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Medizinischer Dienst

Entscheidungen der Gerichte

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 6 VS 4178/10 vom 21.02.2013

§ 29 BVG schließt eine Höherbewertung des GdS für alle Zeiten vor einer Rehabilitationsmaßnahme entgegen, wobei es keine Rolle spielt, dass die Umschulung durch einen anderen Träger erfolgt ist. Nur wenn diese Maßnahme entweder nicht zumutbar oder nicht erfolgversprechend gewesen wäre, könnte eine Höherbewertung nach § 30 Abs. 2 BVG vor Abschluss der Maßnahme stattfinden.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 4 P 5324/11 vom 03.08.2012

Bei der Verrichtung des Verlassens und Wiederaufsuchens der Wohnung im Zusammenhang mit einer krankengymnastischen Behandlung kann für die Wegezeit nur der Zeitaufwand für den Hilfebedarf beim nächsterreichbaren Behandler berücksichtigt werden.

BSG – Urteil, B 3 KR 14/11 R vom 16.05.2012

1. Die Sechs-Wochen-Frist zur Einleitung der Prüfung einer Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung stellt eine auch im sozialgerichtlichen Verfahren zu beachtende Ausschlussfrist dar, die der Verwertung von im Widerspruch hierzu erhobenen Beweisergebnissen entgegenstehen kann.

2. Die Frist zur Einleitung der Prüfung einer Krankenhausbehandlung wird nur in Gang gesetzt, wenn die Krankenkasse vom Krankenhaus über Anlass und Verlauf der Krankenhausversorgung ordnungsgemäß informiert worden ist.

3. Fehler des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung sind im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen nicht unbeachtlich (insoweit Aufgabe von BSG vom 28.9.2006 - B 3 KR 23/05 R = SozR 4-2500 § 112 Nr 6).

BSG – Urteil, B 3 KR 12/11 R vom 16.05.2012

1. Eine Aufwandspauschale für die Überprüfung einer Krankenhausabrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung kann auch bei der Prüfung einer zulässig gestellten Zwischenrechnung anfallen, wenn mit dessen Beauftragung die Minderung des Abrechnungsbetrags bezweckt war und das Krankenhaus die Krankenkasse über die Aufnahme ihres Versicherten rechtzeitig und vollständig unterrichtet hat.

2. Von der Minderung des Abrechnungsbetrags als Zweck der Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ist regelmäßig auszugehen, wenn der Krankenkasse im Zeitpunkt der Auftragserteilung jedenfalls eine erste Krankenhausabrechnung vorlag und die Prüfung zur Herabsetzung der geforderten Vergütung führen konnte.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 4 KR 5537/10 vom 02.12.2011

Zum zuständigen Rehabilitationsträger (hier die Krankenkasse, nicht der in erster Instanz verurteilte Rentenversicherungsträger) und zur Versorgung mit Hörgeräten bei einem Versicherten mit einem Hörverlust von beidseits100 v.H.

OLG-NUERNBERG – Beschluss, 2 OLG Ausl 1/11 vom 13.07.2011

Der Zulässigkeitserklärung der Vollstreckung gem. Art. 3 des Zusatzprotokolls zum Überstellungsübereinkommen (ZP-ÜberstÜbk) in Mazedonien stehen die dortigen Haftbedingungen nicht entgegen. Diese genügen den völkerrechtlichen Mindestanforderungen.

In den Haftanstalten Mazedoniens finden derzeit ausreichende Resozialisierungsmaßnahmen statt.

Auch in Mazedonien besteht je nach Verhalten des Verurteilten die Möglichkeit, vorzeitig, nämlich nach zwei Drittel der verbüßten Freiheitsstrafe, entlassen zu werden.

LAG-HAMM – Urteil, 8 Sa 726/11 vom 04.07.2011

1. Bietet der Arbeitnehmer nach längerer psychischer Erkrankung unter Vorlage einer vom behandelnden Facharzt ausgestellten "Arbeitsfähigkeitsbescheinigung" erfolglos seine Arbeitskraft an und verlangt er aus diesem Grunde Vergütungszahlung wegen Annahmeverzuges, so hat der Arbeitgeber die fehlende Arbeitsfähigkeit zu beweisen (h. M.).

