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Leistungsumfang

Entscheidungen der Gerichte

BVERWG – Urteil, 2 C 40.09 vom 24.02.2011

1. Die Beihilfegewährung zu den Aufwendungen für eine künstliche Befruchtung nach dem so genannten anwendungsbezogenen Körperprinzip ist mit höherrangigem Recht vereinbar.

2. Der Dienstherr ist nicht verpflichtet, das von ihm für die Beihilfe zu Aufwendungen für eine künstliche Befruchtung übernommene Regelungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung zu modifizieren, weil ein anderer Dienstherr ein abweichendes, aber gleichwertiges Regelungssystem gewählt hat und die systembedingten Unterschiede in Einzelfällen faktisch zu Beihilfeausschlüssen führen.

VG-SCHWERIN – Urteil, 1 A 1386/09 vom 27.05.2011

Aufwendungen für eine photoablative therapeutische Keratektomie (PTK) mit einem Excimer-Laser sind beihilfefähig, wenn es nicht um die Behandlung einer Fehlsichtigkeit/Sehschwäche, sondern um die Behandlung einer rezidivierenden Hornhauterosio ging.

OLG-STUTTGART – Urteil, 1 U 6/11 vom 10.05.2011

Nichtzulassungsbeschwerde zum BGH (Az.: VII ZR 129/11)

BSG – Urteil, B 4 AS 117/10 R vom 06.04.2011

Das dem Grundsicherungsträger im Hinblick auf die Gewährung einer Eingliederungsmaßnahme nach dem SGB 3 eingeräumte Ermessen ist auf das Entschließungsermessen begrenzt, es sei denn, nach den Vorschriften des SGB 3 besteht auch ein Auswahlermessen.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Beschluss, L 1 KR 368/08 vom 28.03.2011

Ambulante Reha-Leistungen im Sinne des § 40 Abs. 1 SGB V können auch Maßnahmen der Intensivierten Reha-Nachsorge (IRENA) sein.

SG-HILDESHEIM – Urteil, S 34 SO 7/10 vom 24.03.2011

Zur Reichweite der Bindungswirkung des § 62 SGB XII

OLG-HAMM – Urteil, 6 U 186/10 vom 14.03.2011

Zur Frage, ob ein bewusstes Miteinander Beschäftigter verschiedener Unternehmen i.S.d. höchstrichterlichen Rechtsprechung zu § 106 SGB VII auch dann vorliegt, wenn das Bewusstsein des Zusammenwirkens nur auf Seiten des Geschädigten feststellbar ist, der Schädiger aber von dem Zusammenwirken (noch) nichts bemerkt hat.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 2 SO 5698/10 vom 29.06.2011

Auch bei völliger Zahnlosigkeit mit fortgeschrittener Kieferatrophie besteht weder ein Anspruch gegen den Sozialhilfeträger auf die Gewährung eines Zuschusses noch eines Darlehens zum Zwecke einer Finanzierung implantatgestützten Zahnersatzes. Vielmehr ist der Sozialhilfeempfänger wie alle gesetzlich Krankenversicherten in diesem Fall auf die Versorgung mit einem "normalen" Zahnersatz/-Prothese zu verweisen.

LG-AACHEN – Urteil, 11 O 367/10 vom 23.02.2011

Für die Abrechnung zahntechnischer Leistungen ist grundsätzlich auch die BEL-Liste heranzuziehen.

BFH – Urteil, VI R 43/10 vom 16.12.2010

Aufwendungen eines Ehepaares für eine heterologe künstliche Befruchtung können als außergewöhnliche Belastungen zu berücksichtigen sein (Änderung der Rechtsprechung im BFH-Urteil vom 18. Mai 1999 III R 46/97, BFHE 188, 566, BStBl II 1999, 761).

SG-BRAUNSCHWEIG – Urteil, S 6 KR 275/08 vom 23.11.2010

Kostenerstattung für die Miete einer CPM-Schultergelenkbewegungsschiene, wenn der Vermieter im Glauben war, eine Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung zu erhalten.

BSG – Urteil, B 1 KR 8/10 R vom 02.11.2010

Ein behinderter Versicherter kann ärztlich verordneten medizinisch notwendigen Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwachung von seiner Krankenkasse auch dann längerfristig beanspruchen, wenn er bezogen auf diesen Sport über besondere Kenntnisse und Fähigkeiten verfügt.

