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Krankenversicherung

Entscheidungen der Gerichte

BSG – Urteil, B 1 KR 12/10 R vom 02.11.2010

1. SGB 1, SGB 10 und SGB 5 regeln den Schutz von Sozialdaten gleichrangig vorbehaltlich ausdrücklich davon abweichender spezialgesetzlicher Kollisionsregeln.

2. Der Anspruch eines Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung gegen eine Kassenärztliche Vereinigung auf Auskunftserteilung über die von dieser über ihn gespeicherten Sozialdaten wird durch andere Regelungen des Krankenversicherungsrechts, insbesondere das Recht auf Unterrichtung über die im letzten Geschäftsjahr in Anspruch genommenen Leistungen, nicht verdrängt.

SG-FREIBURG – Urteil, S 14 KR 3396/10 vom 21.09.2010

Eine Versicherte kann sich nicht mit dem Argument gegen die Erhebung des Zusatzbeitrags von 8 EUR zu ihrer gesetzlichen Krankenversicherung wehren, die finanziellen Voraussetzungen bei der gesetzlichen Krankenkasse hätten nicht vorgelegen. Die Prüfung des Vorliegens der gesetzlichen Voraussetzungen für den Zusatzbeitrag obliegen zumindest dann allein den Aufsichtsbehörden, wenn die Versicherte noch eine andere gesetzliche Krankenkasse wählen kann, die keinen Zusatzbeitrag erhebt.

SG-MARBURG – Urteil, S 10 KA 602/08 vom 14.07.2010

Ein Sachleistungsanspruch gegen die Krankenkasse setzt nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot der gesetzlichen Krankenversicherung voraus, dass keine gleich geeignete, aber weniger kostenaufwändige Behandlungsform zur Verfügung steht. Daran fehlt es, wenn der betreffende Patient ebenso gut mit einem kostengünstigeren und nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel (hier: Voltaren Schmerzgel anstelle von Voltaren Emulgel) hätte behandelt werden können.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 5160/08 vom 20.04.2010

Werden Beiträge zur freiwilligen Krankenversicherung für einen Zeitraum neu festgesetzt, der bereits von einem früheren Beitragsbescheid erfasst wird, erfordert dies eine Abänderung des früheren Beitragsbescheides. Von einer (ggf konkludenten) Abänderung des noch geltenden Beitragsbescheides kann nicht ausgegangen werden, wenn die Krankenkasse eine Neufestsetzung vorgenommen hat, ohne frühere Bescheide zu erwähnen oder wenigstens als Rechtsgrundlage für die Neufestsetzung (auch) auf § 48 SGB X hinzuweisen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 236/09 vom 17.03.2010

Die Zulassung ist einer Ärztin zu entziehen, die an einer Alkoholabhängigkeit leidet.Strafrechtliche Verurteilungen, wenn auch fünf Jahre zurückliegend, wegen der Ausstellung von Rezepten über Antisuchtmittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung, ohne dass diese Medikamente für die Versicherten, für die die Rezepte ausgestellt worden waren, bestimmt waren, können zeigen, dass die Alkoholabhängigkeit auch zu einer Beeinträchtigung der ärztlichen Tätigkeit bereits geführt hat.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 4761/09 vom 23.02.2010

1. Die Entscheidung der Krankenkasse, die Kosten für eine Operation (hier: Brustverkleinerung) nicht zu übernehmen, ist nicht kausal für die der Versicherten durch die Operation entstandenen Kosten, wenn die Versicherte vor der Entscheidung der Krankenkasse mit der Klinik bereits einen schriftlichen Behandlungsvertrag geschlossen hatte.

2. Eine Mammahyperplasie (übergroße Brust) ist grundsätzlich keine Krankheit iS der gesetzlichen Krankenversicherung.

HESSISCHES-LSG – Beschluss, L 1 KR 290/09 B ER vom 17.12.2009

Es besteht kein Anspruch auf Versicherung in der GKV gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 b) SGB V, wenn bereits zu einem früheren Zeitpunkt Mitgliedschaft in der GKV bestanden hat. Insoweit kann dahin stehen, ob die Postbeamtenkrankenkasse eine private Krankenversicherung ist.

