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Leistungsausschlüsse

Entscheidungen der Gerichte

SAARLAENDISCHES-OLG – Urteil, 5 U 704/06 - 89 vom 30.05.2007

Beantragt ein Versicherungsnehmer die Verlängerung einer Risikolebensversicherung, so muss ihn der Versicherer, der einen "neuen" Vertrag abschließen will, auf die damit verbundene - vorübergehende - Senkung des Schutzstandards durch erneute Leistungsausschlüsse beraten. Unterlässt er das, hat er dem Bezugsberechtigten Schadensersatz in Höhe der "alten" Versicherungssumme zu leisten, wenn sich der Versicherungsnehmer nach Beginn des neuen Versicherungsschutzes, aber vor dem hypothetischen Ablauf des alten selbst tötet.

VGH-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, 10 S 2582/08 vom 28.01.2010

1. Die Abrechnung von dentin-adhäsiven Kompositfüllungen analog den Gebührenpositionen 215 ff. GOZ ist bis zum Schwellenwert (2,3-facher Gebührensatz nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ) zulässig und nach der Beihilfeverordnung (BVO) beihilfefähig.Eine besondere Begründung des Zahnarztes für den gewählten Steigerungsfaktor ist dabei regelmäßig nicht erforderlich (wie VGH Bad.-Württ., Urt. v. 27.06.2007 - 4 S 2090/05 -; entgegen Bay.VGH, Urt. v. 30.05.2006 - 14 BV 02.2643 -).

2. Als Verwaltungsvorschriften ergangene Anwendungshinweise können auch dann, wenn sie Hinweise des Bundesministeriums des Innern zu Beihilfevorschriften des Bundes in Bezug nehmen, grundsätzlich die Beihilfeverordnung nur konkretisieren und die Handhabung vorhandener Ermessens- oder Beurteilungsspielräume lenken; sie können jedoch nicht selbständig Leistungsausschlüsse oder Begrenzungen schaffen.

VGH-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, 2 S 786/12 vom 02.08.2012

1. Mit § 69 Abs. 2 S. 1 Halbs. 1 BBesG und § 30 Abs. 1 S. 2 SG wird ein umfassender Anspruch der Soldaten und Soldatinnen auf unentgeltliche truppenärztliche Versorgung im Krankheitsfall begründet, der nicht unter dem Vorbehalt steht, dass die einzelnen hierzu gehörenden Leistungen geeignet sein müssen, die Wehrdienstfähigkeit zu erhalten oder wiederherzustellen.

2. Die Allgemeine Verwaltungsvorschrift zu § 69 Abs. 2 BBesG genügt nicht den Anforderungen des allgemeinen Gesetzesvorbehalts. Ihre weitere Anwendbarkeit für einen Übergangszeitraum kommt nur insoweit in Betracht, als sich diese Vorschriften im Rahmen des normativen Programms halten, d. h. den von § 69 Abs. 2 S. 1, 1. Halbs. BBesG zuerkannten Anspruch auf unentgeltliche truppenärztliche Versorgung konkretisieren, aber nicht selbstständig Leistungsausschlüsse oder Leistungseinschränkungen schaffen.

BAYERISCHER-VGH – Urteil, 14 BV 11.763 vom 08.10.2012

Neuregelung der Beihilfe für Pflegebedürftige; Rückwirkung (verneint); Übergangsregelung (verneint); Verfassungsmäßigkeit der Neuregelung (bejaht); Aufklärungspflicht über Änderungen (verneint); Kernbereich der Fürsorgepflicht; Zumutbarkeit im Einzelfall

LG-DORTMUND – Urteil, 2 O 159/12 vom 16.08.2012

Ein Krankenversicherer darf die Annahme eines Antrags auf Abschluss einer Krankheitskostenversicherung zum Basistarif nicht ablehnen bzw. zurückstellen, weil der Antragsteller geforderte (und von ihm zu bezahlende) Untersuchungen nicht hat vornehmen lassen

SG-BERLIN – Urteil, S 55 AS 7242/11 vom 15.08.2012

1. Der ausländische Ehegatte eines deutschen erwerbsfähigen Leistungsberechtigten im Sinne des § 7 Abs 1 S 1 SGB 2, mit dem er in Bedarfsgemeinschaft lebt, kann sich für Geldleistungen nach §§ 19, 20 SGB 2 auf die Anspruchsberechtigung nach § 7 Abs 2 SGB 2 stützen.

