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Krankheitsfall

Entscheidungen der Gerichte

SG-WIESBADEN – Urteil, S 2 KR 233/08 vom 25.07.2011

1. Das Tatbestandsmerkmal des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V "kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall? ist dahingehend zu verstehen, dass ?keine andere Absicherung im Krankheitsfall? vorliegen darf. Deshalb stellt eine Anwartschaftsversicherung in der privaten Krankenversicherung ohne Leistungsansprüche zumindest bis zum Inkrafttreten der Verpflichtung zur privaten Absicherung durch das GKV-WSG am 1. Januar 2009 keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Sinne von § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V dar.

OVG-RHEINLAND-PFALZ – Urteil, 2 A 11115/06.OVG vom 15.12.2006

Die erektile Dysfunktion kann eine behandlungsbedürftige Krankheit darstellen. Ein genereller Ausschluss der Gewährung von Beihilfen zu den Aufwendungen in einem solchen Krankheitsfall durch den Verordnungsgeber ist unwirksam.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 1171/08 vom 16.09.2008

Die Begrenzung auf "120 Stunden innerhalb von drei Jahren je Krankheitsfall" in § 37a Abs. 1 Satz 3 SGB V ist so zu verstehen, dass bei einer über drei Jahre hinausgehenden Behandlungsbedürftigkeit mit Beginn des nächsten Drei-Jahreszeitraums ein neuer Krankheitsfall eintritt und damit wiederum ein Anspruch auf Soziotherapie im Umfang von maximal 120 Stunden besteht.

LAG-DUESSELDORF – Urteil, 15 Sa 1588/97 vom 30.01.1998

§ 8 des o. a. RTV enthält keine eigenständige/konstitutive Regelung der Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall, sondern nur den deklaratorischen Hinweis darauf, daß die jeweils geltenden gesetzlichen Vorschriften anwendbar sein sollen.

LAG-DUESSELDORF – Urteil, 18 Sa 410/97 vom 16.06.1997

Eine Tarifnorm aus dem Jahr 1995, die hinsichtlich der Fortzahlung der Vergütung im Krankheitsfall auf die nicht mehr geltenden Bestimmungen des Lohnfort zahlungsgesetzes bzw. des § 616 Abs. 2 BGB Bezug nimmt und zusätzlich einen Zuschuß zum Krankengeld ab der 7. Krankheitswoche, um 100 % des Nettoentgelts zu erreichen, regelt, stellt eine eigenständige Tarifnorm mit konstitutivem Charakter dar. Hieraus ergibt sich ein Anspruch auf unge kürzte Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall.

SG-FREIBURG – Urteil, S 14 KR 3452/09 vom 13.10.2009

Das Merkmal "zuletzt" in § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ist allein auf eine zuletzt bestehende Versicherung in der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung nicht aber auf die zuletzt bestehende Absicherung im Krankheitsfall zu beziehen.

BSG – Urteil, B 12 KR 2/09 R vom 27.01.2010

Ein Anspruch auf Krankenhilfe nach § 40 SGB 8 schließt die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB 5, die das Fehlen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall voraussetzt, aus.

LAG-KOELN – Urteil, 7 Sa 1258/08 vom 12.03.2009

1. Ob ein arbeitsvertraglich vereinbarter pauschalierter Nachtarbeitszuschlag auch bei Annahmeverzug des Arbeitgebers oder als Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall geschuldet ist, richtet sich ausschließlich nach arbeitsrechtlichen und nicht nach steuerrechtlichen Kriterien.

2. Nachtarbeitszuschläge stellen keinen Aufwendungsersatzanspruch dar, sondern gehören zum Arbeitsentgelt im weiteren Sinne, das grundsätzlich auch während eines Annahmeverzugszeitraums und als Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall weiterzuzahlen ist.

3. Das gilt erst recht, wenn es sich nach dem Arbeitsvertrag um eine pauschalierte, stets in gleichbleibender Höhe zu zahlende Monatsleistung handelt.