OLG-OLDENBURG – Urteil, 14 UF 114/09 vom 26.11.2009

Ein Anspruch auf Krankenvorsorgeunterhalt kann isoliert geltend gemacht werden, wenn der laufende Lebensbedarf durch das eigene Einkommen gedeckt ist.Krankenvorsorgeunterhalt kann in der Höhe nach § 1578b BGB begrenzt werden, wenn ein den ehelichen Lebensverhältnissen entsprechender Versicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung nur mit einem unverhältnismäßig hohen Beitrag zu erreichen ist.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Beschluss, L 4 KR 254/09 B ER vom 02.10.2009

1. § 127 Abs. 2 Satz 4 SGB V in der ab 1.1.2009 geltenden Fassung des Art 1 Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008 (BGBl. I 2426) sieht für andere Hilfsmittelerbringer ein umfassendes Informationsrecht über den Inhalt von Hilfsmittelverträgen vor.2. Das Informationsrecht der anderen Hilfsmittelerbringer bezieht sich auf den gesamten Inhalt des Hilfsmittelvertrages.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Beschluss, L 3 AS 3934/09 ER-B vom 16.09.2009

Bezieher von Alg II oder Sozialgeld, die in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht versicherungspflichtig und nicht familienversichert sind und die bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind, haben Anspruch auf einen Beitragszuschuss in Höhe ihres tatsächlichen notwendigen Beitrags, maximal bis zur Hälfte des Basistarifs.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 9 KR 80/08 vom 05.08.2009

Eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V kommt nicht in Betracht, wenn der Versicherte die Durchführung einer Operation (hier: Entfernung einer Fettschürze) vertraglich vereinbart, bevor er die Übernahme der Kosten bei seiner Krankenversicherung beantragt. Voraussetzung für die Erstattungsfähigkeit ist zudem eine ärztliche Rechnung, die den Maßstäben der GOÄ genügt.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Beschluss, L 2 SO 2529/09 ER-B vom 30.06.2009

Zur Höhe der Übernahme von Beiträgen zur privaten Krankenversicherung im "halbierten" Basistarif durch den Sozialhilfeträger: keine weitere Deckelung bis zur Höhe der Kosten für gesetzlich krankenversicherte Bezieher von Alg II. Begriff der "Angemessenheit" in § 32 Abs. 5 SGB XII ist nicht durch § 12 Abs. 1c Satz 6 VAG definiert.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 5231/08 vom 19.05.2009

1. Die Regelung in § 275 Abs. 1 Satz 3 SGB V (Aufwandspauschale ) findet auf alle Fälle Anwendung, in denen die Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) nach dem Inkrafttreten dieser Regelung am 01.04.2007 erfolgt ist.

2. Der Anspruch des Krankenhausträgers auf Zahlung einer Aufwandspauschale ist eine Geldschuld, für die Verzugs- oder Prozesszinsen anfallen können.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 9 KR 1214/05 vom 08.10.2008

Ein Systemversagen der gesetzlichen Krankenversicherung liegt nicht allein deshalb vor, weil der Gemeinsame Bundesausschuss das Verfahren zu einem eine komplexe Leistung betreffenden Beratungsthema nach 3 Jahren noch nicht abgeschlossen hat. Ein Patient, der von seinem Arzt pflichtwidrig ambulant behandelt wurde, obwohl eine stationäre Behandlung notwendig gewesen wäre, kann dessen Vergütungsanspruch einen Schadensersatzanspruch in gleicher Höhe entgegen halten.

SG-STUTTGART – Urteil, S 12 KR 1688/05 vom 20.02.2008

1. Eine Klage der Zahlstelle auf Feststellung des Nichtbestehens der Verpflichtungen aus § 202 SGB V ist, wenn keine Beziehung zu einem konkreten Anwendungsfall besteht, unzulässig.

2. Leistungen des Presseversorgungswerkes sind als Leistungen der betrieblichen Altersversorgung (§ 229 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V) beitragspflichtig in die gesetzliche Krankenversicherung.

