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Leistungserbringer

Entscheidungen der Gerichte

NIEDERSAECHSISCHES-OVG – Beschluss, 4 LA 54/11 vom 11.07.2012

Werden einem Träger der freien Jugendhilfe Mitentscheidungsbefugnisse bei der Entscheidung über die Hilfegewährung im Einzelfall eingeräumt, obwohl dieser sich im Wettbewerb mit anderen potentiellen Leistungserbringern befindet und insofern daher eine Interessenkollision besteht, führt bereits eine solche vertragliche Einräumung von Mitentscheidungsbefugnissen zu einer wettbewerbsrelevanten erheblichen Benachteiligung der anderen Leistungsanbieter, die gegen Art. 12 Abs. 1 GG verstößt, auch wenn dieser Wettbewerbsnachteil sich noch nicht in einem konkreten Schaden realisiert hat.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 1806/12 vom 04.12.2012

Die Erteilung bzw Versagung der Zustimmung zur Durchführung einer Krankenhausbehandlung in der Schweiz nach § 13 Abs 5 Satz 2 SGB V steht im Ermessen der Krankenkasse. Bei ihrer Ermessensentscheidung darf und muss die Krankenkasse berücksichtigen, dass den inländischen Leistungserbringern ein Vorrang zukommt.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 3457/10 vom 26.06.2012

Im Rahmen der Eingliederungshilfe nach § 35a SGB 8 dürfen medizinische Rehabilitationsmaßnahmen nur von solchen Leistungserbringern erbracht werden, die auch in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zur Leistungserbringung zugelassen sind.

BAYERISCHES-LSG – Urteil, L 1 R 801/11 vom 20.02.2013

Der Anspruch auf Erstattung der Kosten für ein Hörgerät setzt grundsätzlich voraus, dass mit dem Rehabilitationsträger Kontakt aufgenommen und dessen Entscheidung abgewartet worden ist, bevor sich der Versicherte das Hörgerät selbst beschafft hat.

VG-FRANKFURT-AM-MAIN – Urteil, 2 K 1336/11.F vom 12.02.2013

Die Heimaufsichbehörden sind aufgrund des Hessisches Gesetzes über Betreuungs- und Pflegeleistungen (HGBP) berechtigt, Anordnungen zur Einhaltung der im Rahmenvertrag gem. § 75 SGB XI getroffenen Regelungenzu erlassen.

Die in einem Pflegeheim vom Heimträger erbrachte Wäschekennzeichnung stellt eine vom Pflegeentgelt umfasste Regelleistung und keine gesondert zu vergütende Zusatzleistung i. S. d. § 88 Abs.1 S.1 SGB XI dar.

BFH – Urteil, XI R 27/11 vom 23.01.2013

Übernimmt ein Landwirt von einer kommunalen Abwasserbehandlungsanlage Klärschlamm und bringt er diesen auf eigenen landwirtschaftlich genutzten Feldern als Dünger auf, liegt eine Entsorgungsleistung und keine der Durchschnittssatzbesteuerung nach § 24 UStG unterliegende landwirtschaftliche Dienstleistung vor.

SG-KARLSRUHE – Urteil, S 14 KR 562/12 vom 15.01.2013

Bestehen auf Grund der Gesamtumstände Anzeichen für einen Missbrauch einer Arzneimittelverordnung, ist es dem Apotheker zuzumuten, das Rezept auch auf formale Mängel hin zu überprüfen.

BSG – Urteil, B 6 KA 5/12 R vom 12.12.2012

1. Der Arzt im Notfalldienst muss sich auf die Erstversorgung mit dem Ziel beschränken, Gefahren für Leib und Leben zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären.

2. Laboruntersuchungen der Blutalkoholkonzentration und des C-reaktiven Proteins gehören im Regelfall nicht zur Basisversorgung des Notfalldienstes.

