1. Mit dem Antrag eine Versicherung zu verpflichten, bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens Deckung aus einer Krankenversicherung zu gewähren, wird nicht bloß die vorläufige Regelung eines Rechtsverhältnisses, sondern die (wenn auch nur vorübergehende) Erfüllung der Verpflichtung der aus dem Versicherungsvertrag begehrt. Es handelt sich damit um eine Regelungsverfügung nach § 940 ZPO, sondern um eine Leistungsverfügung.
2. Für die Leistungsverfügung ist der volle Wert der Hauptsache ohne den für eine Sicherung des Anspruchs gewöhnlich vorzunehmender Abschlag. Dieser bemisst sich analog §§ 3, 9 S. 1 ZPO nach den dreieinhalbjährigen Betrag der vereinbarten Prämie.
3. Dass das Hauptsacheverfahren möglicherweise oder wahrscheinlich kürzer als dreieinhalb Jahre dauern wird, rechtfertigt eine Anwendung des § 9 S. 2 ZPO nicht, da damit eine kürzere Bezugsdauer nicht gewiss ist.
1. Der Lebensunterhalt nach § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 StAG umfasst auch eine Kranken- und Pflegeversicherung.
2. Bei erwerbsfähigen Einbürgerungsbewerbern gehört eine Altersvorsorge zum Lebensunterhalt nach § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 StAG. Allerdings muss zum Zeitpunkt der Einbürgerung in der Regel nicht feststehen, dass im Rentenfall die zu erwartenden Leistungen ausreichen werden, um den Lebensunterhalt im Alter dauerhaft zu sichern.
1. Zu den Auswirkungen des Beschlusses des Großen Senats des BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 = BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10 in Streitigkeiten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen über die Vergütung von Krankenhausbehandlung.
2. Ein Krankenhaus kann von der Krankenkasse Vergütung nur für eine erforderliche Behandlung eines Versicherten beanspruchen.
3. Beruft sich die Krankenkasse ohne Rechtsmissbrauch gegenüber einem Anspruch auf Krankenhausvergütung auf die fehlende Erforderlichkeit der Behandlung, ist hierzu von Amts wegen zu ermitteln; die in der Krankenhausabrechnung enthaltene Bejahung der Notwendigkeit ist nicht ausschlaggebend.
1. Begehrt ein Versicherter sachleistungsersetzende Kostenerstattung, nachdem seine Krankenkasse bereits die Naturalleistung bestandskräftig abgelehnt hat, ist der Antrag regelmäßig auch auf die Überprüfung der ablehnenden Entscheidung gerichtet.
2. Der Versicherte hat auch im Überprüfungsverfahren Anspruch auf Kostenerstattung nur für solche selbstbeschafften Leistungen, die der ihm eigentlich zustehenden Naturalleistung entsprechen.
Krankenhausbehandlung ist nicht bereits deshalb erforderlich, weil eine bestimmte Leistung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zwar ambulant erbracht werden kann, vertragsärztlich aber mangels positiver Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung geleistet werden darf.
Wird ein Versicherter in ein anderes Krankenhaus verlegt, kann das aufnehmende Krankenhaus die Fallpauschalenvergütung unabhängig von der Notwendigkeit der Verlegung beanspruchen.
1. Ist eine Klage aus mehreren Gründen gerechtfertigt oder aus mehreren Gründen abzuweisen, so ist es Sache des Gerichts, auf welchen Grund es seine Entscheidung stützt (Fortführung von BSG vom 4.2.1988 - 11 RAr 26/87 = BSGE 63, 37, 41 f = SozR 1300 § 45 Nr 34; Abgrenzung zu BSG vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R = SozR 4-2500 § 39 Nr 12).
2. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse setzt insbesondere die objektive Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung des Versicherten nach allein medizinischen Erfordernissen voraus (Anschluss an BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 = BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10).