BSG – Urteil, B 1 KR 38/06 R vom 02.11.2007

Der Aufrechterhaltung des Krankengeldansprüche umfassenden Versicherungsschutzes steht es in der Krankenversicherung der Arbeitslosen nicht entgegen, dass der Anspruch auf Arbeitslosengeld l wegen Erreichens der Anspruchshöchstdauer erschöpft ist und der Versicherte anschließend kein Arbeitslosengeld II beantragt (Fortführung von BSG vom 22.3.2005 - B 1 KR 22/04 R = BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6).

VG-FRANKFURT-AM-MAIN – Urteil, 1 E 1639/07 vom 10.10.2007

Die Regelung in den Bewilligungsbescheiden für Anpassungsgeld (vgl. Richtlinien über die Gewährung von Anpassungsgeld an Arbeitnehmer des Steinkohlenbergbaus), denen zufolge das Bundesamt für Wirtschaft und Ausfuhrkontrolle die Zahlung der für die freiwillige Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung erforderlichen Beiträge übernimmt, umfasst auch den zusätzlichen Beitrag nach § 241a SGB V.

BSG – Urteil, B 1 KR 8/07 R vom 26.06.2007

1. Als Rentner Versicherte haben nur dann Anspruch auf Krankengeld, wenn sie im Zeitpunkt der in Betracht kommenden Anspruchsentstehung Regelentgelt aus einer neben dem Rentenbezug ausgeübten Erwerbstätigkeit erzielt haben.

2. Versicherungsschutz in der Krankenversicherung der Rentner schließt nachgehenden Versicherungsschutz gemäß § 19 Abs 2 SGB V aus.

BVERWG – Urteil, BVerwG 6 C 26.06 vom 21.03.2007

Bietet ein Versicherungsunternehmen in der substitutiven privaten Krankenversicherung für denselben Leistungsbereich einen Tarif ohne Wartezeit und einen Tarif mit einer Staffelung an, demzufolge Leistungen während bestimmter Zeiträume nur bis zu bestimmten Höchstbeträgen erbracht werden, muss es bei einem Tarifwechsel die in dem Tarif ohne Wartezeit zurückgelegte Laufzeit auf die Dauer der Leistungsbeschränkungen anrechnen.

BSG – Urteil, B 12 KR 33/06 R vom 07.03.2007

Die mit der Angleichung der Rechengrößen in den neuen und alten Bundesländern verbundene Vereinheitlichung der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung zum 1.1.2001 ist mit dem Grundgesetz vereinbar (Anschluss an BSG vom 30.3.2000 - B 12 KR 13/99 R = SozR 3-2500 § 308 Nr 1).

BSG – Urteil, B 3 KR 15/06 R vom 28.02.2007

1. Zum Umfang der Vorleistung eines Krankenhauses für den Anspruch auf Vergütung einer stationären Behandlung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung.

2. Der Umstand, dass bei einem nicht mehr behandlungsbedürftigen Patienten der Entlassung aus dem Krankenhaus das Fehlen einer geeigneten Unterkunft entgegensteht, begründet keinen Anspruch auf weitere Vergütung für stationäre Behandlung.

3. Zur Befugnis von Krankenhäusern zur Arzneimittelabgabe.

SG-STADE – Gerichtsbescheid, S 1 KR 82/03 vom 28.02.2007

1. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung widersprechen gesonderte Honorarvereinbarungen zwischen zugelassenen Leistungserbringern und Versicherten dem Sachleistungsprinzip, wonach die erforderlichen medizinischen Maßnahmen kostenfrei zur Verfügung zu stellen sind. Derartige Vereinbarungen sind regelmäßig gemäß § 32 SGB I nichtig.2. Ein gesetzlich Krankenversicherter kann aus einer solchen Honorarvereinbarung in der Regel auch keine eigene finanzielle Betroffenheit iS von § 13 Abs 3 SGB V herleiten.

BSG – Urteil, B 1 KR 12/06 R vom 14.12.2006

1. Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben Anspruch auf eine verfassungskonforme Leistungserweiterung nur wegen solcher Krankheiten, die in absehbarer Zeit zum Verlust des Lebens oder eines wichtigen Organs führen.

