Krankenversicherung – Urteile online finden

Entscheidungen und Beschlüsse der Gerichte zum Schlagwort „Krankenversicherung“.

OVG-BERLIN-BRANDENBURG – Urteil, OVG 4 B 38.08 vom 12.03.2009

Auf Grund der sprachlichen Fassung sowie von Sinn und Zweck des § 12 Abs. 1 Satz 2 BhV (jetzt: § 49 Abs. 4 BBhV) ist die Vorschrift so zu verstehen, dass die Beihilfe je Kalendervierteljahr je Beihilfeberechtigten und je berücksichtigungsfähigen Angehörigen um jeweils 10 Euro zu mindern ist, soweit ärztliche, zahnärztliche bzw. psychotherapeutische Leistungen in Anspruch genommen werden. Die Kürzung ist nicht auf die Beihilfe für die jeweils erste Behandlung im Quartal beschränkt.

BSG – Urteil, B 12 R 6/07 R vom 11.03.2009

Die Deutsche Rentenversicherung Saarland ist als Trägerin der hüttenknappschaftlichen Zusatzversorgung nicht ermächtigt, an Stelle der zuständigen Krankenkasse Tragung und Höhe von Beiträgen aus der von ihr gezahlten Rente selbst festzusetzen.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 4 KA 59/07 vom 11.03.2009

§ 8 Nr. 3 der Anlage I.2. -Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger- der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt die Kassenärztliche Vereinigung auch im Falle der Verfestigung eines Beikonsums von Benzodiazepinen nicht, im Einzelfall die Beendigung einer Substitutionsbehandlung gegenüber dem Vertragsarzt durch Verwaltungsakt anzuordnen.

Unberührt hiervon bleibt die Befugnis der Kassenärztlichen Vereinigung, die weitere Vergütung der Substitutionsbehandlung zu Lasten der GKV bei Vorliegen der Voraussetzungen durch Verwaltungsakt abzulehnen.

Anmerkung: Rechtmittel eingelegt, BSG-Az: B 6 KA 12/09 R

SG-KASSEL – Urteil, S 12 KR 304/06 vom 11.03.2009

Anmerkung: Berufung eingelegt, LSG-Az: L 1 KR 135/09

BSG – Urteil, B 6 KA 15/08 R vom 11.03.2009

Bei statusbegründenden Entscheidungen im Vertragsarztrecht tritt die aufschiebende Wirkung eines von einem Dritten gegen eine begünstigende Entscheidung erhobenen Rechtsbehelfs erst (ex nunc) mit dem Zeitpunkt ein, in dem der Begünstigte hiervon Kenntnis erlangt (teilweise Änderung der bisherigen Rechtsprechung, vgl BSG vom 28.1.1998 - B 6 KA 41/96 R = SozR 3-1500 § 97 Nr 3).

SG-WIESBADEN – Beschluss, S 17 KR 16/09 ER vom 06.03.2009

Leistungserbringer muss Streit über Vergütung für spezialisierte ambulante Palliativversorgung mit der Krankenkasse direkt austragen.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 9 KR 7/08 vom 04.03.2009

Auch Empfänger von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 35 Abs. 3 SGB VII unterliegen der Versicherungspflicht der Rehabilitanden nach § 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V.

BSG – Urteil, B 1 KR 12/08 R vom 03.03.2009

Der seit dem 1.1.2004 geltende Ausschluss von Leistungen zur künstlichen Befruchtung nach dem vollendeten 40. Lebensjahr der Ehefrau ist verfassungsgemäß.

VG-DES-SAARLANDES – Urteil, 3 K 1812/08 vom 03.03.2009

1. Die erektile Dysfunktion ist dadurch gekennzeichnet, dass es einem Mann über einen gewissen Zeitraum hinweg in der Mehrzahl der Versuche nicht gelingt, eine für ein befriedigendes Sexualleben ausreichende Erektion des Penis zu erzielen oder beizubehalten.

2. Dabei handelt es sich um eine schwerwiegende Erkrankung, die durchweg organische Ursachen hat und Vorbote anderer noch schwerwiegenderer Erkrankungen sein kann.

3. Zur Therapie eignen sich vor allem die sog. PDE-5-Hemmer, zu denen außer Sildenafil (in Viagra) auch die Wirkstoffe Tadalafil (in Cialis) und Vardenafil (in Levitra) gehören.