OVG-NORDRHEIN-WESTFALEN – Urteil, 13 A 172/10 vom 23.09.2010

In die für Serviceeinrichtungen für Eisenbahnen aufzustellenden Nutzungsbedingungen sind gemäß § 10 EIBV die Regelungen aufzunehmen, die für die Zugangspetenten im Hinblick auf den Zugang zur Leistung in einer Serviceeinrichtung von unmittelbarer Bedeutung sind.

Bei Vorliegen eines Mangels darf der davon betroffene Zugangsberechtigte nicht wie der Zugangsberechtigte behandelt werden, der die Leistungen des Eisenbahninfrastrukturunternehmens ungestört in Anspruch nehmen kann. Letztlich ist der Gedanke, dass im Fall der Leistungsstörung jedenfalls das Entgelt zu reduzieren ist, Ausdruck einer anderenfalls sachwidrigen Gleichbehandlung unterschiedlicher Vergleichsgruppen.

SG-BERLIN – Beschluss, S 55 AS 24521/10 ER vom 01.09.2010

1. Eine Vermittlung in wegen sittenwidriger Vergütung rechtswidrige Arbeitsverhältnisse darf von der an das Gesetz gebundenen Sozialverwaltung auch im Grundsicherungsbereich nicht vorgenommen und schon gar nicht mittels Sanktionen erzwungen werden. (Anschluss an SG Berlin, Urteil vom 27.02.2006, Az. S 77 AL 742/05) Eine sittenwidrige Beschäftigung ist unzumutbar im Sinne von § 10 Abs 1 Nr 5 SGB 2 und darf ohne weitere wichtige Gründe abgelehnt werden, selbst wenn der Hilfebedarf dadurch reduziert würde.

2. Ein auffälliges Missverhältnis, das die Sittenwidrigkeit im Sinne des § 138 Abs 1 BGB begründet, weil es gegen die in den grundgesetzlichen sowie in Art 4 Nr 1 der Europäischen Sozialcharta als einfachem Bundesrecht zum Ausdruck kommenden Wertentscheidungen verstößt, ist anzunehmen, wenn das angebotene Arbeitsentgelt bei Vollzeitarbeit unter dem Grundsicherungsniveau für eine volljährige alleinstehende Person ohne Unterhaltsverpflichtungen, bei grundsicherungsrechtlich angemessener durchschnittlicher Unterkunft und bei uneingeschränkter Erwerbsfähigkeit liegt.

3. Für das Jahr 2010 ist für Berlin bei einer Vollzeitbeschäftigung eine monatliche Bruttovergütung von weniger als 1035 EUR (netto: 804 EUR) sittenwidrig. (Stundenlohn bei einer 38,5-Stunden-Woche: 6,20 EUR)

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 1960/09 vom 20.07.2010

1. Der Vergütungsanspruch der Erbringer von Leistungen der häuslichen Krankenpflege ist ein vom Leistungsanspruch des Versicherten unabhängiger eigenständiger Anspruch. Er korrespondiert idR mit dem Leistungsanspruch der Versicherten, kann aber unter besonderen Umständen auch ohne einen solchen Leistungsanspruch bestehen oder trotz Bestehens eines Leistungsanspruchs nicht gegeben sein. 2. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege kann auch die Medikamentengabe sowie die Kontrolle der Wirkungen und Nebenwirkungen von Medikamenten umfassen.3. Auch die Ärzte einer Psychiatrischen Institutsambulanz sind berechtigt, im Einzelfall häusliche Krankenpflege zu verordnen.4. Leistungen der häuslichen Krankenpflege bedürfen grundsätzlich der vorherigen Beantragung durch den Versicherten und der vorherigen Bewilligung gegenüber dem Versicherten durch die zuständige Krankenkasse.5. Verweigert die Krankenkasse die Bezahlung der (verordneten und erbrachten) Leistungen gegenüber dem Erbringer von Leistungen der häuslichen Krankenpflege, weil sie der Ansicht ist, dass diese Leistungen im Leistungsspektrum der Institutsambulanz bereits enthalten sind, liegt darin keine Leistungsablehnung, die der Leistungserbringer gegen sich gelten lassen müsste.