1. Im Geltungsbereich des SGB V ist die Weitergabe von Patientendaten durch Leistungserbringer nur dann und in dem Umfang erlaubt, in dem bereichsspezifische Vorschriften über die Datenverarbeitung im SGB 5 dies gestatten; die allgemeinen Regelungen des Datenschutzes, die die Datenübermittlung bei Vorliegen einer Einwilligungserklärung des Betroffenen erlauben, finden insoweit keine Anwendung.
2. Krankenhäuser sowie Vertragsärzte dürfen Patientendaten, die gesetzlich Krankenversicherte betreffen, nicht zur Erstellung der Leistungsabrechnung an private Dienstleistungsunternehmen übermitteln.
3. Die KÄV ist berechtigt, durch private Abrechnungsstellen ohne ausreichende gesetzliche Ermächtigung erstellte Abrechnungen zurückzuweisen.
Ein Gericht darf in einem Abrechnungsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse nur dann für das Krankenhaus nachteilige Schlüsse aus der Nichtvorlage der Behandlungsunterlagen ziehen, wenn sich aus den gesamten Umständen ergibt, dass die Vorlage dieser Unterlagen endgültig verweigert worden ist.
Die Krankenkasse hat einen Versicherten mit einem zum Zwecke der Beförderung hinreichend sicheren Rollstuhl (hier: Befestigung mittels Kraftknotensystems) zu versorgen, wenn der Versicherte krankheitsbedingt nur im Rollstuhl sitzend transportiert werden kann und der Fahrzeugtransport entweder dem Schulbesuch dient oder zur Krankenbehandlung unerlässlich ist.
1. Die Krankenkasse kann verpflichtet sein, den Rollstuhl eines Versicherten mit Zubehörteilen zur sicheren Beförderung im Kraftfahrzeug (Kraftknotensystem) auszustatten.
2. Für die Rollstuhlbeschaffenheit zur sicheren Beförderung im Kraftfahrzeug hat die Krankenkasse nicht aufzukommen, wenn dies nur dem Besuch einer Werkstätte für behinderte Menschen dient; in solchen Fällen kann der Träger der Eingliederungshilfe leistungspflichtig sein.
Eine vor dem vereinbarten Versicherungsfall (Erreichen des Rentenalters) ausgezahlte Kapitalleistung einer im Rahmen der betrieblichen Altersversorgung abgeschlossenen Direktversicherung ist als nicht regelmäßig wiederkehrende Leistung zur Bemessung der Krankenversicherungsbeiträge eines Rentners heranzuziehen, wenn sie von ihm nach dem Betriebsrentengesetz als vorzeitige Altersleistung bezogen wird.
Einmalzahlungen aus einer Direktversicherung sind in der gesetzlichen Krankenversicherung auch dann als Versorgungsbezüge zur Beitragsbemessung heranzuziehen, wenn sie auf eigenen Beitragszahlungen des Versicherten beruhen (Bestätigung und Fortführung der ständigen Rechtsprechung des Senats).
Der seit 1.1.2004 geltende Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung verstößt weder gegen das Grundgesetz noch gegen Europarecht.
Einem Krankengeldanspruch ehemaliger Bezieher von Arbeitslosenhilfe, die nach ärztlicher Feststellung über den 31.12.2004 hinaus arbeitsunfähig waren, steht ab 1.1.2005 der Anspruch auf Arbeitslosengeld II nicht entgegen.
1. Aus der arzneimittelrechtlichen Zulassung kann nur dann auf die Verordnungsfähigkeit im Rahmen der GKV geschlossen werden, wenn die Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des Arzneimittels geprüft wurden (Fortführung von BSG vom 23.7.1998 - B 1 KR 19/96 R = BSGE 82, 233 = SozR 3-2500 § 31 Nr 5 und vom 27.9.2005 - B 1 KR 6/04 R = BSGE 95, 132 = SozR 4-2500 § 31 Nr 3).