LAG-DUESSELDORF – Urteil, 6 (13) Sa 1223/97 vom 17.02.1998

1. Die Entstehungsgeschichte und Entwicklung der tariflichen Lohnfortzahlungsregelung für die gewerblichen Arbeitnehmer in der Druckindustrie spricht für eine konstitutive Regelung der 100 %igen Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall.2. Die tarifliche Verweisungsnorm auf das Lohnfortzahlungsgesetz in seiner jeweiligen Fassung kann nach Sinn und Zweck der Tarifautonomie nicht auf die grundlegende gesetzliche Neuregelung einer allgemeinen Reduzierungder Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall auf 80 % zum 01.10.1996 durch dasEngeltfortzahlungsgesetz ausgedehnt werden, da insoweit jederAnhaltspunkt für eine auch nur vermutete Sachgerechtigkeit der Tarifregelung fehlt und die TV-Parteien damit in unzulässiger Weise den Kernbereich ihrer Koalitionsbetätigung aufgegeben hätten.

LAG-DUESSELDORF – Urteil, 6 (13) (18) Sa 1226/97 vom 17.02.1998

1. Die Entstehungsgeschichte und Entwicklung der tariflichen Lohnfortzahlungsregelung für die gewerblichen Arbeitnehmer in der Druckindustrie spricht für eine konstitutive Regelung der 100 %igen Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall.2. Die tarifliche Verweisungsnorm auf das Lohnfortzahlungsgesetz in seiner jeweiligen Fassung kann nach Sinn und Zweck der Tarifautonomie nicht auf die grundlegende gesetzliche Neuregelung einer allgemeinen Reduzierungder Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall auf 80 % zum 01.10.1996 durch dasEngeltfortzahlungsgesetz ausgedehnt werden, da insoweit jederAnhaltspunkt für eine auch nur vermutete Sachgerechtigkeit der Tarifregelung fehlt und die TV-Parteien damit in unzulässiger Weise den Kernbereich ihrer Koalitionsbetätigung aufgegeben hätten.

LAG-DUESSELDORF – Urteil, 6 (13) (17) Sa 1225/97 vom 17.02.1998

1. Die Entstehungsgeschichte und Entwicklung der tariflichen Lohnfortzahlungsregelung für die gewerblichen Arbeitnehmer in der Druckindustrie spricht für eine konstitutive Regelung der 100 %igen Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall.2. Die tarifliche Verweisungsnorm auf das Lohnfortzahlungsgesetz in seiner jeweiligen Fassung kann nach Sinn und Zweck der Tarifautonomie nicht auf die grundlegende gesetzliche Neuregelung einer allgemeinen Reduzierungder Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall auf 80 % zum 01.10.1996 durch dasEngeltfortzahlungsgesetz ausgedehnt werden, da insoweit jederAnhaltspunkt für eine auch nur vermutete Sachgerechtigkeit der Tarifregelung fehlt und die TV-Parteien damit in unzulässiger Weise den Kernbereich ihrer Koalitionsbetätigung aufgegeben hätten.

VG-OLDENBURG – Urteil, 6 A 3926/99 vom 23.08.2002

1.) Der Begriff des Krankheitsfalls in Ziff. 4.1 der Anlage 1 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV ist ein anderer als der des Behandlungsfalls in der GOÄ.

2.) Im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung sind ohne vertrauensärztliches Gutachten nur 10 Sitzungen je Krankheitsfall beihilfefähig; eine andere Betrachtung würde auf eine Umgehung der beihilferechtlichen Beschränkungen bei Psychotherapien hinauslaufen.

LAG-DUESSELDORF – Urteil, 6 (11) Sa 1781/97 vom 17.02.1998

1. Die Entstehungsgeschichte und Entwicklung der tariflichen Lohnfortzahlungsregelung für die gewerblichen Arbeitnehmer in der Druckindustrie spricht für eine konstitutive Regelung der 100 %igen Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall.2. Die tarifliche Verweisungsnorm auf das Lohnfortzahlungsgesetz in seiner jeweiligen Fassung kann nach Sinn und Zweck der Tarifautonomie nicht auf die grundlegende gesetzliche Neuregelung einer allgemeinen Reduzierungder Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall auf 80 % zum 01.10.1996 durch dasEngeltfortzahlungsgesetz ausgedehnt werden, da insoweit jederAnhaltspunkt für eine auch nur vermutete Sachgerechtigkeit der Tarifregelung fehlt und die TV-Parteien damit in unzulässiger Weise den Kernbereich ihrer Koalitionsbetätigung aufgegeben hätten.