OLG-CELLE – Beschluss, 13 Verg 9/10 vom 15.07.2010

1. Will ein Auftraggeber statt einer ausgeschriebenen Leistung eine andere Leistung in einem neuen Vergabeverfahren beschaffen, kann er nicht verpflichtet werden, das ursprüngliche Verfahren fortzusetzen und das neue Verfahren zu beenden, wenn es sich um unterschiedliche Leistungsgegenstände handelt.2. Für Architektenplanungen muss dabei entscheidend sein, ob die ausgeschriebenen Leistungen sich in solchen Elementen unterscheiden, die wesentlichen Einfluss auf das Charakteristische einer planerischen Lösung haben können. Wenn es nicht mehr damit getan ist, einen planerischen Entwurf an eine veränderte Situation anzupassen, sondern eine völlig neue planerische Konzeption im Raum steht, handelt es sich nicht mehr um denselben Leistungsgegenstand.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 3 KA 69/09 vom 26.05.2010

Auch zur Ermöglichung einer berufspolitischen Tätigkeit des Vertragsarztes darf die Kassenärztliche Vereinigung die Genehmigung eines Entlastungsassistenten nicht erteilen, wenn insoweit ein Dauerbedarf oder eine unabsehbare Bedarfslage gegeben ist (Anschluss an Senatsurteil vom 31. März 2004 - L 3 KA 37/02 - juris).

OVG-NORDRHEIN-WESTFALEN – Beschluss, 6 A 676/08 vom 28.04.2010

Erfolgloser Antrag eines Polizeihauptmeisters auf Zulassung der Berufung in einem eine dienstliche Beurteilung betreffenden Klageverfahren

Zu Umfang und Grenzen der Pflicht des Dienstherrn zur weiteren Plausibilisierung einer dienstlichen Beurteilung

Zur Frage, ob die Nichtberücksichtigung eines Zeitraums von weniger als sechs Monaten, für den nach den einschlägigen Beurteilungsrichtlinien kein Beurteilungsbeitrag erstellt wird, zu einem rechtserheblichen Fehler der dienstlichen Beurteilung führen kann

VG-STUTTGART – Urteil, 3 K 4616/09 vom 24.03.2010

1. Eine Brustrekonstruktion durch Bildung und Formung lokaler Rotationslappen wird von der Gebührenposition der GOÄ Nr. 2415 erfasst. Die GOÄ Nr. 2394 kann - soweit überhaupt - jedenfalls nicht für die Bildung jedes einzelnen Rotationslappens abgerechnet werden.

2. Die Rekonstruktion der Mamille nach der "Star-Flap-Technik" ist von der Zielleistung der GOÄ Nr. 2415 umfasst.

NIEDERSAECHSISCHES-OVG – Beschluss, 5 LA 92/08 vom 04.03.2010

Die durch Verweis auf § 27a Abs. 3 SGB V im Beihilferecht geltende Altersgrenze für Frauen bei Maßnahmen der künstlichen Befruchtung begegnet keinen verfassungsrechtlichen Bedenken.

BSG – Urteil, B 1 KR 23/09 R vom 17.02.2010

1. Erbringt ein Rehabilitationsträger in Bejahung seiner Zuständigkeit von Amts wegen Rehabilitationsleistungen, schließt dies Erstattungsansprüche nach §§ 103, 104 SGB 10 nicht aus (Fortentwicklung zu BSG vom 26.6.2007 - B 1 KR 34/06 R = BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4).

2. Irrt ein Rehabilitationsträger, der von Amts wegen einem Versicherten Rehabilitationsleistungen erbringt, über seine Zuständigkeit, begründet dies im Erstattungsverhältnis zu anderen Trägern nur eine nachrangige Zuständigkeit.

3. Versicherte können von ihrer Krankenkasse "Erweiterte ambulante Physiotherapie" nur als Rehabilitationsleistung beanspruchen.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 4 KR 44/09 vom 20.01.2010

1.Die Balneo-Photo-Dauertherapie zur Behandlung der Vitiligo (Weißfleckenbildung der Haut) gehört nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. 2. Die Vitiligo ist kein Seltenheitsfall einer Krankheit im Sinne der Rechtsprechung des BSG zu § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V (vgl. z.B.: BSG, Urteil vom 28.2.2008 - B 1 KR 15/07 R).3. Ohne Hinzutreten besonderer Umstände ist die Vitiligo keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung im Sinne des Beschlusses des BVerfG vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98.

VG-HANNOVER – Beschluss, 7 A 6013/09 vom 21.12.2009

Es besteht kein Anspruch des Leistungserbringens gegen den Träger des Rettungsdienstes in Niedersachsen, dass dieser die Ausschreibung von Rettungsdienstleistungen nach dem GWB-Vergaberegime unterlässt.

