutzen-Risiko-Abwägung eine Wahrscheinlichkeit von 10 % für eine Heilung oder zumindest eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf ergibt.

OLG-HAMM – Urteil, I-6 U 67/11 vom 25.06.2012

1. Schutzzweck des § 264 StGB ist die staatliche Planungs- und Dispositionshoheit.

2. Werden Subventionsgelder (nur) teilweise zweckwidrig verwendet (§ 264 Abs. 1 Nr. 2 StGB), so kann für die Beurteilung der Frage, ob der dem Subventionsgeber entstandene Schaden der Gesamtbetrag der Subvention ist (und nicht nur der zweckwidrig verwendete Betrag), von wesentlicher Bedeutung sein, ob der Subventionsgeber den Zuwendungsakt ermessensfehlerfrei insgesamt widerrufen kann. Das ist jedenfalls bei einer zweckwidrigen Verwendung von mehr als 3,6 % der zugewandten Mittel der Fall.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 227/11 vom 20.06.2012

Parallelverfahren zu SG Marburg, Urt. v. 20.06.2012 - S 12 KA 152/12 -.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 640/11 vom 20.06.2012

Parallelverfahren zu SG Marburg, Urt. v. 20.06.2012 - S 12 KA 227/11 -.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 923/11 vom 20.06.2012

Mit dem Vortrag, eine ambulante Krankenschwester sei vom Sozialdienst der Stadt für eine 24-Stunden-Betreuung postoperativ zur Verfügung gestellt worden, räumt der Vertragszahnarzt (und MKG-Chirurg) ein, dass es sich um eine stationäre Behandlung gehandelt hat. Eine Vergütung für eine ambulante Operation fällt dann nicht an.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 152/12 vom 20.06.2012

1. Kann ein Vertragszahnarzt die Röntgenaufnahmen nicht vorgelegen oder deren Verbleib nachweisen, so fehlt es an einem Nachweis für die Erbringung der Röntgenleistungen.

2. Für den Nachweis einer Osteotomie ist im Regelfall ein Röntgenbild ausreichend. Ist der röntgenologische Befund zweifelhaft, kann der Nachweis durch weitere Aufzeichnungen des Vertragszahnarztes, insbesondere einen OP-Bericht erbracht werden. Entscheidend ist nicht die Ausführlichkeit der Darlegungen, sondern die Nachvollziehbarkeit des Berichts für einen anderen Zahnmediziner. Pauschalierende Begründungen sind unzureichend.

3. Ohne eine röntgenologisch nachweisbare Zyste kann Nr. 56a BEMA-Z nicht abgerechnet werden. In Ausnahmefällen kann der Nachweis durch einen OP-Bericht erbracht werden.

(Festhalten an SG Marburg, Urt. v. 03.06.2009 - S 12 KA 520/08 -).

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 116/12 vom 20.06.2012

Parallelverfahren zu SG Marburg, Urt. v. 20.06.2012 - S 12 KA 812/11 -.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 812/11 vom 20.06.2012

1. Eine Wurzelfüllung erfordert im Regelfall drei Röntgenaufnahmen. Zu diagnostischen Zwecken ist vor Beginn der Behandlung eine Röntgenaufnahme anzufertigen. Nach Aufbereitung des Wurzelkanals hat eine weitere Röntgenaufnahme zu Kontrollzwecken zu erfolgen. Diese Aufnahme kann durch andere Messtechniken ersetzt werden. Nach Abschluss der Wurzelbehandlung hat eine dritte Aufnahme zu erfolgen zur Qualitätskontrolle und -sicherung (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v. 07.07.2010 - S 12 KA 633/09 -).

2. Bei einer Intubationsnarkose können weitere Anästhesieleistungen erbracht werden. Für ihren Nachweis ist aber erforderlich, dass sich aus dem OP-Bericht entnehmen lässt, dass bzw. wann (in Bezug auf den Operationsverlauf) der Vertragszahnarzt diese weiteren Anästhesieleistungen erbracht hat (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v. 15.03.2006 - S 12 KA 26/05 -; v. 07.07.2010 - S 12 KA 167/10 -).

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 137/11 vom 20.06.2012

1. Bei einer reinen Anfechtungsklage ist für die Prüfung der Rechtmäßigkeit des angegriffenen Verwaltungsaktes grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung zugrunde zu legen (vgl. zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung BSG, Urt. v. 13.03.1991 - 6 RKa 35/89 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 2 = MedR 1992, 58 = USK 91111, juris Rdnr. 14; ebs. zum Sonderfall der Plausibilitätsprüfung BSG, Urt. v. 26.01.1994 - 6 RKa 29/91 - SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 = BSGE 74, 44 = USK 94153, juris Rdnr. 15).

2. Die vollständige Leistungserbringung ist grundsätzlich bereits mit der Abrechnung nachzuweisen. In Zweifelsfällen kann sie in einem Verwaltungsverfahren nachgereicht werden. Im Gerichtsverfahren kann die Dokumentation weder nachgereicht noch ergänzt werden. Insofern ist auch die Amtsermittlungspflicht beschränkt. Die Amtsermittlungspflicht gilt nur für die Frage, in welchem Umfang im Verwaltungsverfahren Unterlagen vorgelegt wurden und ob diese zum Nachweis der Leistungserbringung ausreichend waren (Festhalten an SG Marburg, Urt. v. 07.07.2010 - S 12 KA 768/09 - Berufung anhängig, LSG Hessen L 4 KA 60/10 -).