2. Für Berechtigte nach § 7 Abs 2 SGB 2 gelten nicht die Anspruchsvoraussetzungen oder -ausschlüsse nach Absatz 1, weder hinsichtlich des Alters, noch hinsichtlich der Erwerbsfähigkeit, noch hinsichtlich der Einschränkungen nach Satz 2.

LG-DORTMUND – Urteil, 2 O 452/11 vom 04.07.2012

Eine Überschwemmung i.S.v. § 3 BEW ist nicht gegeben, wenn sich Schneemassen auf dem Dach sammeln und sodann eindringendes Tauwasser Schäden in dem Gebäude verursacht.

OVG-BERLIN-BRANDENBURG – Urteil, OVG 6 B 13.11 vom 26.04.2012

Für eine Beschränkung der Beihilfeleistungen für Arzneimittel auf Festbeträge besteht im Beihilferecht des Bundes derzeit keine Rechtsgrundlage (im Anschluss an Hessischen VGH, Urteil vom 8. September 2011 - 1 A 2556/10 -, IÖD 2011, 272 sowie VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 4. August 2011 - 2 S 83/11 -, DVBl. 2011, 1432)]

OVG-NORDRHEIN-WESTFALEN – Urteil, 1 A 2449/09 vom 21.03.2012

Ein Anspruch auf Erhöhung des Bemessungssatzes der Beihilfe auf bis zu 100 v. H. der Aufwendungen für eine kostenintensive (Dauer-)Behandlung - hier extrakorporale Blutwäsche zur Senkung eines bestimmten Faktors des Cholesteringehalts - nach dem strengsten Maßstab eines besonderen Ausnahmefalles i. S .d. § 12 Abs. 5 (Satz 1) BVO NRW alter wie neuer Fassung besteht nicht, wenn die durch die Behandlung für den Betroffenen entstehende besondere, unter Umständen alimentationsgefährdende finanzielle Belastung vermeidbar, also nicht unausweichlich ist.

Solches kann dann der Fall sein, wenn es der Beihilfeberechtigte unterlässt, um im Einzelfall zumutbaren Rechtsschutz auch in der Hauptsache gegen die Weigerung (hier wegen deren angeblich fehlenden medizinischen Notwendigkeit) seiner privaten Krankenversicherung nachzusuchen, Versicherungsleistungen für die in Rede stehende Behandlung zu erbringen.

OVG-NORDRHEIN-WESTFALEN – Beschluss, 1 A 1362/10 vom 01.03.2012

Bei der Belastungsgrenze des § 12 Abs. 2 BhV handelt es sich auf Grundlage des Urteils des BVerwG vom 26. Juni 2008 - 2 C 2.07 - um einen Gesamtbetrag, der auch die Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel umfasst. Es verstößt gegen die Fürsorgepflicht des Dienstherrn, für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel eine eigenständige Belastungsgrenze aufzustellen, die neben diejenige aus § 12 Abs. 2 BhV tritt.

OVG-NORDRHEIN-WESTFALEN – Beschluss, 1 A 496/10 vom 29.02.2012

Zu der die Gewährung von Beihilfe für Aufwendungen für Maßnahmen einer künstlichen Befruchtung betreffenden Frage der Geltung des körperbezogenen Kostenverteilungssystems nach der auf § 27a SGB V dynamisch verweisenden Regelung des § 6 Abs. 1 Nr. 13 BhV sowie zu der danach angeordneten Beschränkung der Beihilfefähigkeit solcher Aufwendungen auf 50 Prozent

SG-STRALSUND – Urteil, S 3 KR 24/10 vom 25.11.2011

1. Ein Versicherter hat auch dann Anspruch auf die Zahlung von Krankengeld, wenn er bei Abgabe der Wahlerklärung im Sinne des § 53 Abs. 6 SGB V zwar schon erkrankt ist, aber bei ihm objektiv noch keine Arbeitsunfähigkeit besteht, sondern eine solche erst nach Zugang der Wahlerklärung bei der Krankenkasse eingetreten ist.2. Die Abgabe einer Wahlerklärung erweist sich nicht schon dann als rechtsmissbräuchlich im Sinne der §§ 134, 138 BGB, wenn sie im Wissen einer Erkrankung und einem demnächst möglichen Eintritt einer Arbeitsunfähigkeit abgegeben wird. Dies gilt jedoch dann nicht, wenn ein bereits objektiv Arbeitsunfähiger in diesem Bewusstsein die erforderliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit durch einen Arzt solange herauszögert, bis die Wahlerklärung wirksam der Krankenkasse zugegangen ist.