OLG-OLDENBURG – Urteil, 14 UF 114/09 vom 26.11.2009

Ein Anspruch auf Krankenvorsorgeunterhalt kann isoliert geltend gemacht werden, wenn der laufende Lebensbedarf durch das eigene Einkommen gedeckt ist.Krankenvorsorgeunterhalt kann in der Höhe nach § 1578b BGB begrenzt werden, wenn ein den ehelichen Lebensverhältnissen entsprechender Versicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung nur mit einem unverhältnismäßig hohen Beitrag zu erreichen ist.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 8 P 41/08 vom 10.09.2009

Anmerkung: Anhörungsrüge beim BSG eingereicht (Az: B 3 P 1/10) und am 09.02.2010 zurückgewiesen.

BVERFG – Urteil, 1 BvR 814/08 vom 10.06.2009

Die Einführung des Basistarifs durch die Gesundheitsreform 2007 zur Sicherstellung eines lebenslangen, umfassenden Schutzes der Mitglieder der privaten Krankenversicherung ist verfassungsgemäß.

Der Gesetzgeber durfte zur Erleichterung des Versicherungswechsels und zur Verbesserung des Wettbewerbs in der privaten Krankenversicherung die teilweise Portabilität der Alterungsrückstellungen vorsehen.

Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenkasse darf auf ein dreijähriges Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze ausgedehnt werden.

Den Gesetzgeber trifft eine Beobachtungspflicht im Hinblick auf die Folgen der Reform für die Versicherungsunternehmen und die bei Ihnen Versicherten.

LAG-KOELN – Urteil, 5 Sa 1226/08 vom 16.03.2009

Beschließt ein Krankenhaus, seinen Bäderbereich zu schließen, rechtfertigt dies keine Kündigungen in dem in derselben Abteilung befindlichen krankengymnastischen Bereich, in dem anders geartete und tariflich höherwertige Tätigkeiten erbracht werden.

AG-MANNHEIM – Beschluss, 2 C 70/09 vom 10.03.2009

1. Es besteht kein Versicherungsschutz für Insolvenzverfahren über das Vermögen des Versicherungsnehmers, denn § 3 Abs. 3c ARB 2000 will den Versicherer von dem gesteigerten Risiko befreien, das in einer mit dem Insolvenzverfahren einhergehenden Prozesshäufung liegt.

2. Von diesem Ausschluss werden sämtliche Auseinandersetzungen erfasst, die kausal auf die Insolvenz des Versicherungsnehmers zurückzuführen sind. Die Insolvenzspezifische Gefahr realisiert sich auch bei Schadensersatzansprüchen gegen fehlerhaft den Insolvenzschuldner beratende Rechtsanwälte.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 527/07 vom 10.12.2008

Von der von den Krankenkassen geleisteten Gesamtvergütung können bereits vor der Trennung der Gesamtvergütung in einen haus- und fachärztlichen Bereich bestimmte extrabudgetäre Leistungen abgezogen werden.

Die Aufteilung der Vergütung in einen haus- und fachärztlichen Honorarbereich in den Quartalen ab II/05 ff. (hier: II/05 und I bis III/06) im Bereich der KV Hessen ist rechtmäßig.

Die KV Hessen war berechtigt, im Quartal II/05 17. Mio. - aus den Rücklagen der Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV zuzuführen, um eine Aufstockung der Fallwerte im Rahmen der Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV bis zur Grenze von 95 % zu ermöglichen.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 8 KR 353/07 vom 30.10.2008

1. Der Versicherte hat Anspruch auf Erstattung der Kosten der häuslichen Krankenpflege für die ärztlich verordnete intra muskuläre Injektion von Arzneimitteln.

2. Dem Anspruch des Versicherten auf Erstattung der Kosten der häuslichen Krankenpflege steht nicht entgegen, wenn die ärztlich verordneten Arzneimittel nicht verschreibungspflichtig sind.

3. Die zum 1. April 2004 eingetretene Einschränkung des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung für die Kosten der nichtverschreibungspflichtigen Arzneimittel erfasst nur die Anschaffungkosten der nichtverschreibungspflichtigen Arzneimittel, jedoch nicht die im Rahmen des ärztlichen Behandlungsplanes erforderliche Gabe des Arzneimittels im Rahmen der ärztlich verordneten häuslichen Krankenpflege.

4. Die Arzneimittelversorgung und die häusliche Krankenpflege sind von einander unabhängige Leistungsbereiche der gesetzlichen Krankenversicherung. Die zum 1. April 2004 für den Bereich der Arzneimittelversorgung gesetzlich definierte Leistungseinschränkung kann nicht automatisch auf die häusliche Krankenpflege übertragen werden.

Anmerkung: Rechtsmittel eingelegt, BSG-Az: B 3 KR 25/08 R, erledigt: 25.08.2009


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