2. Ein Vertragsarzt, der ein Arzneimittel verordnet, das mangels Überprüfung der Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit nicht verordnungsfähig ist, kann wegen der Verordnungskosten in Regress genommen werden.
Die Pfändung durch einen sog. Blankettbeschluss ist unwirksam, wenn aus dem Blankettbeschluss nicht hinreichend zu erkennen ist, nach welchen Bestimmungen der Drittschuldner den pfändbaren Betrag zu ermitteln hat.
Wird die von einem berufsständischen Altersversorgungswerk gewährte Altersrente durch einen auf § 54 Abs. 3 Nr. 2 SGB I i. d. F. von 1992 gestützten Blankettbeschluss gepfändet, so muss aus dem Beschluss insbesondere erkennbar sein, nach welchen, § 850 e Nr. 1 ZPO entsprechenden Bestimmungen das Versorgungswerk als Drittschuldner den pfändbaren "Nettobetrag" der Altersrente zu ermitteln hat.
War die stationäre Versorgung eines Versicherten im Krankenhaus nicht erforderlich, ist die dort durchgeführte Operation gleichwohl als ambulante Operationsleistung zu vergüten, soweit das Krankenhaus zur Teilnahme am ambulanten Operieren zugelassen ist und die nach dem EBM maßgebenden Abrechnungsvoraussetzungen erfüllt sind.
1. Bei der Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System sind der Fallpauschalenkatalog sowie der Operationen- und Prozedurenschlüssel streng nach ihrem Wortlaut und den Kodierrichtlinien auszulegen (Fortführung von BSG vom 13.12.2001 - B 3 KR 1/01 R = SozR 3-5565 § 14 Nr 2).
2. Bei einer Linksherzkatheteruntersuchung in der Technik nach Sones war im Jahre 2004 die Vergütung des Krankenhauses nach der Fallgruppe DRG F44B des Fallpauschalenkatalogs 2004 zu berechnen.
1. Eine GmbH in Liquidation kann den Abschluss eines Versorgungsvertrags als Krankenhaus nicht beanspruchen, wenn die Eröffnung des Insolvenzverfahrens über ihr Vermögen mangels Masse abgelehnt worden ist.
2. Ein Krankenhaus bietet nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung, wenn es - ohne zugelassen zu sein - in großem Umfang gesetzlich krankenversicherte Patienten behandelt.
3. Ein Krankenhaus bietet nicht die Gewähr für eine leistungsfähige Krankenhausbehandlung, wenn es nach seiner Konzeption den Anforderungen des Qualitätsgebots (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) unter Berücksichtigung grundrechtskonformer Auslegung nicht genügt (Aufgabe von BSG vom 19.2.2003 - B 1 KR 1/02 R = BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr 1; Fortentwicklung von BSG vom 19.11.1997 - 3 RK 1/97 = BSGE 81, 189 = SozR 3-2500 § 111 Nr. 1).
1. § 130a Abs 1 SGB V erstreckt den so genannten Herstellerrabatt europarechtskonform nur auf solche Fertigarzneimittel, die deutschem Preisrecht unterliegen, nicht aber auf Importarzneimittel, die von Versandhandelsapotheken aus dem Ausland eingeführt werden.
2. Ausländische Versandhandelsapotheken können europarechtskonform mit deutschen Krankenkassen Einzelverträge nach § 53 SGB X über die Abgabe von Arzneimitteln an Versicherte als Sachleistung abschließen.
Versicherte können die Übernahme der Fahrkosten für eine dauerhaft regelmäßig notwendige ambulante Behandlung beanspruchen, auch wenn die Therapie nur einmal pro Woche stattfindet.
