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Leistungserbringer

Entscheidungen der Gerichte

SG-BERLIN – Urteil, S 36 KR 1271/07 vom 30.10.2008

1) Auf der Grundlage des § 140d Abs 1 S 1 SGB 5 sind Krankenkassen nur berechtigt, Vergütungsanteile zur Finanzierung konkreter Integrationsverträge einzubehalten (vg. BSG, Urteile vom 06.02.2008 - B 6 KA 27/07, B 6 KA 5/07 R, B 6 KA 6/07 R, B 6 KA 7/07 R).2) Zur Prüfung der Berechtigung der Vergütungskürzungen im Rahmen eines gerichtlichen Verfahrens ist die Auswertung der vollständigen Integrationsverträge erforderlich. Die Prüfung allein der der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) übermittelten Daten ist hierfür ist nicht geeignet (so auch SG Dresden, Urteil vom 31.01.2008 - S 25 KR 1413/04).3) Da die die Vergütung einbehaltende Krankenkasse die objektive Beweislast für die Berechtigung zum Einbehalt der Anschubfinanzierung und damit auch hinsichtlich des Vorliegens von Verträgen zur integrierten Versorgung trägt, geht eine Verweigerung der Vorlage dieses Vertrages im gerichtlichen Verfahren zu ihren Lasten. Ob die Beklagte an der Übersendung etwa aus wettbewerbsrechtlichen Gründen oder auf Grund vertraglicher Verpflichtungen gegenüber den Vertragspartnern gehindert ist, ist insofern unerheblich.4) Eine Klage auf Feststellung, dass die beklagte Krankenkasse zur Kürzung der Rechnungen des klagenden Krankenhausträgers unter Berufung auf § 140d SGB 5 nicht berechtigt ist, solange die Kürzung sowohl dem Grunde als auch der Höhe nach nicht für einen mit Berliner Leistungserbringern geschlossenen Integrationsvertrag erforderlich ist, ist unzulässig.

OLG-KARLSRUHE – Urteil, 1 U 194/08 vom 23.07.2009

Es kann offenbleiben, ob der Auftragnehmer eines Depotverwaltungsvertrages ebenso wie der Verkäufer von Aktienfonds (BGHZ 170, 226) nicht nur auf die Tatsache, sondern auch auf die Höhe bzw. Größenordnung von Rückvergütungen hinweisen muss, die er von Dritten erhält. Hat der Auftragnehmer vor Erlass dieser Entscheidung, die am 19.12.2006 erging, auf mögliche Rückvergütungen von Transaktionsgebühren hingewiesen, ausdrücklich über die daraus für den Anleger folgende Gefahr aufgeklärt und angeboten, dem Anleger die Gebührenhöhe auf Anfrage mitzuteilen, hat er eine etwaige Pflicht jedenfalls nicht schuldhaft verletzt.

Der Auftraggeber kann sich nicht darauf berufen, er hätte den Depotverwaltungsvertrag nicht abgeschlossen, wenn er gewusst hätte, dass sich der Auftragnehmer durch die Nichtangabe der Gebührenhöhe "gesetzwidrig" verhalten habe.

VG-SCHWERIN – Urteil, 1 A 2296/05 vom 15.07.2009

Die in § 15 Abs. 2 RDG M-V enthaltene Regelung der Freiheit der Berufswahl ist verfassungsgemäß. Die Versagung der Genehmigung zum qualifizierten Krankentransport ist im Lichte des Art. 12 Abs. 1 GG nur bei konkret zu erwartenden ernstlichen und schwerwiegenden Nachteilen, also bei Überschreiten einer "Verträglichkeitsgrenze" gerechtfertigt. Werden für den öffentlichen Rettungsdienst lediglich zwei Krankentransportwagen vorgehalten, ist die Prognoseentscheidung nicht zu beanstanden, dass bei einer (weiteren) Reduzierung die Versorgung des Rettungsbereichs durch den öffentlichen Rettungsdienst nicht mehr gewährleistet werden könne.