4. Daher sind bei Vorliegen einer entsprechenden ärztlichen Verordnung die Aufwendungen hierfür in beihilferechtlicher Hinsicht „notwendig“ und „angemessen“.

5. Wie in den Urteilen des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG) vom 28.05.2008 – 1 C 1.07 – (u.a.) geprüft, könnte dem danach zu bejahenden grundsätzlichen Beihilfeanspruch des Beamten nur ein entsprechender wirksamer Ausschluss von der Beihilfefähigkeit entgegen gehalten werden, der sich, wie im Fall des BVerwG, an höherrangigem Recht messen müsste (Fürsorgepflicht, Gleichheitssatz).

6. Anders als in dem vom BVerwG entschiedenen Fall, der § 4 Abs. 1 Nr. 6 lit. a der Beihilfen-verordnung für das Land Rheinland-Pfalz betraf, enthält bzw. enthielt die saarländische Beihil-feverordnung jedenfalls in der bis zum 31.12.2008 gültigen Fassung keinen derartigen Ausschluss, so dass im streitigen Fall der Klage stattzugeben ist.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Beschluss, L 11 KR 497/09 ER-B vom 25.02.2009

1. Ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall iSd § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ist auch die Gesundheitsfürsorge nach §§ 56 ff Strafvollzugsgesetz. Er endet grds. mit der Entlassung aus der Haft.

2. Das Tatbestandsmerkmal "zuletzt gesetzlich krankenversichert" dient allein dazu, Personen, die bisher keinen Bezug zur GKV aufweisen (insbes. privat Krankenversicherte) vom Versicherungsschutz nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V auszunehmen. Es steht dem Versicherungsschutz von Personen, die unmittelbar vor der Haft gesetzlich krankenversichert waren, nicht entgegen.

ARBG-STUTTGART – Urteil, 20 Ca 1933/08 vom 25.02.2009

Nach Ablauf des Entgeltfortzahlungszeitraums haben arbeitsunfähig kranke Arbeitnehmer keinen Anspruch auf Weitergewährung der privaten Nutzungsüberlassung an einem Dienstfahrzeug. Hierfür besteht keine gesetzliche Anspruchsgrundlage.

VG-KARLSRUHE – Urteil, 9 K 1765/07 vom 19.02.2009

Ein - nicht pflegebedürftigen - Kranken verordnetes Krankenpflegebett ist nach § 6 Abs. 1 Nr. 4 BVO beihilfefähig.

LG-DORTMUND – Urteil, 2 O 265/08 vom 19.02.2009

Bei Unterbringung im Maßregelvollzug nach § 64 StGB besteht kein Anspruch auf Krankenhaustagegeld.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Beschluss, L 7 B 115/08 KA ER vom 17.02.2009

Die Pflicht zur Zertifizierung von Praxisverwaltungssoftware berührt die Berufsfreiheit der Hersteller solcher Software, ist aber verfassungsrechtlich gerechtfertigt, weil erhebliche Gemeinwohlbelange es gebieten, dass Vertragsärzte nur manipulationsfreie Praxissoftware nutzen.

Im Lichte des Wirtschaftlichkeitsgebots aus § 12 Abs. 1 SGB V erscheint das Anliegen, den Vorgang der ärztlichen Verordnung von Arzneimitteln von werblicher Einflussnahme strikt zu trennen, geradezu zwingend.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 9 KR 234/07 vom 13.02.2009

Eine selbständige Tätigkeit als landwirtschaftlicher Unternehmer wird auch dann an dem Ort ausgeübt, wo die landwirtschaftlichen Flächen liegen, wenn der Unternehmer von seinem ausländischen Wohnsitz aus die wirtschaftliche Leitung mittels Hilfspersonen ausführen kann (Anschluss an BSG SozR 3-5420 § 2 Nr. 2)

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 3 KA 99/07 vom 28.01.2009

1. Klagegegenstand in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist allein der Bescheid des Beschwerdeausschusses. Dies gilt auch dann, wenn ein der Prüfung insgesamt entgegenstehendes Verfahrenshindernis (hier: Ablauf der Ausschlussfrist) geltend gemacht wird.2. Der Regressanspruch einer Krankenkasse wegen unzulässiger Arzneimittelverordnung unterliegt der Verjährung; die von der Rechtsprechung entwickelte vierjährige Ausschlussfrist gilt nicht.3. Der Ablauf der Verjährung wird nicht aufgrund analoger Anwendung des § 204 Abs. 1 Nr. 12 BGB durch Bekanntgabe des Prüfantrags an den Vertragsarzt gehemmt (Abgrenzung zu BSG SozR 3-5545 § 23 Nr. 1).

