Leistungserbringer – Urteile online finden

Entscheidungen und Beschlüsse der Gerichte zum Schlagwort „Leistungserbringer“.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Beschluss, L 9 KR 22/08 vom 25.09.2008

1.) Zur Notwendigkeit einer vertragsärztlichen Verordnung und den Anforderungen an diese Verordnung und an den verordnenden Arzt nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtlinien - RehaRL -) nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 SGB V vom 16. März 2004.2.) Stellt der Vertragsarzt eine medizinische Indikation für eine Rehabilitation fest, hat er diese gemäß § 6 Abs. 3 RehaRL mit Zustimmung des Versicherten auf dem ihm zur Verfügung stehenden Vordruck gemäß Anlage 2 RehaRL zu verordnen. Die Verordnung setzt voraus, dass der Vertragsarzt die Rehabilitationsbedürftigkeit, die Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose auf der Grundlage realistischer, für den Versicherten alltagsrelevanter Rehabilitationsziele feststellt und dokumentiert. Nach § 12 Abs. 1 Satz 1 RehaRL darf die Krankenkasse die beantragte Rehabilitationsmaßnahme nur bewilligen, wenn die vorgenannte Verordnung auf dem hierfür vorgesehenen Vordruck vorliegt.3.) Fehlt im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung einer Leistung die erforderliche vertragsärztliche Verordnung, kann diese nicht nachgeholt werden und der Anspruch ist endgültig ausgeschlossen.4.) Hat ein Kläger in Israel in einem Hotel gewohnt und die Leistungen außerhalb des Hotels in einer medizinischen Einrichtung erhalten, hat er keinen stationäre, sondern allenfalls ambulante medizinische Rehabilitationsleistungen in Anspruch genommen (vgl. die Definition der stationären Rehabilitation in § 40 Abs. 2 SGB V).5.) Will ein Kläger gegenüber seiner Krankenkasse einen Anspruch auf Kostenerstattung für selbstbeschaffte Kosten einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme geltend machen, muss er bei seiner Krankenkasse einen entsprechenden Antrag stellen und die Bescheidung durch die Krankenkasse abwarten, bevor er sich die Leistung selbst beschafft; die Beantragung und Bescheidung anderer, z. B. stationärer Leistungen reicht hierfür nicht aus.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 4 KR 5472/07 vom 17.09.2008

Der Versicherte muss vor Durchführung einer zahnprothetischen Behandlung im EU-Ausland der Krankenkasse die Möglichkeit geben, die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der erstrebten Zahnersatzversorgung anhand von Röntgenaufnahmen und Voruntersuchungen (Vitalitätsprüfung, Parodontalzustand usw.) zu beurteilen.

Der ausländische Zahnarzt muss nicht zwingend den im Inland vereinbarten Vordruck des Heil- und Kostenplans verwenden, sondern es genügt ein Kostenvoranschlag, aus dem die Befunde und die beabsichtigte zahnprothetische Versorgung ersichtlich sind.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 1171/08 vom 16.09.2008

Die Begrenzung auf "120 Stunden innerhalb von drei Jahren je Krankheitsfall" in § 37a Abs. 1 Satz 3 SGB V ist so zu verstehen, dass bei einer über drei Jahre hinausgehenden Behandlungsbedürftigkeit mit Beginn des nächsten Drei-Jahreszeitraums ein neuer Krankheitsfall eintritt und damit wiederum ein Anspruch auf Soziotherapie im Umfang von maximal 120 Stunden besteht.

VG-KARLSRUHE – Urteil, 2 K 1637/08 vom 15.09.2008

Das staatliche Sportwettenmonopol in Baden-Württemberg ist in seiner derzeitigen Ausgestaltung mit der Dienstleistungsfreiheit des EG-Vertrages unvereinbar.