BSG – Urteil, B 1 KR 19/08 R vom 30.06.2009

1. Der Anspruch auf Kostenerstattung für einen im EG-Ausland beschafften Zahnersatz setzt die Genehmigung der Versorgung nach Prüfung einer einem Heil- und Kostenplan vergleichbaren Unterlage durch die Krankenkasse vor der Behandlung voraus. 2. Das Erfordernis der vorherigen Genehmigung der zahnprothetischen Versorgung verstößt nicht gegen Europarecht.

BSG – Urteil, B 1 KR 22/08 R vom 30.06.2009

1. Der Anspruch Versicherter gegen ihre Krankenkasse auf Krankenbehandlung als Naturalleistung in einem anderen EG-Mitgliedstaat aufgrund des europäischen koordinierenden Sozialrechts umfasst auch sachleistungsersetzende Kostenerstattungsansprüche. 2. Beansprucht ein Versicherter von seiner Krankenkasse Kostenerstattung wegen unaufschiebbar notwendiger stationärer Krankenhausbehandlung in einem anderen EG-Mitgliedstaat unter Ausübung seines Rechts auf passive Dienstleistungsfreiheit, darf ihm das Fehlen der vorherigen Zustimmung zu dieser Behandlung nicht entgegengehalten werden, soweit und solange er an der Einholung der Zustimmung gehindert ist. 3. Die europarechtskonform auszulegenden Regelungen des deutschen Kostenerstattungsrechts, die zur Umsetzung der passiven EG-Dienstleistungsfreiheit ergangen sind, schließen Ansprüche nach § 13 Abs 3 SGB 5 wegen europarechtswidrigen Systemversagens aus.

BSG – Urteil, B 3 KR 3/08 R vom 25.06.2009

Die Pflicht zur Zuzahlung von 10 Euro je Kalendervierteljahr für den Arztbesuch ("Praxisgebühr") verstößt nicht gegen verfassungsrechtlich geschützte Rechte der Versicherten.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Beschluss, L 4 KR 116/09 B ER vom 25.05.2009

1. Die Bestimmung eines Krankenhauses zur ambulanten Behandlung von Katalogerkrankungen nach § 116b SGB V ist keine Angelegenheit des Vertragsarztrechts, sondern eine Angelegenheit der gesetzlichen Krankenversicherung (so auch LSG Hamburg, Beschluss vom 11.2.2008 - L 2 B 485/07 ER KA - in GesR 2008, 212 ff.).2. Die Anordnung des sofortigen Vollzuges der Bestimmung eines Krankenhauses zur ambulanten Behandlung nach § 116b Abs. 2 SGB V verletzt keine Rechte einer Kassenärztlichen Vereinigung.3. Ordnet ein Sozialgericht den sofortigen Vollzug der Bestimmung eines Krankenhauses zur ambulanten Behandlung nach § 116b Abs. 2 SGB V an und legt eine Kassenärztliche Vereinigung dagegen Beschwerde ein, kann die Beschwerde keinen Erfolg haben. Der Kassenärztlichen Vereinigung fehlt die materielle Beschwer.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 3718/08 KL vom 19.05.2009

Eine Satzungsbestimmung, die einen Bonus für gesundheitsbewußtes Verhalten (§ 65a SGB V) regelt, muss auch einen Nachweis (Bescheinigung) vorsehen, mit dem die Versicherten belegen, dass sie regelmäßig Leistungsangebote der Krankenkasse zur primären Prävention in Anspruch nehmen.

SG-BERLIN – Urteil, S 83 KA 443/06 vom 13.05.2009

Parallelentscheidung zu dem Urteil des Berliner Sozialgerichts vom 13. Mai 2009 (S 83 KA 343/06), das vollständig dokumentiert ist.

SG-BERLIN – Urteil, S 83 KA 304/06 vom 13.05.2009

Parallelentscheidung zu dem Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 13. Mai 2009 (S 83 KA 343/06) das vollständig dokumentiert ist.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 6054/08 vom 28.04.2009

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben keinen Anspruch auf Kostenerstattung bzw. Kostenübernahme für eine ambulant durchgeführte DermoDyne Lichttherapie.