LAG-DUESSELDORF – Urteil, 6 (10) Sa 1008/97 vom 17.02.1998

1. Die Entstehungsgeschichte und Entwicklung der tariflichen Lohnfortzahlungsregelung für die gewerblichen Arbeitnehmer in der Druckindustrie spricht für eine konstitutive Regelung der 100 %igen Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall.2. Die tarifliche Verweisungsnorm auf das Lohnfortzahlungsgesetz in seiner jeweiligen Fassung kann nach Sinn und Zweck der Tarifautonomie nicht auf die grundlegende gesetzliche Neuregelung einer allgemeinen Reduzierungder Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall auf 80 % zum 01.10.1996 durch dasEngeltfortzahlungsgesetz ausgedehnt werden, da insoweit jederAnhaltspunkt für eine auch nur vermutete Sachgerechtigkeit der Tarifregelung fehlt und die TV-Parteien damit in unzulässiger Weise den Kernbereich ihrer Koalitionsbetätigung aufgegeben hätten.

LAG-DUESSELDORF – Urteil, 6 (10) (9) Sa 1037/97 vom 17.02.1998

1. Die Entstehungsgeschichte und Entwicklung der tariflichen Lohnfortzahlungsregelung für die gewerblichen Arbeitnehmer in der Druckindustrie spricht für eine konstitutive Regelung der 100 %igen Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall.2. Die tarifliche Verweisungsnorm auf das Lohnfortzahlungsgesetz in seiner jeweiligen Fassung kann nach Sinn und Zweck der Tarifautonomie nicht auf die grundlegende gesetzliche Neuregelung einer allgemeinen Reduzierungder Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall auf 80 % zum 01.10.1996 durch dasEngeltfortzahlungsgesetz ausgedehnt werden, da insoweit jederAnhaltspunkt für eine auch nur vermutete Sachgerechtigkeit der Tarifregelung fehlt und die TV-Parteien damit in unzulässiger Weise den Kernbereich ihrer Koalitionsbetätigung aufgegeben hätten.

LAG-DUESSELDORF – Urteil, 6 (13) (14) Sa 1224/97 vom 17.02.1998

1. Die Entstehungsgeschichte und Entwicklung der tariflichen Lohnfortzahlungsregelung für die gewerblichen Arbeitnehmer in der Druckindustrie spricht für eine konstitutive Regelung der 100 %igen Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall.2. Die tarifliche Verweisungsnorm auf das Lohnfortzahlungsgesetz in seiner jeweiligen Fassung kann nach Sinn und Zweck der Tarifautonomie nicht auf die grundlegende gesetzliche Neuregelung einer allgemeinen Reduzierungder Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall auf 80 % zum 01.10.1996 durch dasEngeltfortzahlungsgesetz ausgedehnt werden, da insoweit jederAnhaltspunkt für eine auch nur vermutete Sachgerechtigkeit der Tarifregelung fehlt und die TV-Parteien damit in unzulässiger Weise den Kernbereich ihrer Koalitionsbetätigung aufgegeben hätten.

LAG-DUESSELDORF – Urteil, 6 (10) Sa 1738/97 vom 17.02.1998

1. Die Entstehungsgeschichte und Entwicklung der tariflichen Lohnfortzahlungsregelung für die gewerblichen Arbeitnehmer in der Druckindustrie spricht für eine konstitutive Regelung der 100 %igen Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall.2. Die tarifliche Verweisungsnorm auf das Lohnfortzahlungsgesetz in seiner jeweiligen Fassung kann nach Sinn und Zweck der Tarifautonomie nicht auf die grundlegende gesetzliche Neuregelung einer allgemeinen Reduzierungder Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall auf 80 % zum 01.10.1996 durch dasEngeltfortzahlungsgesetz ausgedehnt werden, da insoweit jederAnhaltspunkt für eine auch nur vermutete Sachgerechtigkeit der Tarifregelung fehlt und die TV-Parteien damit in unzulässiger Weise den Kernbereich ihrer Koalitionsbetätigung aufgegeben hätten.