3. Wird der Notfalldienst für die vertragsärztliche Versorgung zwar in Räumen des Krankenhauses durchgeführt, aber von der Kassenärztlichen Vereinigung organisiert, so handelt es sich bei Anforderungen von Laboruntersuchungen um Auftragsleistungen, die grundsätzlich der Auftraggeber und nicht der Auftragnehmer - das Krankenhaus(labor) - zu verantworten hat.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 3548/11 vom 04.12.2012

Der Transport des Eigenblutkonzentrats von der entnehmenden Stelle (Blutbank) zum operierenden Krankenhaus ist Teil der präoperativen Eigenblutgewinnung und gehört wie diese zur Krankenhausbehandlung.Steht fest, dass ein Versicherter Anspruch auf eine bestimmte Leistung (hier: Transport des Eigenblutkonzentrats) hat und ist lediglich zwischen der Krankenkasse und dem Krankenhaus umstritten, ob diese Leistung mit der Zahlung der Krankenhausvergütung abgegolten ist, muss dieser Streit im Verhältnis zwischen der Krankenkasse und dem Krankenhausträger geklärt werden. Der Versicherte hat einen Anspruch nur gegen die Krankenkasse, die ggf. in Vorleistung treten muss.

BAYERISCHES-LSG – Urteil, L 13 R 661/10 vom 27.11.2012

1. Sowohl im Hinblick auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation als auch auf solche zur Teilhabe am Arbeitsleben hat die Abgrenzung des Zuständigkeitsbereichs der gesetzlichen Krankenversicherung einerseits und der gesetzlichen Rentenversicherung andererseits danach zu erfolgen, ob ein begehrtes Hilfsmittel dem medizinischen Ausgleich der Behinderung dienst (dann Zuständigkeit der Krankenversicherung) oder ob es ausschließlich für Verrichtungen bei bestimmten Berufen oder Berufsausbildungen benötigt wird (dann Zuständigkeit der Rentenversicherung.2. Hat ein erstangegangener Rentenversicherungsträger den Antrag auf Beschaffung eines Hörgeräts nicht fristgerecht an die "eigentlich" zuständige Krankenkasse abgegeben, hat er die Verpflichtung, einen Anspruch aus allen Rechtsgrundlagen zu prüfen, die überhaupt in dieser Bedarfssituation für behinderte Menschen vorgesehen sind (vgl. BSG, Urteil vom 26.10.2004, Az.: B 7 AL 16/04 R; BSG, Urteil vom 26.06.2007, Az.: B 1 KR 34/06 R). Er hat damit auch diejenigen Leistungen zu erbringen, für die "eigentlich" die Krankenkasse zuständig ist (BSG, Urteil vom 21.08.2008, Az.: B 13 R 33/07 R) und damit auch solche aus § 33 Abs. 1 SGB V.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 1 KR 269/12 vom 16.11.2012

Die Regelung des § 18 Abs. 5 des Vertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung in Brandenburg schließt einen Anspruch auf höhere Prozesszinsen ebenso aus wie einen solchen auf höhere Verzugszinsen.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 1 KR 263/11 vom 15.11.2012

Der Versicherte ist nicht auf die Hilfsmittelleistungen durch den Vertragspartner der Krankenkasse nach § 33 Abs. 6 Satz 2 SGB V beschränkt, wenn dessen Lieferungen keine ausreichende Versorgung im Sinne des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V darstellen.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 4/11 vom 14.11.2012

1. Der normative Gestaltungsspielraum einer KV im Zusammenhang mit Änderungen des EBM (hier: Erhöhung der Punktzahlen für Leistungen im Notfalldienst) ist dann überschritten, wenn eine in Reaktion hierauf vorgenommene Änderung der Honorarverteilung (hier: Reduzierung des Punktwerts für Leistungen im Notfalldienst) einzig darauf gerichtet ist, die Änderung des EBM ins Leere laufen zu lassen.

2. Notfallleistungen müssen für Vertragsärzte und Krankenhäuser grundsätzlich gleich - sowohl hinsichtlich Punktzahl als auch Punktwert - vergütet werden.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1/12 vom 14.11.2012

Die Zulassung einer Praxisgemeinschaft als MVZ ist gesetzlich ausgeschlossen. Lediglich durch einen Kooperationsvertrag verbundene Ärzte bzw. Vertragsärzte werden nicht "in" einem MVZ tätig.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 40/11 vom 14.11.2012

1. Der normative Gestaltungsspielraum einer KV im Zusammenhang mit Änderungen des EBM (hier: Erhöhung der Punktzahlen für Leistungen im Notfalldienst) ist dann überschritten, wenn eine in Reaktion hierauf vorgenommene Änderung der Honorarverteilung (hier: Reduzierung des Punktwerts für Leistungen im Notfalldienst) einzig darauf gerichtet ist, die Änderung des EBM ins Leere laufen zu lassen.