VG-STUTTGART – Urteil, 6 K 991/08 vom 05.08.2008

Die in Hinweis 3 des Bundesministeriums des Innern zu § 6 Abs. 1 Nr. 3 BhV genannten Höchstbeträge für Krankengymnastik und Kältetherapie sind angemessen und gelten auch bei Heilverfahren im Rahmen der Dienstunfallfürsorge.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 19/04-25 vom 09.07.2008

Die im Bereich der KV Brandenburg geltenden Honorarverteilungsregelungen zur Vergütung radiologischer Leistungen (insbesondere der Großgeräteleistungen) verstießen im Jahre 2000 nicht gegen höherrangiges Recht

SG-NEUBRANDENBURG – Urteil, S 4 KR 39/04 vom 10.06.2008

Die Festbeträge für Hörhilfen sind unwirksam, weil sie im allgemeinen keine ausreichende Versorgung ermöglichen.

Die Wirksamkeit der Festbeträge kann im Streitverfahren zwischen Versicherten und gesetzlicher Krankenkasse inzident überprüft werden (entgegen LSG Berlin-Brandenburg, L 4 KR 12/01).

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 5802/07 vom 03.06.2008

1. Versicherte, deren Blutgerinnungswerte (Quick-Werte) im Abstand von drei Wochen im Rahmen der ärztlichen Behandlung bestimmt werden, haben grundsätzlich keinen Anspruch auf Versorgung mit einem Blutgerinnungsmessgerät (CoaguChek-Gerät).

2. Etwas anderes kann gelten, wenn der Blutgerinnungswert wegen starker Schwankungen öfter bestimmt werden muss oder die Versicherten aus gesundheitlichen Gründen gehindert sind, regelmäßig eine ärztliche Praxis aufzusuchen. Wiederholte Aufenthalte im Ausland genügen nicht.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Beschluss, L 9 B 32/06 KR NZB vom 30.05.2008

1.) Eine Abweichung von einer Entscheidung des BSG liegt nicht schon dann vor, wenn das Sozialgericht einen Rechtssatz nicht beachtet oder unrichtig angewandt hat, sondern erst dann, wenn es diesem Rechtssatz widersprochen, also einen anderen Rechtssatz aufgestellt und angewandt hat. Nicht die Unrichtigkeit der Entscheidung im Einzelfall, sondern die Nichtübereinstimmung im Grundsätzlichen begründet die Zulassung der Berufung wegen Divergenz.2.) Werden von einem Gericht mehrere selbstständige Begründungen gegeben, die - wie hier - den Urteilsausspruch schon jeweils für sich genommen tragen, muss in der Nichtzulassungsbeschwerde für jede der Begründungen ein Berufungszulassungsgrund geltend gemacht werden. 3.) Ein Abweichen eines Urteils des Sozialgerichts von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts setzt begriffsnotwendig voraus, dass bereits eine anders lautende Entscheidung des Bundessozialgerichts existent ist. Ein "Nachschieben von Gründen" nach Ablauf der Begründungsfrist für die Nichtzulassungsbeschwerde ist nicht mehr möglich.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 466/07 vom 21.05.2008

Eine Versorgungsverbesserung liegt nicht darin, dass Patienten, die am Praxissitz ambulant operiert werden, die Wege zur Voruntersuchung und Nachsorge erleichtern werden durch eine Zweigpraxis.

Eine Versorgungsverbesserung liegt jedenfalls solange nicht vor, wie eine Ermächtigung auch für die Leistungen besteht, die in einer Zweigpraxis erbracht werden sollen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 403/07 vom 07.05.2008

Eine kinderärztliche Zweigpraxis in einer Ortschaft ohne Kinderarzt mit über 15.000 Einwohnern und einem weiteren Hinterland bedeutet eine Versorgungsverbesserung i.S.d. § 24 Abs. 1 Ärzte-ZV, auch wenn in Entfernungen von 4, 8 und 11 km kinderärztliche Praxen vorhanden sind.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 349/07 vom 07.05.2008

Die Verhängung einer Disziplinarbuße von 5.000 Euro gegen einen Vertragsarzt, der unzulässigerweise ein Privatrezept ausgestellt, eine Kassenleistung privat abgerechnet und in einem dritten Fall eine Unkostenpauschale von 20 Euro erhoben hat, ist nicht unverhältnismäßig.