SG-MARBURG – Beschluss, S 12 KA 217/12 ER vom 24.05.2012

Ein Antrag auf Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung eines Widerspruchs gegen eine sachlich-rechnerische Berichtigung wegen Implausibilität aufgrund von Zeitprofilen kann nicht allein auf eine unzureichende Anhörung gestützt werden. Werden die Tatsachengrundlagen, die der Honorarberichtigung zugrunde liegen, nicht bestritten, so kann das Gericht im einstweiligen Anordnungsverfahren von deren Richtigkeit ausgehen.Eine Honorarrückforderung von über 1,5 Mio. ? gegenüber einer Gemeinschaftspraxis und einem ihrer zwei Mitglieder begründet für sich bei Jahreshonorarumsätzen von über 1 Mio. ? und der Weiterzahlung monatlicher Abschlagszahlungen von 30.000 ? keinen Anordnungsgrund, wenn zudem die KV Verhandlungen über ratenweise Zahlungen angeboten hat.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 4 KR 5054/10 vom 27.04.2012

Zum Anspruch auf Behandlung mit lokaler Hyperthermie (hier verneint).

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 166/11 vom 18.04.2012

Die Neuregelung der Kostenpauschale nach Nr. 40100 EBM durch die Partner des Bundesmantelvertrags ab dem Quartal II/09, wonach diese in den Fällen, in denen auch Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 EBM (Allgemeinlabor) abgerechnet werden, nicht mehr angesetzt werden kann, ist nicht zu beanstanden.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 647/11 vom 22.02.2012

Ein MKG-Chirurg mit Anerkennung als - ärztlicher - Belegarzt, der zugleich als Zahnarzt zugelassen ist, jedoch keine belegzahnärztliche Anerkennung besitzt, ist mangels Erstreckung seines ambulanten zahnärztlichen Teilnahmestatus in den stationären Sektor zur unmittelbaren zahnärztlichen Leistungserbringung nicht befugt ist (Anschluss an LSG Bayern v. 05.03.2008 - L 12 KA 5008/06 - juris Rn. 33 - Breith 2008, 457).

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 9/11 vom 22.02.2012

Bei der Prüfung der Einhaltung der Parodontose-Richtlinien handelt es sich um eine Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl. BSG, Urt. v. 05.08.1992 - 14a/6 RKa 17/90 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 12, juris Rdnr. 34 ff.; BSG, Urt. v. 16.06.1993 - 14a RKa 4/92 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 18 juris Rdnr. 19), wofür auch im Ersatzkassenbereich die Prüfgremien zuständig sind.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 719/11 vom 22.02.2012

Ein MKG-Chirurg mit Anerkennung als - ärztlicher - Belegarzt, der zugleich als Zahnarzt zugelassen ist, jedoch keine belegzahnärztliche Anerkennung besitzt, ist mangels Erstreckung seines ambulanten zahnärztlichen Teilnahmestatus in den stationären Sektor zur unmittelbaren zahnärztlichen Leistungserbringung nicht befugt ist (Anschluss an LSG Bayern v. 05.03.2008 - L 12 KA 5008/06 - juris Rn. 33 - Breith 2008, 457).

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 879/10 vom 07.12.2011

Nr. 1 der Präambel zu Teil II Kapitel 1.4 EBM 2005 schließt die Abrechnung von Besuchsleistungen einer ermächtigten Einrichtung nicht aus, wenn die Unterbringung der ?Heimbewohner? in selbständigen Wohngruppen erfolgt.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 270/11 vom 05.10.2011

Wird der statusbegründende Verwaltungsakt über die Teilnahme an der erweiterten Honorarverteilung (zum statusrelevanten Charakter der Teilnahme eines hessischen Vertragsarztes an der EHV s. bereits LSG Hessen, Urt. v. 27.02.2008 - L 4 KA 18/07 -; BSG, Urt. v. 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 = BSGE 94, 50 = GesR 2005, 307 = MedR 2005, 538 = Breith 2005, 817, zitiert nach juris, Rdnr. 112 ff.) geändert, so handelt es sich nicht mehr um eine bloße sachlich-rechnerische Berichtigung, sondern bedarf es eines statusändernden Verwaltungsakts auf der Grundlage der §§ 44 ff. SGB X.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 288/10 vom 05.10.2011

Die Aufteilung des Leistungsumfang zwischen den Ärzten innerhalb einer Gemeinschaftspraxis, von der der Zulassungsausschuss bei Festsetzung der Punktzahlobergrenze für ein Job-Sharing-Verhältnis ausgegangen ist, gilt auch für die Berechnung der Honoraranforderung in den aktuellen Job-Sharing-Quartalen; es kann keine neue Quotelung vorgenommen werden, da nach dem Regelwerk der BedarfsplRL-Ä der kein Job-Sharing-Verhältnis eingehende Partner einer Gemeinschaftspraxis von dem Job-Sharing-Verhältnis unberührt bleiben soll.


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