OVG-BERLIN-BRANDENBURG – Urteil, OVG 4 B 38.08 vom 12.03.2009

Auf Grund der sprachlichen Fassung sowie von Sinn und Zweck des § 12 Abs. 1 Satz 2 BhV (jetzt: § 49 Abs. 4 BBhV) ist die Vorschrift so zu verstehen, dass die Beihilfe je Kalendervierteljahr je Beihilfeberechtigten und je berücksichtigungsfähigen Angehörigen um jeweils 10 Euro zu mindern ist, soweit ärztliche, zahnärztliche bzw. psychotherapeutische Leistungen in Anspruch genommen werden. Die Kürzung ist nicht auf die Beihilfe für die jeweils erste Behandlung im Quartal beschränkt.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 4 KA 43/08 vom 11.03.2009

Anmerkung: Rechtsmittel eingelegt, BSG-Az: B 6 KA 11/09 R, erledigt: 28.10.2009

BSG – Urteil, B 6 KA 15/08 R vom 11.03.2009

Bei statusbegründenden Entscheidungen im Vertragsarztrecht tritt die aufschiebende Wirkung eines von einem Dritten gegen eine begünstigende Entscheidung erhobenen Rechtsbehelfs erst (ex nunc) mit dem Zeitpunkt ein, in dem der Begünstigte hiervon Kenntnis erlangt (teilweise Änderung der bisherigen Rechtsprechung, vgl BSG vom 28.1.1998 - B 6 KA 41/96 R = SozR 3-1500 § 97 Nr 3).

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 1 KR 39/08 vom 03.03.2009

Ein Scalamobil (Treppensteigehilfe) ist ein Hilfsmittel gemäß § 33 SGB V.

Ein auf einen Rollstuhl angewiesener Versicherter, der ebenerdig wohnt, hat keinen Anspruch auf Kostenübernahme für ein Scalamobil, wenn er maximal 4 Mal jährlich Ärzte aufsucht, deren Praxen nur über Treppenstufen zu erreichen sind. Er kann aus Gründen der Wirtschaftlichkeit auf die Inanspruchnahme eines Fahrdienstes verwiesen werden.

Der von der gesetzlichen Krankenversicherung zu gewährende Behinderungsausgleich umfasst regelmäßig nicht den Besuch von Freunden, Verwandten und kirchlichen Veranstaltungen sowie das Aufsuchen von Keller, Garten und einer vermieteten Wohnung.

Anmerkung: Rechtsmittel eingelegt beim BSG unter dem Aktenzeichen B 3 KR 3/09, Revision zugelassen unter dem neuen Aktenzeichen B 3 KR 13/09 R

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 3126/08 vom 27.01.2009

Eine Epilationsbehandlung (hier: bei einer Transsexuellen) durch eine Kosmetikerin darf nicht zu Lasten der GKV erbracht werden. Eine Kostenerstattung des Versicherten ist nicht möglich.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 1 KR 255/07 vom 15.01.2009

1. Der Notfallbegriff des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V umfasst neben den medizinischen Begriffsmerkmalen auch systembezogene Merkmale, durch die sichergestellt wird, dass nur Fälle des Systemversagens vergütungsfähig sind.

2. Zu den maßgeblichen Indizien für ein Systemversagen bzw. für einen geplanten Krankenhausaufenthalt.

Anmerkung: Rechtsmittel eingelegt, BSG-Az.: B 1 KR 35/09 B, erledigt: 22.06.2009

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 575/08 vom 14.01.2009

§ 103 Abs. 4 und 4a SGB V sind auf Medizinische Versorgungszentren nicht in der Weise anwendbar, dass Medizinische Versorgungszentren auf eine Vertragsarztstelle zu Gunsten eines anderen Medizinischen Versorgungszentrums verzichten könnten.

Anmerkung: Berufung eingelegt, LSG-Az: L 4 KA 33/09, erledigt: 10.02.2010

BSG – Urteil, B 3 KR 25/07 R vom 20.11.2008

Zum Anspruch eines privaten Unternehmens gegen die Krankenkassen auf Gleichbehandlung mit öffentlichen Rettungsdiensten und Hilfsorganisationen bei der Vergütung von Krankentransportleistungen.