Anmerkung: Berufung eingelegt; LSG-Az: L 4 KA 43/09

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 9 KR 251/04 vom 16.04.2008

§ 12 Abs. 5 Krankenhausbehandlungsvertrag sieht lediglich die Entstehung von Verzugszinsen vor; über einen weitergehenden Verzugsschaden ist vertraglich nichts geregelt. Der Krankenhausbehandlungsvertrag im Sinne von § 112 SGB V ist insoweit abschließend und lässt eine ergänzende Geltung der BGB-Regelungen über den Verzugsschaden nicht zu.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 14 P 6/07 vom 27.03.2008

Bezieher von Pflegegeld nach Pflegestufe III (§ 37 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB XI) können selbst bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen die Gewährung von ergänzenden Sachleistungen in Härtefällen (§ 36 Abs. 4 SGB XI) nicht verlangen. Dies gilt auch dann, wenn die Pflegeperson (hier der Vater der Klägerin) ausgebildeter Intensivpfleger ist.

SG-POTSDAM – Beschluss, S 1 KA 191/06 vom 27.03.2008

1.) Macht eine Krankenkasse unter Berufung auf einen Behandlungsfehler gegenüber einem Vertrags(zahn)arzt einen Mittelanspruch nach § 294 a SGB V geltend, so hat der angegangene Vertrags(zahn)arzt bei Vorliegen entsprechender Anhaltspunkte schon deshalb Einsicht in seine Behandlungsunterlagen zu gewähren, weil ein Behandlungsfehler regelmäßig eine Körperverletzung i.S.v. § 223 StGB darstellt.2.) In diesem Fall erstreckt sich das Einsichtsrecht der Krankenkasse nicht nur auf die Behandlungsunterlagen, die den mit dem Behandlungsfehler in unmittelbarem Zusammenhang stehenden Leistungskomplex betreffen, sondern typischerweise auch auf jene, die frühere, nur wenige Jahre zurückliegende Behandlungen betreffen.3.) Weil das durch Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG gewährleistete allgemeine Persönlichkeitsrecht auch die Freiheit schützt, persönliche Informationen zu offenbaren, haben Ärzte die Entscheidung eines Patienten, sie gegenüber seiner Krankenkasse oder gegenüber anderen Behörden in beliebig weitem Umfang von ihrer Schweigepflicht zu entbinden, hinzunehmen, solange Anhaltspunkte fehlen, dass die Selbstbestimmung des Patienten über seine persönlichen Daten durch die jeweilige Behörde in eine Fremdbestimmung verkehrt würde.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1008/06 vom 12.03.2008

Auf die Aufhebung nicht rechtswidriger bestandskräftiger Honorarbescheide besteht kein Rechtsanspruch. Ein atypischer Fall liegt nicht schon dann vor, wenn ein Vertragsarzt vorträgt, er habe auf die Rechtmäßigkeit des Handelns der Kassenärztlichen Vereinigung vertraut. Eine Kassenärztliche Vereinigung ist befugt, bei einem Vertragsarzt anzufragen, ob er ein Rechtsmittel im Hinblick auf eine bestimmte Rechtssprechung oder auf bestimmte Nachbesserungen ihrerseits zurücknimmt. Es obliegt dann dem einzelnen Vertragsarzt, ob er diesen Hinweisen vertraut und das Rechtsmittel zurücknimmt, ob er sein Rechtsbegehren weiterverfolgt oder ob er sich fachlichen Rat durch Rechtsanwälte oder auch Berufsverbände einholt.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1079/06 vom 30.01.2008

1. Durch ein MVZ können grundsätzlich auch belegärztliche Leistungen erbracht werden.

2. Eine Belegarztanerkennung kann nicht versagt werden, wenn die Fahrstrecke zwischen dem Belegkrankenhaus und dem Wohnsitz 30 Minuten bei einer Entfernung von 37,3 km beträgt und der Arzt in einem MVZ mit ca. 11 weiteren Kardiologen arbeitet, von denen einige auch Belegärzte und am selben Krankenhaus tätig sind.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 77/07 vom 30.01.2008

1. Durch ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) können grundsätzlich auch belegärztliche Leistungen erbracht werden.