HESSISCHER-VGH – Urteil, 1 A 2556/10 vom 08.09.2011

Für eine Beschränkung der Beihilfeleistungen für Arzneimittel auf Festbeträge besteht im Beihilferecht des Bundes derzeit keine Rechtsgrundlage.

SG-WIESBADEN – Urteil, S 2 KR 233/08 vom 25.07.2011

1. Das Tatbestandsmerkmal des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V "kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall? ist dahingehend zu verstehen, dass ?keine andere Absicherung im Krankheitsfall? vorliegen darf. Deshalb stellt eine Anwartschaftsversicherung in der privaten Krankenversicherung ohne Leistungsansprüche zumindest bis zum Inkrafttreten der Verpflichtung zur privaten Absicherung durch das GKV-WSG am 1. Januar 2009 keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Sinne von § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V dar.

HESSISCHES-LSG – Beschluss, L 1 KR 180/11 B ER vom 19.07.2011

1. Der Zugang zur Versicherung im Sinne der Begründung des Statusverhältnisses unterliegt dem Grundsatz der Tatbestandsgleichstellung nach Art. 5 lit. b) VO (EG) 883/2004. Im Rahmen der Prüfung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, ob eine Person "zuletzt" gesetzlich krankenversichert oder "bisher" privat krankenversichert war, sind hiernach Sachverhalte, die in anderen Mitgliedstaaten verwirklicht worden sind, so zu berücksichtigen, als ob sie im Gebiet der Bundesrepublik Deutschland eingetreten wären. 2. Eine vorherige private Teilversicherung steht der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V nur dann entgegen, wenn sie wesentliche Teile der Vollversicherung umfasst. Die Absicherung muss jedenfalls eine solche Qualität haben, dass der Versicherte dem "Lager" der Privatversicherten zuzurechnen ist.

BSG – Urteil, B 14 AS 146/10 R vom 26.05.2011

Die Kosten einer Krankenbehandlung sind bei gesetzlich krankenversicherten Grundsicherungsberechtigten entweder durch das System des SGB 5 oder (ergänzend) durch die Regelleistung abgedeckt. Aufgrund der Notwendigkeit einer Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln entstehen grundsätzlich keine unabweisbaren laufenden Bedarfe.

SG-BERLIN – Urteil, S 149 AS 17644/09 vom 24.05.2011

1. Die Vorschrift des § 7 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB 2 ist europarechtskonform einschränkend dahingehend auszulegen, dass sie nur dann Anwendung findet, wenn die Arbeitssuche bereits Zweck der Einreise war. Eine wortgetreue Anwendung des Leistungsausschlusses auf sämtliche Fälle, in denen ein Unionsbürger zum Zeitpunkt der Stellung eines Leistungsantrags ein Aufenthaltsrecht nur zum Zweck der Arbeitssuche hat, ohne Ansehung des ursprünglichen Zwecks der Einreise würde gegen vorrangig anwendbares Europarecht verstoßen.

2. Es ist zweifelhaft, ob der Leistungsausschluss gemäß § 7 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB 2 nicht gegen den - unmittelbar anwendbaren - Art 4 EGV 883/2004 verstößt. Danach haben Personen, für die diese Verordnung gilt, die gleichen Rechte und Pflichten aufgrund der Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaates wie die Staatsangehörigen dieses Staates. Gemäß Art 3 Abs 3 iVm Art 70 iVm Anhang X EGV 883/2004 gilt dieser Gleichbehandlungsgrundsatz auch für Leistungen der Grundsicherung für Arbeitssuchende. Die Verordnung gilt nach Art 2 EGV 883/2004 jedenfalls für alle Unionsbürger.

SG-BERLIN – Beschluss, S 149 AS 414/11 ER vom 17.02.2011

1. Es bestehen Zweifel daran, ob der zeitlich unbegrenzte Leistungsausschluss gemäß § 7 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB 2 ohne Differenzierung danach, ob die Arbeitssuche bereits Zweck der Einreise war oder später zum alleinigen Aufenthaltszweck wurde, mit der europäischen Ermächtigungsnorm des Art 24 Abs 2 der Richtlinie 2004/38/EG (Unionsbürger-RL) in Verbindung mit Art 14 Abs 4 Buchst b Unionsbürger-RL vereinbar ist.