LAG-DUESSELDORF – Urteil, 6 (3) Sa 1227/97 vom 17.02.1998

1. Die Entstehungsgeschichte und Entwicklung der tariflichen Lohnfortzahlungsregelung für die gewerblichen Arbeitnehmer in der Druckindustrie spricht für eine konstitutive Regelung der 100 %igen Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall.2. Die tarifliche Verweisungsnorm auf das Lohnfortzahlungsgesetz in seiner jeweiligen Fassung kann nach Sinn und Zweck der Tarifautonomie nicht auf die grundlegende gesetzliche Neuregelung einer allgemeinen Reduzierungder Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall auf 80 % zum 01.10.1996 durch dasEngeltfortzahlungsgesetz ausgedehnt werden, da insoweit jederAnhaltspunkt für eine auch nur vermutete Sachgerechtigkeit der Tarifregelung fehlt und die TV-Parteien damit in unzulässiger Weise den Kernbereich ihrer Koalitionsbetätigung aufgegeben hätten.

LAG-KOELN – Urteil, 7 Sa 954/09 vom 14.01.2010

Der Tatbestand eines "unentschuldigten Fehlens" im Sinne eines Fehlens am Arbeitsplatz ohne rechtlichen Grund ist streng zu unterscheiden von den Fällen, in denen der Arbeitnehmer aufgrund einer ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit entschuldigt am Arbeitsplatz fehlt, jedoch seine Melde- und Nachweispflichten im Krankheitsfall verletzt.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 4 KR 7/04 vom 16.11.2005

Eine Dozentin an einer Volkshochschule steht nicht in einem abhängigen versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnis zu der Volkshochschule, wenn eine Vergütung nur für die tatsächlich abgeleisteten Unterrichtsstunden gewährt wird, keine Verpflichtung zur Vertretung anderer Kollegen besteht, keine Lohnfortzahlung im Krankheitsfall erfolgt und keine Urlaubsregelung besteht (Anschluss an BSG, Urteil vom 12.2.2004 - B 12 KR 26/02 R).

OLG-STUTTGART – Urteil, 7 U 60/09 vom 19.11.2009

Der Versicherer sagt in § 4 Abs. 6 Satz 2 MB/KK 94 auch Kostenerstattung für solche medizinisch notwendigen Behandlungsmethoden zu, die angewandt werden, weil im konkreten Krankheitsfall keine schulmedizinische Methode zur Verfügung steht. Eine Einschränkung auf Behandlungen lebensbedrohlicher, sonst inkurabler Krankheiten kann der Vertragsklausel nicht entnommen werden.

BSG – Urteil, B 1 KR 12/09 R vom 27.10.2009

1. Für die Feststellung, dass ein Arbeitgeber am Verfahren des Ausgleichs von Aufwendungen für Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall teilnimmt, ist es ohne Belang, dass Satzungsregelungen dazu bereits vor Verkündung ihrer gesetzlichen Grundlage beschlossen wurden. 2. Arbeitgeber sind in sozialgerichtlichen Streitigkeiten über ihre Umlagepflicht nach dem Aufwendungsausgleichsgesetz als "Versicherte" kostenprivilegiert.

LAG-DUESSELDORF – Urteil, 10 Sa 1723/97 vom 19.12.1997

Ist in einem 1992 abgeschlossenen Arbeitsvertrag geregelt, daß der Arbeitnehmer im Krankheitsfall Gehaltsfortzahlung für die Dauer von 6 Wochen hat , so handelt es sich hierbei im Regelfall mangels besonderer Umstände um eine auf die jeweilige Rechtslage nur hinweisende, deklaratorische Klausel. Der Arbeitnehmer hat deshalb bei einer arbeitsunfähigen Erkrankung ab dem 01.10.1996 nur Anspruch auf die nach § 4 Abs. 1 Satz 1 EFZG gekürzte Entgeltfortzahlung.

LAG-DUESSELDORF – Urteil, 17 Sa 1044/97 vom 01.10.1997

§ 4 Ziff. 7 RTV Gerüstbau, wonach im Krankheitsfall die Bestimmungen des Entgeltfortzahlungsgesetzes gelten stellt eine lediglich deklaratorische Verweisung auf die jeweils geltenden gesetzlichen Regelungen dar. Deshalb haben die tarifunterworfenen Arbeiter gem. §§ 3, 4 EFZG n. F. - ab dem 01.10.1996 - nur noch einen Anspruch auf 80 %ige Krankenvergütung.

BSG – Urteil, B 1 KR 19/11 R vom 10.05.2012

1. Um die Mitgliedschaft versicherungspflichtig Beschäftigter in der gesetzlichen Krankenversicherung zu erhalten, genügt es, dass sie mit Ablauf des letzten Tages ihrer Beschäftigung alle Voraussetzungen dafür erfüllen, dass mit dem zeitgleichen Beginn des nächsten Tags ein Anspruch auf Krankengeld entsteht.