2. Eine Belegarztanerkennung kann bei einer Teilzeittätigkeit in einem Umfang von 10 Wochenstunden in einem MVZ nicht erteilt werden. Sie ist auch zu versagen, wenn die Fahrstrecke zwischen dem Belegkrankenhaus und dem Haupttätigkeitsort und dem Wohnsitz einer Augenärztin 104 km mit einer Fahrzeit von einer Stunde und 3 Minuten beträgt.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1082/06 vom 30.01.2008

1. Durch ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) können grundsätzlich auch belegärztliche Leistungen erbracht werden.

2. Eine Belegarztanerkennung kann nicht versagt werden, wenn die Fahrstrecke zwischen dem Belegkrankenhaus und dem Wohnsitz eines Kardiologen 35 Minuten bei einer Entfernung von 40,80 km beträgt und der Arzt in einem MVZ mit ca. 11 weiteren Kardiologen arbeitet, von denen einige auch Belegärzte und am selben Krankenhaus tätig sind.

Anmerkung: Berufung eingelegt, LSG-Az: L 4 KA 40/07, erledigt: 23.09.2009

SG-BERLIN – Beschluss, S 125 AS 31647/07 ER vom 21.12.2007

Anhand der landesrechtlichen Ausführungsbestimmungen über die Förderung sozialen Mietwohnungsbaus erscheint in Berlin für acht Personen grundsätzlich eine Acht-Zimmer-Wohnung angemessen. Zur Bestimmung des Mietzinses ist auf den örtlichen, aktuellen qualifizierten Mietspiegel abzustellen, nach dem sich im Jahre 2007 für Wohnungen in einfacher Wohnlage über 90 m2 mit Sammelheizung, Bad und Innen-WC eine Angemessenheitsgrenze für Bruttowarmmieten in Höhe von 1.001,49 Euro ergibt.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 395/07 vom 12.12.2007

Die Zulassungsgremien sind gegenüber einem vor dem 01.01.2007 bestandskräftig zugelassenen Medizinischen Versorgungszentrum nicht berechtigt, eine Verpflichtung zur Vorlage von selbstschuldnerischen Bürgschaften durch ihre Gesellschafter, verbunden mit der Androhung des Widerrufs der Zulassung für den Fall der Nichtabgabe, auszusprechen.

LG-DORTMUND – Urteil, 22 O 71/07 vom 12.12.2007

Beruft sich eine private Krankenversicherung gegenüber ihrem Versicherungsnehmer auf den Leistungsausschluß des § 5 Abs. 1c) MB/KK, so stehen dem behandelden Arzt regelmäßig keine Ansprüche auf Unterlassung oder Widerruf der Erklärung des Ausschlusses gegen die Versicherung nach dem §§ 823ff zu.

SG-MARBURG – Beschluss, S 12 KA 404/07 ER vom 25.10.2007

Ein medizinisches Versorgungszentrum, das als Teil eines kommunalen Eigenbetriebes, der bereits zwei Krankenhäuser betreibt, geführt werden soll, ist nicht genehmigungsfähig. Für das Betreiben eines medizinischen Versorgungszentrums ist aufgrund der gesetzlichen Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung eine eigenständige Rechtsform notwendig.

SG-WIESBADEN – Urteil, S 2 KR 170/07 vom 18.09.2007

1. Die Entscheidung einer unabhängigen Schiedsperson nach § 132a Abs. 2 Satz 6 SGB V stellt keinen Verwaltungsakt i.S.v. § 31 SGB X, sondern eine Leistungsbestimmung durch einen Dritten nach § 317 BGB dar.