2. Verneint der gerichtlich bestellte Sachverständige aufgrund eigener Untersuchung und Beurteilung, jedoch ohne Beiziehung der fachärztlichen Behandlungsunterlagen die vom Arbeitgeber behauptete Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit zu dem in der Vergangenheit liegenden Zeitpunkt, so ist der auf Ergänzung des Gutachtens gerichtete Beweisantrag des Arbeitgebers, der Gutachter möge die fachärztlichen Behandlungsunterlagen beiziehen, zum Nachweis der fehlenden Arbeitsfähigkeit nur geeignet, wenn zugleich die Möglichkeit dargelegt wird, dass deren Auswertung einen solchen Widerspruch zwischen ärztlicher Dokumentation einerseits und diagnostizierter Besserung der Symptomatik nebst Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit andererseits aufzeigt, dass hieraus überzeugungskräftig das Gegenteil - die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit - herzuleiten sei.

3. Zu den gebotenen Maßnahmen des betrieblichen Eingliederungsmanagements gemäß § 84 Abs. 2 SGB IX gehört auch die Durchführung einer ärztlich empfohlenen stufenweisen Wiedereingliederung. Die frühere Auffassung, dem Arbeitgeber stehe die Entscheidung hierüber frei, ist nach Einführung des § 84 SGB IX überholt. Im Weigerungsfall kommen Schadensersatzansprüche des Arbeitnehmers gemäß § 280 BGB, § 823 Abs. 2 i.V.m. § 84 Abs. 2 SGB IX in Betracht.

LAG-HAMM – Urteil, 19 Sa 1616/10 vom 07.12.2010

Für die Auslegung von unbestimmten Rechtsbegriffen in Richtbeispielen können die in derselben Entgeltgruppe aufgeführten Richtbeispiele maßgeblich sein.

SG-BRAUNSCHWEIG – Urteil, S 40 KR 504/07 vom 07.09.2010

1. Eine Polysomnographie im Schlaflabor kann und muss im Regelfall ambulant durchgeführt werden.2. Die Sechswochenfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V ist keine (vom Gericht zu beachtende) Einwendungsausschlussfrist.

VG-MUENSTER – Urteil, 9 K 249/09 vom 23.06.2010

1. Zum Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses in NRW gehört bei Vorhandensein der personellen und sächlichen Voraussetzungen auch ohne eine geriatrische Abteilung die Durchführung von geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlungen (G-DRGs B44A u.a., OPS 8-550.*) im Rahmen einer kurativen stationären Behandlung.

2. Die entsprechenden geriatrischen frührehabilitativen DRGs sind in diesen Fällen bei der Vergütungsvereinbarung mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnungsfähig.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 2307/07 vom 20.04.2010

Die Krankenkassen sind nicht verpflichtet, die Kosten für eine Immunbalancetherapie nach Dr. H. (hier: Behandlung eines Chronique Fatigue Syndroms) zu erstatten.

SG-BRAUNSCHWEIG – Urteil, S 40 KR 87/05 vom 17.03.2010

Zur Abgrenzung von Frührehabilitation im Sinne des § 39 Abs. 1 SGB V und Rehabilitation im Sinne des § 40 SGB V.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Beschluss, L 11 KR 6029/09 ER-B vom 09.02.2010

Die Frage, ob in Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes die Beschwerde ausgeschlossen ist, weil in der Hauptsache die Berufung nicht zulässig wäre (§ 172 Ans 3 Nr 1 SGG), beurteilt sich nur nach dem im Beschwerdeverfahren konkret geltend gemachten Begehren. Es kommt nicht darauf an, ob die Berufung in der anhängigen Hauptsache zulässig wäre. Die Zahlung von Krankengeld aufgrund eines Auszahlscheins ist ein Verwaltungsakt, mit dem Krg grundsätzlich nur zeitlich befristet (entsprechend der bestätigten Arbeitsunfähigkeit) bewilligt wird.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 4 KR 3191/06 vom 13.02.2009

Kein Anspruch auf Kostenerstattung eines Hörgeräts, das der Versicherte sich während des gerichtlichen Verfahrens selbst beschafft hat, nachdem er gegenüber der Krankenkasse zunächst die Versorgung mit einem anderen Modell begehrt hatte.