SG-BERLIN – Urteil, S 90 SO 1237/06 vom 14.11.2008

1. Die Regelungen über die Zuordnung eines Behinderten zu einer Hilfebedarfsgruppe betreffen allein das Rechtsverhältnis zwischen der Einrichtung und dem Träger der Sozialhilfe (im Ergebnis so: Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 15. November 2007 - L 11 SO 46/06 -, Sozialrecht aktuell 2008, 116 f). Wenn die Einrichtung der Auffassung ist, ihr stehe eine höhere Vergütung zu, weil der Behinderte einer anderen Hilfebedarfsgruppe zuzuordnen sei, muss sie dies gegenüber dem Sozialhilfeträger, gegebenenfalls im Wege einer Leistungsklage, geltend machen.2. Der Individualanspruch eines hilfebedürftiger Behinderten auf Leistungen der Eingliederungshilfe ist vollständig erfüllt, wenn der Hilfebedarf innerhalb der Einrichtung tatsächlich gedeckt wird bzw. nach dem Inhalt der nach § 75 Abs 3 SGB 12 geschlossenen Vereinbarungen gedeckt werden kann und muss. Lediglich wenn ein Bedarf besteht, der durch die Einrichtung nicht im Rahmen der Verträge gedeckt werden kann, muss dieser durch weitergehende Leistungen außerhalb der Einrichtung gedeckt werden (z.B. durch Übernahme der Kosten für die Betreuung in einer Beschäftigungstagesstätte bei einem Heim mit externen Tagesstruktur oder eine ergänzende Einzelfallhilfe) oder aber eine andere Einrichtung gewählt werden, die entsprechend ihres Angebotes den Bedarf decken kann.

LSG-FUER-DAS-SAARLAND – Urteil, L 2 KR 18/06 vom 12.11.2008

Zum Umfang der Beratungspflicht der Krankenkassen gegenüber Versicherten, die an Stelle des Sachleistungsprinzips die Kostenerstattung wählen, nach § 13 Abs 2 Satz 2 SGB V in der ab 1.1.2004 geltenden Fassung des Gesetzes vom 14.11.2003,BGBI. I S. 2190. Es ist rechtlich nicht zu beanstanden, dass eine Krankenkasse einer Versicherten gegenüber, die gemäß § 13 Abs. 2 SGB V statt der Sachleistung die Kostenerstattung gewählt hat, bei der Erstattung der Kosten für Arzneimittel die sog. Apothekenrabatte und Herstellerrabatte nach §§ 130, 130 a SGB V nicht berücksichtigt; solche Rabatte fallen nur im Bereich des Sachleistungsprinzips an.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 375/07 vom 05.11.2008

Ein Vertragszahnarzt, der nicht über die von der Landeszahnärztekammer verliehene Berechtigung zur Führung des Tätigkeitsschwerpunkts "Kinderzahnheilkunde" verfügt, kann für den Bereich der Kinderzahnheilkunde schon aus diesem Grund nicht zur Verbesserung der Versorgung beitragen und hierfür eine Zweigpraxisgenehmigung erhalten.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 381/07 vom 08.10.2008

§ 121a SGB V setzt voraus, dass eine Möglichkeit zur Erbringung vertragsärztlicher Leistung an dem Ort, an dem die Maßnahme zur Herbeiführung einer Schwangerschaft erbracht werden soll, bestehen muss. Fehlt eine Zulassung oder Ermächtigung zum Betreiben einer Zweigpraxis, so besteht kein Genehmigungsanspruch.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 386/07 vom 08.10.2008

§ 121a SGB V setzt voraus, dass eine Möglichkeit zur Erbringung vertragsärztlicher Leistung an dem Ort, an dem die Maßnahme zur Herbeiführung einer Schwangerschaft erbracht werden soll, bestehen muss. Fehlt eine Zulassung oder Ermächtigung zum Betreiben einer Zweigpraxis, so besteht kein Genehmigungsanspruch und fehlt die Befugnis, Widerspruch gegen die Genehmigung eines anderen Bewerbers einzulegen.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 9 KR 132/08 vom 08.10.2008