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 3126/08 vom 27.01.2009

Eine Epilationsbehandlung (hier: bei einer Transsexuellen) durch eine Kosmetikerin darf nicht zu Lasten der GKV erbracht werden. Eine Kostenerstattung des Versicherten ist nicht möglich.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 1 KR 255/07 vom 15.01.2009

1. Der Notfallbegriff des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V umfasst neben den medizinischen Begriffsmerkmalen auch systembezogene Merkmale, durch die sichergestellt wird, dass nur Fälle des Systemversagens vergütungsfähig sind.

2. Zu den maßgeblichen Indizien für ein Systemversagen bzw. für einen geplanten Krankenhausaufenthalt.

Anmerkung: Rechtsmittel eingelegt, BSG-Az.: B 1 KR 35/09 B, erledigt: 22.06.2009

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 1 KR 16/08 vom 15.01.2009

1. Ob eine stationäre Notfallbehandlung vorlag, ist am Maßstab der im Beschluss des Bundessozialgerichts vom 25. September 2007 – GS 1/06 - aufgestellten Grundsätze in vollem Umfang gerichtlich überprüfbar.

2. Der Notfallbegriff des § 76 Abs. 1 Satz 2 umfasst neben den medizinischen Begriffsmerkmalen auch systembezogene Merkmale, durch die sichergestellt wird, dass nur Fälle des Systemversagens vergütungsfähig sind.

3. Sowohl aus medizinischer Sicht (Dringlichkeit) als auch aus systembezogener Sicht (fehlende Verfügbarkeit eines zugelassenen Leistungserbringers) liegt keine Notfallbehandlung vor, wenn der Versicherte bei einem zugelassenen Leistungserbringer versorgt werden kann. Eine Behandlungsbedürftigkeit wegen eines Notfalls endet, wenn der Versicherte zu einem zugelassenen Leistungserbringer verlegt werden kann.

Anmerkung: Rechtsmittel eingelegt, BSG-Az.: B 3 KR 6/09 B, erledigt: 15.06.2009, rechtskräftig da Zurücknahme

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Beschluss, L 9 B 192/08 KR ER vom 19.12.2008

Prozessuale Konsequenz einer behördlichen Funktionsnachfolge (hier: Zuständigkeit der Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen anstelle der Bundesverbände der Krankenkassen bezüglich der Festbetragsfestsetzung für Arznei- und Verbandmittel) ist auch bei reinen Anfechtungsklagen ein Parteiwechsel kraft Gesetzes. Anfechtungsbegehren sind daher seit dem 1. Juli 2008 gegen den Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu richten.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 1 KR 143/07 vom 17.12.2008

1. Zur Prognoseentscheidung nach § 6 Abs. 4 S. 2 SGB V in der bis zum 1.02.2007 geltenden Fassung. 2. Steht bereits am Jahresanfang fest, dass eine schwangere Versicherte aufgrund des in den nächsten Monaten bevorstehenden Mutterschutzes und aufgrund einer mit dem Arbeitgeber bereits abgesprochenen Elternzeit nicht durchgängig Arbeitsentgelt beziehen wird, ist das für die Versicherungspflicht maßgebliche Arbeitsentgelt des Folgejahres zu schätzen. Hierbei sind die Einkommensausfälle zu berücksichtigen. Es widerspricht dem Schutzzweck der Norm, in diesen Fällen die Höhe des Arbeitsentgelts für das Folgejahr mittels Multiplikation des Januar-Gehalts mit 12 bzw. 13 (bei Anspruch auf eine jährliche Sonderzahlung) zu errechnen.

BSG – Urteil, B 1 KN 3/08 KR R vom 16.12.2008

1. Zu den Auswirkungen des Beschlusses des Großen Senats des BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 = BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10 in Streitigkeiten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen über die Vergütung von Krankenhausbehandlung.

2. Ein Krankenhaus kann von der Krankenkasse Vergütung nur für eine erforderliche Behandlung eines Versicherten beanspruchen.