1. Ein Leistungserbringer von Haushaltshilfe kann Anspruch auf Abschluss einer von ihm unterbreiteten Vergütungsvereinbarung haben, wenn der Vergütungsvorschlag der Krankenkasse gegen die Anforderungen des Kartellrechts oder gegen Grundrechte des Leistungserbringers verstößt und nach den konkreten Umständen des Einzelfalls anders als durch Abschluss einer Vergütungsvereinbarung nach dem Angebot des Leistungserbringers ein rechtmäßiges Verhalten der Krankenkasse nicht möglich ist.
2. Eine Krankenkasse darf einen mit ihr durch Versorgungsvertrag verbundenen Leistungserbringer gegenüber konkurrierenden Anbietern gleichartiger Leistungen (hier: Wohlfahrtsverbände) ohne sachlich gerechtfertigten Grund weder unmittelbar noch mittelbar unterschiedlich behandeln, wenn sie eine marktbeherrschende oder marktstarke Stellung inne hat.
3. Zur Feststellung der marktbeherrschenden oder marktstarken Stellung einer Krankenkasse und deren Missbrauchs beim Abschluss von Vergütungsvereinbarungen.
Für den Anspruch auf Zahlung der Umsatzsteuer ist bei einer Nettopreisvereinbarung der zu Lasten eines Leistungserbringers - hier: von Sondennahrung - von der Finanzverwaltung bindend festgesetzte Steuerbetrag maßgebend, ohne dass die Krankenkasse dessen Überprüfung im finanzgerichtlichen Verfahren verlangen kann (Abgrenzung zu BSG vom 17.7.2008 - B 3 KR 16/07 R).
Liegt dem Zahlungsanspruch eines Leistungserbringers - hier von Sondennahrung - eine Bruttopreisvereinbarung unter Einschluss der Umsatzsteuer zu Grunde, berechtigt das bei einem Irrtum über deren Höhe weder den Leistungserbringer zu Nachforderungen noch die Krankenkasse zu einer Kürzung der Vergütung (Abgrenzung zu BSG vom 17.7.2008 - B 3 KR 18/07 R).
Träger der gesetzlichen Krankenversicherung, denen der Beitritt im Rahmen der freiwilligen Versicherung angezeigt wird, haben die Tatbestandswirkung von Alg II bewilligenden Verwaltungsakten grundsätzlich ohne eigenes Prüfungsrecht hinzunehmen.
1. Krankenkassen erbringen die Krankenbehandlung für nicht versicherte Sozialhilfeempfänger im gesetzlichen Auftrag.
2. Krankenkassen haben gegen Sozialhilfeträger Anspruch auf angemessene Vorschüsse für die Übernahme der Krankenbehandlung nicht versicherter Sozialhilfeempfänger.
3. Krankenkassen können von den Sozialhilfeträgern Erstattung aller im Einzelfall durch die Übernahme der Krankenbehandlung nicht versicherter Sozialhilfeempfänger entstandenen Aufwendungen sowie zusätzlich pauschalierend allgemeine Verwaltungskosten bis zur Höhe von 5 vH der Leistungsaufwendungen beanspruchen.
1. Haben Ehegatten, die unterschiedlichen Krankenversicherungssystemen angehören, sich überschneidende Ansprüche auf medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft gegen ihre gesetzliche und private Krankenversicherung, steht ihnen ein Wahlrecht zwischen den Ansprüchen zu.
2. Im Falle eines Wahlrechts privat und gesetzlich versicherter Ehegatten lässt nur die vollständige, nicht aber die lediglich bedingte Erfüllung des Anspruchs gegen die private Krankenversicherung auch den gleichgerichteten, sich inhaltlich überschneidenden Anspruch gegen die gesetzliche Krankenversicherung erlöschen.
Ein Krankenhaus hat gegen eine Krankenkasse keinen Anspruch auf Vergütung einer stationären Behandlung, die ein nicht krankenversicherter, unter dem Namen eines Versicherten auftretender Patient durch missbräuchliche Verwendung der ihm vom Versicherten überlassenen Krankenversichertenkarte erlangt hat.