Enthält ein zivilrechtlicher Vertrag zwischen Versichertem und Pflegedienst keine Regelung zur Höhe der Vergütung, wird die Forderung des Pflegedienstes gegenüber dem Versicherten frühestens mit Rechnungslegung fällig.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Beschluss, L 9 KR 22/08 vom 25.09.2008

1.) Zur Notwendigkeit einer vertragsärztlichen Verordnung und den Anforderungen an diese Verordnung und an den verordnenden Arzt nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtlinien - RehaRL -) nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 SGB V vom 16. März 2004.2.) Stellt der Vertragsarzt eine medizinische Indikation für eine Rehabilitation fest, hat er diese gemäß § 6 Abs. 3 RehaRL mit Zustimmung des Versicherten auf dem ihm zur Verfügung stehenden Vordruck gemäß Anlage 2 RehaRL zu verordnen. Die Verordnung setzt voraus, dass der Vertragsarzt die Rehabilitationsbedürftigkeit, die Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose auf der Grundlage realistischer, für den Versicherten alltagsrelevanter Rehabilitationsziele feststellt und dokumentiert. Nach § 12 Abs. 1 Satz 1 RehaRL darf die Krankenkasse die beantragte Rehabilitationsmaßnahme nur bewilligen, wenn die vorgenannte Verordnung auf dem hierfür vorgesehenen Vordruck vorliegt.3.) Fehlt im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung einer Leistung die erforderliche vertragsärztliche Verordnung, kann diese nicht nachgeholt werden und der Anspruch ist endgültig ausgeschlossen.4.) Hat ein Kläger in Israel in einem Hotel gewohnt und die Leistungen außerhalb des Hotels in einer medizinischen Einrichtung erhalten, hat er keinen stationäre, sondern allenfalls ambulante medizinische Rehabilitationsleistungen in Anspruch genommen (vgl. die Definition der stationären Rehabilitation in § 40 Abs. 2 SGB V).5.) Will ein Kläger gegenüber seiner Krankenkasse einen Anspruch auf Kostenerstattung für selbstbeschaffte Kosten einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme geltend machen, muss er bei seiner Krankenkasse einen entsprechenden Antrag stellen und die Bescheidung durch die Krankenkasse abwarten, bevor er sich die Leistung selbst beschafft; die Beantragung und Bescheidung anderer, z. B. stationärer Leistungen reicht hierfür nicht aus.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 4 KR 5472/07 vom 17.09.2008

Der Versicherte muss vor Durchführung einer zahnprothetischen Behandlung im EU-Ausland der Krankenkasse die Möglichkeit geben, die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der erstrebten Zahnersatzversorgung anhand von Röntgenaufnahmen und Voruntersuchungen (Vitalitätsprüfung, Parodontalzustand usw.) zu beurteilen.

Der ausländische Zahnarzt muss nicht zwingend den im Inland vereinbarten Vordruck des Heil- und Kostenplans verwenden, sondern es genügt ein Kostenvoranschlag, aus dem die Befunde und die beabsichtigte zahnprothetische Versorgung ersichtlich sind.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 1171/08 vom 16.09.2008

Die Begrenzung auf "120 Stunden innerhalb von drei Jahren je Krankheitsfall" in § 37a Abs. 1 Satz 3 SGB V ist so zu verstehen, dass bei einer über drei Jahre hinausgehenden Behandlungsbedürftigkeit mit Beginn des nächsten Drei-Jahreszeitraums ein neuer Krankheitsfall eintritt und damit wiederum ein Anspruch auf Soziotherapie im Umfang von maximal 120 Stunden besteht.

VG-KARLSRUHE – Urteil, 2 K 1637/08 vom 15.09.2008

Das staatliche Sportwettenmonopol in Baden-Württemberg ist in seiner derzeitigen Ausgestaltung mit der Dienstleistungsfreiheit des EG-Vertrages unvereinbar.

VG-STUTTGART – Urteil, 6 K 991/08 vom 05.08.2008

Die in Hinweis 3 des Bundesministeriums des Innern zu § 6 Abs. 1 Nr. 3 BhV genannten Höchstbeträge für Krankengymnastik und Kältetherapie sind angemessen und gelten auch bei Heilverfahren im Rahmen der Dienstunfallfürsorge.


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