2. Notfallleistungen müssen für Vertragsärzte und Krankenhäuser grundsätzlich gleich - sowohl hinsichtlich Punktzahl als auch Punktwert - vergütet werden.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 967/09 vom 26.09.2012

Eine Kassenärztliche Vereinigung hat nach § 140d I 4 und 8 SGB V einen Anspruch auf Rückzahlung der für die sog. Anschubfinanzierung für Verträge zur integrierten Versorgung einbehaltenen Teile der Gesamtvergütung, wenn die Krankenkasse ihrer Verpflichtung zur Rechnungslegung bis zum Stichtag 01.04.2009 nicht ansatzweise nachgekommen ist (Fortführung von SG Marburg, Urt. v. 03.08.2011 - S 12 KA 962/09 -, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 53/11; anders SG Berlin, Urt. v. 29.08.2012 - S 36 KR 2137/10 -juris Rdnr. 108).

KG – Urteil, 5 U 57/11 vom 11.09.2012

1. Allein durch das Angebot einer direkten Belieferung der Apotheker zum Herstellerabgabepreis verstößt das Pharma-Unternehmen weder gegen das Zuwendungsverbot aus § 7 Abs. 1 Satz 1 Halbs. 1 HWG (in Verbindung mit § 4 Nr.11 UWG) noch beeinträchtigt es die Entscheidungsfreiheit dieser Apotheker durch unangemessenen unsachlichen Einfluss im Sinne des § 4 Nr.1 UWG.

2. Dem steht auch nicht das Zuwendungsverbot aus § 128 Abs. 2, Abs. 6 Satz 1 Halbs. 2 SGB V entgegen.

3. Ein solches Partnerprogramm (Verpflichtung des Pharma-Unternehmens zur Belieferung von Apothekern zum Herstellerabgabepreis und Verpflichtung der Apotheker zur bevorzugten Berücksichtigung dieser verschreibungspflichtigen Arzneimittel bei einer Wahlfreiheit des Apothekers - "aut idem-Substitution") verletzt allerdings § 10 ApothG (in Verbindung mit § 4 Nr. 11 UWG) sowie § 4 Nr. 1 UWG.

SG-BERLIN – Urteil, S 36 KR 2137/10 vom 29.08.2012

1. Der Einbehalt gemäß § 140d Abs 1 SGB 5 aF erfolgt durch Aufrechnung im Gleichordnungsverhältnis und nicht durch Verwaltungsakt (Anschluss an BSG, Urteil vom 2.11.2010 -B 1 KR 11/10 R-, juris Rdnr. 15; vgl. auch BSG, Urteil vom 25.11.2010 -B 3 KR 6/10 R-, juris Rdnr. 9f.). 2. § 140d Abs 1 S 8 SGB 5 aF steht einem Anspruch auf Rückzahlung zu Unrecht einbehaltener Mittel zur Anschubfinanzierung für die Zeit bis 2006 nicht entgegen. 3. Ein Einbehalt nach § 140d Abs 1 S 1 SGB 5 ist nur zur Finanzierung konkreter und bereits geschlossener Integrationsverträge zulässig, wobei jedoch eine bloß überschlägige, die Grundvoraussetzungen eines Vertrages über integrierte Versorgung einbeziehende Prüfung vorzunehmen ist (Anschluss an BSG, Urteil vom 2.11.2010 -B 1 KR 11/10 R-, juris Rdnr. 22; Urteil vom 25.11.2010 -B 3 KR 6/10 R-, juris Rdnr. 15). 4. Neben dem Erfordernis der leistungssektorenübergreifenden oder interdisziplinär-fachübergreifenden setzt ein Vertrag zur integrierten Versorgung voraus, dass auch Leistungen, die bislang Gegenstand der Regelversorgung sind, ersetzt werden (Anschluss an BSG, Urteil vom 6.2.2008 -B 6 KA 27/07 R-, juris Rdnrn. 22ff). Dies ist nicht der Fall, wenn Gegenstand des Vertrages ausschließlich Leistungen sind, die zusätzlich zur Regelversorgung erbracht werden, etwa vom Gemeinsamen Bundesausschuss noch nicht anerkannte neue Behandlungsmethoden oder telemedizinische Leistungen. 5. Bei einem Integrationsvertrag muss es sich um ein Novum handeln, das sich konzeptionell mehr als nur unwesentlich von den Leistungen der Regelversorgung abhebt. Dies ist nicht der Fall, wenn der Vertrag ausschließlich die Durchführung ambulanter Operationen einschließlich der prä- und postoperativen Leistungen regelt, wie sie nach § 115b SGB V in Verbindung mit dem AOP-Vertrag Bestandteil der Regelversorgung sind (Anschluss an SG München, Urteil vom 19.5.2010 -S 38 KA 1517/08-). 6. Das Fehlen einer (ausreichenden) fristgemäßen Abrechnung über die Verwendung der einbehaltenen Mittel nach § 140d Abs 1 S 3 SGB 5 aF hat für sich genommen noch nicht zur Folge, dass der Rechtsgrund für den Einbehalt entfällt und die einbehaltenen Mittel in voller Höhe zurückzuzahlen sind (a.A. wohl SG Marburg, Urteil vom 3.8.2011 -S 12 KA 962/09-, juris Rdnr. 28).