2. Wird der Maßstab für die Entscheidung einer unabhängigen Schiedsperson nach § 132a Abs. 2 Satz 6 SGB V durch die Vertragsparteien nicht näher bestimmt, hat die Schiedsperson nach § 317 Abs. 1 BGB nach billigem Ermessen zu entscheiden. In diesem Fall hat ein staatliches Gericht nur zu überprüfen, ob die Entscheidung der Schiedsperson offensichtlich unbillig ist.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 6157/06 vom 10.07.2007

Kein Anspruch eines privaten Trägers, der Haushaltshilfe anbietet, auf Abschluss einer Vergütungsvereinbarung mit der Höhe nach genau festgelegten Entgelten für bestimmte Leistungen gegenüber den Krankenkassen. Dies ergibt sich auch nicht auf Grund des ab 01.04.2007 anwendbaren Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen.

SG-SCHWERIN – Urteil, S 3 KA 43/05 vom 18.04.2007

Zu den Voraussetzungen für eine Überschreitung der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB V nach Art 3 Satz 1 WOrtPrG, insbesondere einer Nichtgefährdung der Beitragssatzstabilität ("und insoweit").

Auch wenn die Tatbestandsvoraussetzungen für eine Überschreitung der Veränderungsrate nach Art 3 WOrtPrG an sich vorliegen, kann das Landesschiedsamt beurteilungsfehlerfrei in Ausübung seiner Vertragsgestaltungsfreiheit wegen der Verschuldenssituation der betroffenen Krankenkasse und deren gesetzlicher Verpflichtung zum Schuldenabbau eine niedrigere Veränderungsrate festsetzen.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Beschluss, L 5 KR 518/07 ER-B vom 04.04.2007

1. § 133 SGB 5 lässt eine direkte Abrechnung zwischen Krankenkassen und Personenbeförderungs-unternehmen nur dann zu, wenn zuvor entsprechende Preisvereinbarungen getroffen worden sind.

2. Eine Krankenkasse darf im Wege einer Internet-Ausschreibung den preisgünstigsten Anbieter für Kranken- Sammelfahrten ermitteln. Die Vergabevorschriften der §§ 97 ff GWB finden dabei keine Anwendung; aus der seit 1.4.2007 geltenden Neufassung von § 69 SGB 5 folgt, dass neben §§ 19 bis 21 GWB keinen anderen Vorschriften des GWB im SGB 5 Geltung zukommen soll.

3. Ein nach dem SGB 5 vom Gesetzgeber den Krankenkassen vorgeschriebenes Verhalten ist grundsätzlich nicht missbräuchlich i. S. von § 19 Abs. 1 GWB.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 1 KR 20/03 vom 16.02.2007

Art. 10 PsychTHGEG gibt keinen eigenständigen neben § 13 Abs. 3 bestehenden Anspruch auf Kostenerstattung für die Behandlung durch nicht zur Behandlung im Rahmen und zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassene Psychotherapeuten.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Beschluss, L 5 KA 3385/06 W-A vom 06.02.2007

Bei Verfahren auf Erlass einer einstweiligen Anordnung in kassenärztlichen Zulassungssachen (hier: Konkurrentenstreit um eine nachzubesetzende Praxis) beträgt der Streitwert die Hälfte des Streitwerts des Hauptsacheverfahrens (also 1/2 x drei Jahre x (durchschnittlicher Umsatz der Fachgruppe abzüglich durchschnittliche Kosten der Fachgruppe)) - Abweichung vom Streitwertkatalog für die Sozialgerichtsbarkeit C IX 16.2

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 4 KA 44/06 vom 20.12.2006

Die Vereinbarung zur Durchführung des strukturierten Behandlungsprogramms koronarer Herzkrankheit (DMP - KHK) in Hessen kann nach Treu und Glauben (§ 61 Satz 2 SGB X i.V.m. § 157 BGB) nicht ergänzend dahingehend ausgelegt werden, dass im Einzelfall auch Fachärzte als nur koordinierende Ärzte am Behandlungsprogramm teilnehmen können, obwohl sie an der fachärztlichen Versorgung im Rahmen des DMP - KHK nicht beteiligt sind.

Grundsätzlich gehört die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen zum Aufgabenbereich der hausärztlichen Versorgung (§ 73 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V). Eine Abweichung von diesem Grundsatz bedarf der ausdrücklichen vertraglichen Regelung.


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