OVG-GREIFSWALD – Beschluss, 2 L 151/03 vom 27.06.2008

Zum Erwerb der Ausübungserlaubnis für den Beruf des Krankenpflegers beim medizinischen Dienst der Grenztruppen der DDR

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 5802/07 vom 03.06.2008

1. Versicherte, deren Blutgerinnungswerte (Quick-Werte) im Abstand von drei Wochen im Rahmen der ärztlichen Behandlung bestimmt werden, haben grundsätzlich keinen Anspruch auf Versorgung mit einem Blutgerinnungsmessgerät (CoaguChek-Gerät).

2. Etwas anderes kann gelten, wenn der Blutgerinnungswert wegen starker Schwankungen öfter bestimmt werden muss oder die Versicherten aus gesundheitlichen Gründen gehindert sind, regelmäßig eine ärztliche Praxis aufzusuchen. Wiederholte Aufenthalte im Ausland genügen nicht.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 4 KR 2153/06 vom 08.02.2008

Die Voraussetzungen für einen Off-Label-Use von Octagam zur Behandlung der sekundär-chronischen oder der schubförmigen Multiplen Sklerose sind nicht erfüllt (vgl. Urteil des Senats vom 16.09.2005 - L4 KR 1094/04 -). Neue wissenschaftliche Erkenntnisse, die eine andere Beurteilung rechtfertigen würden, sind nicht ersichtlich.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 5 KR 2563/07 vom 31.10.2007

Für die durch einen nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arzt, der auch nicht über die entsprechende fachärztliche Qualifikation für eine Krebsbehandlung verfügt, durchgeführte Krebstherapie (die sich als ein Konglomerat von Behandlungstherapien darstellte) besteht kein Anspruch gegen die gesetzlichen Krankenkassen auf Erstattung der entstandenen Behandlungskosten (hier ca. 34.000 EUR). Diese "Krebstherapie" war weder vom Gemeinsamen Bundesausschuss als zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen zu erbringende vertragsärztliche Leistung zugelassen noch erfüllte sie auch nur im Einsatz die Voraussetzungen für eine Übernahme unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (Beschluss vom 6. Dezember 2005). Denn es fehlte auch an einer auf Indizien gestützten, nicht ganz fern liegenden Aussicht auf Heilung oder wenigstens spürbarer positiver Einwirkung auf den Krankheitsverlauf.

SG-AURICH – Urteil, S 8 KR 111/05 vom 14.02.2006

1. Für Hilfsmittel sind die gesetzlichen Krankenkassen Rehabilitationsträger nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX und haben danach die einschlägigen Regelungen dieses Sozialgesetzbuchs zu beachten.

2. Ein Rollstuhl mit integrierter Aufstehvorrichtung kann im Einzelfall im Hinblick auf die Zielsetzung des SGB IX, behinderten Menschen eine möglichst selbstständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen, erforderlich i. S. des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V sein.

LAG-KOELN – Urteil, 11 Sa 1097/01 vom 02.08.2002

1. Das von einem Medizinischen Dienst im Auftrag der Krankenkasse erstellte Sozialmedizinische Gutachten über den Zusammenhang zwischen zwei Arbeitsunfähigkeitszeiten zur Ermittlung des Leistungspflichtigen für den zweiten Zeitraum ist eine öffentliche Urkunde mit der Beweiskraft des § 418 Abs. 1 ZPO

2. Die gegen den Arbeitgeber auf Erstattung ihrer Leistung an den Arbeitnehmer klagende Krankenkasse ist an der Substantiierung ihrer Behauptung, die erneute Arbeitsunfähigkeit, für die sie Krankenvergütung geleistet hat, stehe in keinem die Leistungspflicht des Arbeitgebers ausschließenden Zusammenhang mit der ersten, weitgehend durch Gesetz gehindert; daraus kann ihr kein prozessualer Nachteil erwachsen

3. Beruft sich der Arbeitgeber zur Führung des Gegenbeweises gegen das Gutachten des Medizinischen Dienstes auf ein gerichtlich einzuholendes medizinisches Sachverständigengutachten, so steht der Beweiserhebung ein nicht behebbares Beweishindernis entgegen, wenn er keine Erklärung des nicht am Prozess beteiligten Arbeitnehmers beibringt, die den Sachverständigen von seiner ärztlichen Schweigepflicht entbindet


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