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Beschluss, L 11 KR 2950/12 ER-B vom 23.08.2012

Ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB 5 für eine psychotherapeutische Behandlung setzt voraus, dass der Behandler im Besitz einer Approbation nach dem Psychotherapeutengesetz ist.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 R 5319/11 vom 21.08.2012

Ein Wahlrecht des Versicherten besteht grundsätzlich nur zwischen Einrichtungen, mit denen der Rentenversicherungsträger einen Vertrag abgeschlossen hat.

Die Regelung in § 20 Abs 2a SGB 9 findet auf medizinische Rehabilitationsleistungen durch den Rentenversicherungsträger keine Anwendung.

Eine sog. Selbstbindung der Verwaltung zur Vermeidung einer Ungleichbehandlung setzt voraus, dass es ermessenslenkende Verwaltungsvorschriften gibt.

SG-BERLIN – Urteil, S 81 KR 2672/10 vom 10.08.2012

1. Die ärztliche Verordnung eines (qualifizierten) Krankentransports nach § 60 Abs 2 S 1 Nr 3 SGB 5 ergibt sich nicht allein daraus, dass auf der vertragsärztlichen Verordnung das Feld für Krankentransportwagen angekreuzt ist.

2. Fehlt in der Verordnung die Angabe der Notwendigkeit einer fachlichen Betreuung des Versicherten während der Krankenbeförderung, kann sich diese im Einzelfall aus der ärztlichen Begründung des Beförderungsmittels ergeben.

3. Der Krankentransportunternehmer hat auf eine vollständig ausgefüllte Verordnung hinzuwirken. Bedarf es keiner Vorabgenehmigung, trägt der Unternehmer bei Zweifeln an der Verordnung der Krankentransportleistung das Vergütungsrisiko.

BFH – Urteil, X R 41/11 vom 18.07.2012

Zuzahlungen nach § 28 Abs. 4 SGB V (sog. "Praxisgebühren") sind keine Beiträge zu Krankenversicherungen i.S. des § 10 Abs. 1 Nr. 3 Buchst. a EStG, sondern eine Form der Selbstbeteiligung.

BFH – Urteil, I R 106/10 vom 12.07.2012

Von einer Kommune betriebene Kindergärten sind unbeschadet des Rechtsanspruchs von Kindern ab dem vollendeten dritten Lebensjahr auf Förderung in Tageseinrichtungen nach § 24 SGB VIII keine Hoheitsbetriebe, sondern Betriebe gewerblicher Art.

SG-BERLIN – Beschluss, S 72 KR 900/12 ER vom 05.07.2012

Zur Rechtmäßigkeit der Anordnung des Sofortvollzugs der Bestimmung einer Schiedsperson gemäß § 132a Abs 2 SGB 5.

BSG – Urteil, B 1 KR 6/11 R vom 03.07.2012

1. Stirbt ein Versicherter in der Zeit ab dem 2.1.2002, gehen seine Kostenerstattungsansprüche bei Systemmangel vorrangig auf Sonderrechtsnachfolger über (Bestätigung von BSG vom 26.9.2006 - B 1 KR 1/06 R = BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr 5).