2. Die an eine solche Krankheit zu stellenden Anforderungen gehen über das Ausmaß hinaus, welches für die zulassungsüberschreitende Anwendung eines zugelassenen Fertigarzneimittels erforderlich ist.

BSG – Urteil, B 8 KN 4/04 KR R vom 13.06.2006

Gehübungen im Umfang von viermal täglich 20 Minuten sind keine Behandlungspflege, wenn sie der Vorbeugung gegen Liegegeschwüre und Kontrakturen dienen; als Mittel der konkreten Krankheitsbekämpfung dürfen sie zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur als Heilmittel (Physiotherapie) verordnet und durch entsprechend qualifizierte Therapeuten durchgeführt werden (Fortführung von BSG vom 17.3.2005 - B 3 KR 35/04 R = BSGE 94, 205 = SozR 4-2500 § 37 Nr 4).

VG-OSNABRUECK – Gerichtsbescheid, 3 A 145/05 vom 24.04.2006

Der Ausschluss von Arzneimitteln, die überwiegend zur Behandlung einer erektilen Dysfunktion dienen (z.B. Viagra, Viridal), von der Beihilfefähigkeit (§ 6 Abs. 1 S. 2 a BhV) ist - wie in der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V) - wirksam. Der Wesenskern des Fürsorgegrundsatzes ist nicht berührt.

BSG – Urteil, B 12 KR 14/05 R vom 22.03.2006

1. Die Krankenkasse ist berechtigt, die Höhe der Beiträge eines in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig Versicherten, der hauptberuflich selbstständig tätig ist, bei Beginn seiner selbstständigen Tätigkeit durch einen einstweiligen Bescheid zu regeln, wenn Nachweise für eine Prognose der zukünftigen Einnahmen noch nicht vorgelegt werden können.

2. Bei der endgültigen Beitragsfestsetzung ist der Versicherungsträger nicht an eine einstweilige Festsetzung der Beitragshöhe gebunden

SG-BERLIN – Beschluss, S 37 AS 1801/06 ER vom 13.03.2006

1) Ein EU-Bürger dokumentiert kraft seines Arbeitslosengeld-II-Antrages seinen Willen zur Arbeitssuche und erlangt damit das Freizügigkeitsrecht aus § 2 Abs 2 Nr 1 FreizügG/EU.2) Eigene Existenzmittel oder ausreichende Krankenversicherung sind für Arbeitsuchende nicht vorausgesetzt.2) Falsche Angaben zum Erhalt der Bescheinigung nach § 5 FreizügG/EU lassen des Aufenthaltsrecht als Arbeit suchender EU-Bürger unberührt; die Bescheinigung hat nur deklaratorische Bedeutung.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 3 KA 93/03 vom 31.03.2004

Mit der durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) neu gefaßten Regelung des § 71 Abs. 2 SGB V hat der Gesetzgeber keine Regelungsspielräume für eine Korrektur der mit Art. 15 GKV-SolG vorgesehenen Absenkung der Vergütungsvolumina für Zahnersatz und Kieferorthopädie eröffnen wollen.

NIEDERSAECHSISCHES-OVG – Beschluss, 12 ME 64/04 vom 09.03.2004

Mit der Änderung der §§ 37, 38 BSHG sowie von § 1 Abs. 1 Satz 2 der Regelsatzverordnung durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GMG - vom 14. November 2003 (BGBl. I S. 2190 ff.) sind Praxisgebühr sowie Zuzahlungen für Arznei-, Verbandmittel und Fahrtkosten Bestandteil der Regelsatzleistungen geworden. Die Gewährung einmaliger Beihilfen für diesen Bedarf - auch auf der Grundlage der §§ 11, 21 BSHG - scheidet aus.

LSG-FUER-DAS-SAARLAND – Urteil, L 2 KR 27/02 vom 18.02.2004

Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gegen die Versäumung der Frist für den Beitritt zur Krankenversicherung nach Beendigung der Pflichtmitgliedschaft (§ 9 Abs. 1 und 2 SGB V).

Zum Verschulden bei Versäumung der Beitrittsfrist und zur Pflicht der Krankenversicherungsträger zur Spontanberatung in den Fällen des § 9 Abs. 1 SGB V.


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