2. Auf die Europarechtskonformität des Leistungsausschlusses kommt es nicht an, wenn ein sonstiges Aufenthaltsrecht besteht. Ein solches kann sich nicht nur aus der Arbeitnehmerfreizügigkeit und dem Niederlassungsrecht, sondern unter Umständen auch aus der elterlichen Sorge für ein freizügigkeitsberechtigtes minderjähriges Kind ergeben.

3. Soweit im Rahmen eines einstweiligen Rechtsschutzverfahrens nicht hinreichend aufklärbar ist, ob ein sonstiges Aufenthaltsrecht besteht, fällt eine Folgenabwägung angesichts der Tatsache, dass Leistungen nach dem SGB 2 laufend die Gewährleistung eines menschenwürdigen Existenzminimums aus Art 1 Abs 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip des Art 20 Abs 1 GG sichern, regelmäßig zugunsten der Antragsteller aus.

VG-DUESSELDORF – Urteil, 13 K 5710/09 vom 17.01.2011

§ 5 Abs. 4 Nr. 2 BhV findet auf solche Kostenanteile, die nicht aus dem Recht der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung folgen, sondern aus den Regelungen des dänischen öffentlichen Krankenversicherungssystems, keine Anwendung.

VG-DUESSELDORF – Urteil, 13 K 7034/09 vom 17.12.2010

1. Der in § 22 Abs. 2 Nr. 2 BBhV enthaltene grundsätzliche Ausschluss der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel verstößt mangels einer Regelung zur Vermeidung unzumutbarer Härten gegen die durch Art. 33 Abs. 5 GG gewährleistete Fürsorgepflicht des Dienstherrn und ist deshalb unwirksam. 2. Für eine analoge Anwendung der Härtefallregelung aus § 50 Abs. 1 BBhV ist insbesondere aufgrund des Fehlens einer planwidrigen Regelungslücke kein Raum. 3. Die Begrenzung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für verschreibungspflichtige Arzneimittel auf Festbeträge lässt sich weder auf § 22 Abs. 3 BBhV noch auf Nr. 22.3 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur Bundesbeihilfeverordnung stützen.

BFH – Urteil, VI R 43/10 vom 16.12.2010

Aufwendungen eines Ehepaares für eine heterologe künstliche Befruchtung können als außergewöhnliche Belastungen zu berücksichtigen sein (Änderung der Rechtsprechung im BFH-Urteil vom 18. Mai 1999 III R 46/97, BFHE 188, 566, BStBl II 1999, 761).

VG-WIESBADEN – Urteil, 8 K 1276/09.WI vom 18.11.2010

Die Allgemeinen Verwaltungsvorschriften zu § 22 Bundesbeihilfeverordnung enthalten keine Festlegung von Festbeträgen.Die Einschränkung der Beihilfefähigkeit auf Festbeträge ist im Übrigen nicht in rechtswirksamer Weise erfolgt (Anschluss an VG Koblenz, U. v. 24.08.2010 - 2 K 1005/09.KO -).

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 17 R 265/10 vom 27.08.2010

Ein im vertragslosen Ausland lebender Altersrentner der gesetzlichen Rentenversicherung hat keinen Anspruch auf Zahlung eines Zuschusses zu den Aufwendungen für seine private Krankenversicherung, §§ 110 Abs 2, 111 Abs 2 SGB VI.

Der Leistungsausschluss nach §§ 110 Abs 2, 111 Abs 2 SGB VI ist verfassungsgemäß, Anschluss an BSG, Urteil vom 04. Februar 1988 - 5/5b RJ 12/87 - juris.de; Urteil vom 09. September 1982 - 5b RJ 40/81 - SozR 6805 Art 1 Nr 1 zur Vorgängervorschrift des § 1321 Abs 3 RVO.

OVG-NORDRHEIN-WESTFALEN – Urteil, 3 A 608/08 vom 19.05.2010

§ 10 Abs 1 Satz 3 BVO NRW (Fassung vom 12.12.2003, GV.NRW. S 756) ist wegen Verstoßes gegen Art. 3 Abs. 1 GG nichtig.

Für den generellen Ausschluss der Beihilfefähigkeit von Beförderungskosten bei Krankenbehandlungen im Ausland fehlte es im Jahr 2004 an einer im nordrheinwestfälischen Beihilferecht angelegten Rechtfertigung.

§ 10 Abs. 1 BVO NRW a.F. ist mit der durch Art. 49, 50 EGV gewährten allgemeinen Dienstleistungsfreiheit unvereinbar.