2. Ärztliche Aufklärungsmängel erweitern nicht den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung.

SG-BERLIN – Urteil, S 83 KA 223/11 vom 27.06.2012

1. Die Gewährung eines Wachstums nach § 6 Abs 4 des Honorarverteilungsvertrages (HVV) 2009 für den Bezirk der KV Berlin erfolgt erst im Rahmen der Honorarfestsetzung, so dass die Bestandskraft des Regelleistungsvolumen-Zuweisungsbescheides einer hierauf gerichteten Klage im Honorarfestsetzungsverfahren nicht entgegensteht.

2. Die für neu niedergelassene Ärzte geltende Wachstumsregelung in § 6 Abs 4 des HVV 2009 findet auf neu zugelassene MVZ Anwendung, nicht jedoch auf einzelne im MVZ tätige Ärzte.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 2811/11 vom 26.06.2012

Bei Art 31 EWG-VO 1408/71 und Art 34 EWG-VO 574/72 handelt es sich um Vorschriften des koordinierenden Sozialrechts, die das nationale Recht nicht verdrängen. Hinsichtlich des Umfang eines sachleistungsersetzenden Kostenerstattungsanspruchs (hier: Schulteroperation am 09.12.2006 in Teneriffa) begründen die europäischen sekundärrechtlichen Normen lediglich eine Mindesthöhe.Soweit die nationalen Rechtsvorschriften einen weitergehenden Kostenerstattungsanspruch vorsehen, bleiben diese weiterhin anwendbar.

VG-WIESBADEN – Urteil, 1 K 1384/11.WI vom 13.06.2012

Die Wahrnehmung der rettungsdienstlichen Notfallversorgung nach dem Hessischen Rettungsdienstgesetz (HRDG) 1998 ist öffentlich-rechtlicher Natur

VG-OLDENBURG – Urteil, 12 A 1136/11 vom 21.05.2012

1. Eine Wohngemeinschaft, in der ausschließlich schwer- und schwerstpflegebedürftige Bewohnerinnen und Bewohner leben, die ihr Selbstbestimmungsrecht nicht mehr selbst ausüben können, ist grundsätzlich nicht selbstbestimmt (vgl. § 1 Abs. 3 S. 2 Nr. 4 NHeimG). Das Selbstbestimmungsrecht kann von Angehörigen oder Betreuern in diesen Fällen nur dann wirksam ausgeübt werden, wenn diese mit in der Wohngemeinschaft leben. 2. Eine rechtliche und tatsächliche Verbindung zwischen der Person, die als Mieterin und Untervermieterin den Bewohnern der Wohngemeinschaft Wohnraum überlässt und der Person, die die Betreuungs- und Versorgungsleistungen erbringt (§ 1 Abs. 3 S. 2 Nr. 2 NHeimG), liegt vor, wenn erstere beim ambulanten Pflegedienst der zweiten angestellt ist und die Inhaberin des ambulanten Pflegedienstes gegenüber dem Eigentümer des Wohnraums eine selbstschuldnerische Bürgschaft für die Miete, die Maklerkosten und die Kaution übernommen hat.3. Es spricht viel dafür, dass die Gemeinschaft der Bewohnerinnen und Bewohner einer Wohngemeinschaft den ambulanten Pflegedienst sowie Art und Umfang der Leistungen nicht frei wählen können (§ 1 Abs. 3 S. 2 Nr. 3 NHeimG), wenn in den Räumlichkeiten nicht ausreichend Platz für das Personal unterschiedlicher Pflegedienste vorhanden ist.

OVG-BERLIN-BRANDENBURG – Beschluss, OVG 6 M 82.12 vom 16.05.2012

Die Zuständigkeit zur Erhebung eines Kostenbeitrags nach den §§ 91 ff. SGB VIII knüpft an die Erbringung der Leistungen an, für die der Kostenbeitrag erhoben wird. D.h., derjenige Jugendhilfeträger, der eine die Kostenbeitragspflicht auslösende Jugendhilfeleistung erbringt, ist - ungeachtet der Erstattungsregelung in § 89c SGB VIII - auch berechtigt, den Kostenbeitrag zu erheben.


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