2. Ein nachwirkender Anspruch nach dem Ende der Mitgliedschaft Versicherter verdrängt nur dann eine Auffangversicherung, wenn bei prognostischer Betrachtung am letzten Tag ihrer Mitgliedschaft davon auszugehen ist, dass sie spätestens nach Ablauf eines Monats eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen werden.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Beschluss, L 11 KR 497/09 ER-B vom 25.02.2009

1. Ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall iSd § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ist auch die Gesundheitsfürsorge nach §§ 56 ff Strafvollzugsgesetz. Er endet grds. mit der Entlassung aus der Haft.

2. Das Tatbestandsmerkmal "zuletzt gesetzlich krankenversichert" dient allein dazu, Personen, die bisher keinen Bezug zur GKV aufweisen (insbes. privat Krankenversicherte) vom Versicherungsschutz nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V auszunehmen. Es steht dem Versicherungsschutz von Personen, die unmittelbar vor der Haft gesetzlich krankenversichert waren, nicht entgegen.

LAG-KOELN – Urteil, 7 Sa 788/09 vom 29.10.2009

1. Die Gestattung der Nutzung eines Dienstwagens "auch" für private Zwecke gehört zu dem fortzuzahlendem "Arbeitsentgelt" im Sinne von § 4 EFZG.

2. Daraus folgt, dass der Arbeitnehmer bei einer länger andauernden Arbeitsunfähigkeitsperiode auch nur solange verlangen kann, dass ihm das Dienstfahrzeug zur weiteren privaten Nutzung zur Verfügung gestellt wird, solange er Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall beanspruchen kann, es sei denn, die Parteien hätten vertraglich insoweit eine andere Regelung getroffen.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 5 KR 5046/09 vom 16.06.2010

Der für die Auslegung des Merkmals "zuletzt krankenversichert" in § 5 Abs.1 Nr. 13 Buchstabe a SGB V ausschlaggebende Systembezug zur gesetzlichen Krankenversicherung besteht auch dann, wenn zwischen der absicherungslosen Zeit und der Versicherungszeit in der gesetzlichen Krankenversicherung ein Zeitraum liegt, während dem der Betreffende im Krankheitsfall nach Maßgabe des Sozialhilferechts (vgl. §§ 264 SGB V, 48 SGB 12) oder des Strafvollzugsrechts (§§ 56 ff StVollzG) abgesichert war.

Revision anhängig unter B 12 KR 13/10 R

LAG-KOELN – Urteil, 7 Sa 714/09 vom 26.11.2009

1. Grundsätzlich können auch Verstöße gegen die in § 5 EFZG begründeten Nachweis- und Meldepflichten im Krankheitsfall geeignet sein, eine außerordentliche Kündigung i. S. v. § 626 BGB zu rechtfertigen. Dies setzt jedoch regelmäßig - neben einschlägigen Abmahnungen - besondere Umstände des Einzelfalls voraus.

2. Im Bereich der verhaltensbedingten Kündigung kommt gegenüber einem tarifvertraglich ordentlich unkündbaren Arbeitnehmer der Ausspruch einer außerordentlichen Kündigung mit sozialer Auslauffrist regelmäßig nur dann in Betracht, wenn auch eine außerordentliche Kündigung ohne soziale Auslauffrist rechtswirksam wäre.

LAG-DUESSELDORF – Urteil, 5 (3) Sa 20/00 vom 16.03.2000

1. Erbringt ein Arbeitnehmer über einen Zeitraum von mehreren Monaten regelmäßig Arbeitsleistungen von 12 Stunden pro Tag bzw. 60 Stunden in der Woche, obwohl die tarifliche Wochenarbeitszeit nur 39 Stunden beträgt, so handelt es sich bei der tatsächlich angefallenen Arbeitszeit um die für ihn maßgebende regelmäßige Arbeitszeit im Sinne des § 4 Abs. 1 EFZG.2. In diesem Fall kommt eine Kürzung der Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall nach § 4 Abs. 1 a EFZG nur insoweit in Betracht, als dem Arbeitnehmer zusätzliche Óberstundenzuschläge gewährt wurden.


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