Dienstleistungserbringer im Sinne der Art. 49, 50 EGV kann auch ein ein gemeinnütziger Verein sein, wenn er die für die Verfolgung des gemeinnützigen Zwecks erforderlichen Mittel durch wirtschaftliche Aktivitäten erzielt, die entgeltlich erbracht werden und zumindest mittelbar einem Erwerbszweck dienen.

Der Schutzbereich der Dienstleistungsfreiheit ist auch dann berührt, wenn sich eine Person, die sich zu touristischen Zwecken im Ausland aufhält, erst nach der Einreise zur Inanspruchnahme einer Leistung entschlossen hat oder aufgrund eines medizinischen Notfalls gezwungen ist, eine Leistung in Anspruch zu nehmen.

NIEDERSAECHSISCHES-OVG – Beschluss, 5 LA 92/08 vom 04.03.2010

Die durch Verweis auf § 27a Abs. 3 SGB V im Beihilferecht geltende Altersgrenze für Frauen bei Maßnahmen der künstlichen Befruchtung begegnet keinen verfassungsrechtlichen Bedenken.

LG-DORTMUND – Urteil, 2 O 29/08 vom 16.07.2009

In der Restschuldversicherung ist eine Klausel, die die durch Arbeitsunfähigkeit begründete Leistungspflicht des Versicherers bei unbefristeter Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit der versicherten Person enden lässt, wirksam.

SG-STUTTGART – Urteil, S 6 U 7425/08 vom 02.07.2009

1. Drohende Sozialhilfebedürftigkeit nach abfindungsbedingter Einstellung einer Verletztenrente rechtfertigt in der Regel keine Zurückweisung eines Abfindungsantrags.

2. Die Verordnung über die Berechnung des Kapitalwertes bei Abfindung von Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung begegnet hinsichtlich der Ermächtigungsnorm des § 76 Abs. 1 S. 2 SGB VII rechtlichen Bedenken (Artikel 80 Abs. 1 S. 2 GG).

VGH-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, 4 S 1028/07 vom 29.06.2009

1. Die In-vitro-Fertilisation in Kombination mit der intracytoplasmatischen Spermieninjektion (IVF-/ICSI-Behandlung) ist im Falle einer Fertilitätsstörung auch dann eine zur Behandlung einer Krankheit notwendige medizinische Leistung, wenn sie bei nicht verheirateten Partnern der Herbeiführung einer Schwangerschaft dient. Eine selbstbestimmte Entscheidungsbefugnis für ein gemeinsames Kind steht auch nichtehelichen Lebenspartnern zu (im Anschluss an BFH, Urteil vom 10.05.2007 - III R 47/05 -, NJW 2007, 3596).

2. Zur Frage, ob der Ausschluss der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine IVF-/ICSI-Behandlung bei nicht verheirateten Beamten mit dem Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG vereinbar ist (vgl. BVerfG, Urteil vom 28.02.2007 - 1 BvL 5/03 -, BVerfGE 117, 316).

3. Ein Leistungsausschluss für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung bei unverheirateten Beamten kann nicht durch eine Verwaltungsvorschrift festgesetzt werden, da er sich nicht zumindest dem Grunde nach bereits aus dem Programm der Beihilfevorschriften des Landes selbst ergibt. Nr. 3 der Verwaltungsvorschrift zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO ist daher insoweit unwirksam.

VG-GELSENKIRCHEN – Urteil, 3 K 1256/09 vom 24.06.2009

Unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des

Bundesverfassungsgerichts ist ein durch den parlamentarischen Gesetzgeber

mit Gesetzeskraft versehener Teil einer Verordnung im Hinblick auf die

rechtsstaatlichen Erfordernisse der Normenklarheit und Normenwahrheit

weiterhin nur als Verordnung zu qualifizieren.

BVERFG – Urteil, 1 BvR 814/08 vom 10.06.2009

Die Einführung des Basistarifs durch die Gesundheitsreform 2007 zur Sicherstellung eines lebenslangen, umfassenden Schutzes der Mitglieder der privaten Krankenversicherung ist verfassungsgemäß.

Der Gesetzgeber durfte zur Erleichterung des Versicherungswechsels und zur Verbesserung des Wettbewerbs in der privaten Krankenversicherung die teilweise Portabilität der Alterungsrückstellungen vorsehen.

Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenkasse darf auf ein dreijähriges Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze ausgedehnt werden.

Den Gesetzgeber trifft eine Beobachtungspflicht im Hinblick auf die Folgen der Reform für die Versicherungsunternehmen und die bei Ihnen Versicherten.


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