3. Beruft sich die Krankenkasse ohne Rechtsmissbrauch gegenüber einem Anspruch auf Krankenhausvergütung auf die fehlende Erforderlichkeit der Behandlung, ist hierzu von Amts wegen zu ermitteln; die in der Krankenhausabrechnung enthaltene Bejahung der Notwendigkeit ist nicht ausschlaggebend.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Beschluss, L 4 B 79/08 KR vom 11.12.2008

Für Krankenhausvergütungsverfahren, die ab dem 1. April 2008 in der niedersächsischen Sozialgerichtsbarkeit anhängig geworden sind und anhängig werden, ist nach § 57a Abs 3 SGG in der Fassung des Art 1 Nr 12 des Gesetzes zur Änderung des Sozialgerichtsgesetzes und des Arbeitsgerichtsgesetzes vom 26. März 2008, BGBl I S 444 (SGGArbGGÄndG) das Sozialgericht Hannover zuständig.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 9 KR 32/08 vom 10.12.2008

Von fachwissenschaftlichen Konsens im Sinne der Off-labe-use-Rechtsprechung des Bundessozialgerichts kann bereits dann nicht die Rede sein, wenn der Nutzen des Arzneimittels für die betreffende (neue) Indikation jedenfalls auch beachtlichen Einwendungen unterliegt; letzteres ist derzeit für die Behandlung der adulten ADHS noch der Fall.

BSG – Urteil, B 6 KA 37/07 R vom 10.12.2008

1. Im Geltungsbereich des SGB V ist die Weitergabe von Patientendaten durch Leistungserbringer nur dann und in dem Umfang erlaubt, in dem bereichsspezifische Vorschriften über die Datenverarbeitung im SGB 5 dies gestatten; die allgemeinen Regelungen des Datenschutzes, die die Datenübermittlung bei Vorliegen einer Einwilligungserklärung des Betroffenen erlauben, finden insoweit keine Anwendung.

2. Krankenhäuser sowie Vertragsärzte dürfen Patientendaten, die gesetzlich Krankenversicherte betreffen, nicht zur Erstellung der Leistungsabrechnung an private Dienstleistungsunternehmen übermitteln.

3. Die KÄV ist berechtigt, durch private Abrechnungsstellen ohne ausreichende gesetzliche Ermächtigung erstellte Abrechnungen zurückzuweisen.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 3793/08 vom 09.12.2008

1. Die Satzungsbestimmung einer Krankenkasse, dass Einnahmen des Ehegatten eines freiwillig Versicherten unberücksichtigt bleiben, wenn dieser bei einer Krankenkasse versichert ist, ist hinreichend bestimmt. Sie erfasst nur solche Ehegatten, die bei einer gesetzlichen Krankenkasse, nicht solche die privat krankenversichert sind.

2. Ob eine vorläufige Beitragsfestsetzung zulässig ist, wenn nicht der freiwillig Versicherte selbst, sondern sein Ehegatte selbstständig tätig ist, ist zweifelhaft. Sie steht jedoch einer endgültigen Festsetzung nicht entgegen, wenn der unter Vorbehalt ("vorläufig") ergangene Beitragsbescheid bestandskräftig geworden ist.(Revision zugelassen)

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Beschluss, L 9 B 364/08 KR ER vom 09.12.2008

Die vom Gesetzgeber aus Gründen der Verhältnismäßigkeit Lichte von Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz eingeführte Übergangsregelung in § 126 Abs. 2 SGB V liefe leer, wenn nach Abschluss von Verträgen der Krankenkassen alle Leistungserbringer als Lieferanten sofort und schon vor dem 31. Dezember 2008 aus dem Versorgungssystem herausfallen müssten.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 1 KR 75/07 vom 05.12.2008

§ 46 Satz 1 Nr. 1 SGB V ist bei einer Privatbehandlung im Privatkrankenhaus nicht einschlägig.

SG-HANNOVER – Urteil, S 19 KR 672/08 vom 05.12.2008

Die Krankenkasse ist aus den Regelungen der Geschäftsführung ohne Auftrag verpflichtet, die Kosten für eine Notfallrettung durch die Bundesmarine zu erstatten.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 1 KR 150/08 KL vom 04.12.2008

1. § 65a Abs. 1 SGB V ermächtigt nicht dazu, einen Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten über die Inanspruchnahme bestimmter Leistungen hinaus von der Nichtinanspruchnahme weiterer Leistungen abhängig zu machen.

2. Zur Abgrenzung von Wahltarif und Bonusregelung.


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