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JuraForum.deUrteileSchlagwörterKKrankenhausleistung 

Krankenhausleistung

Entscheidungen der Gerichte

OLG-HAMM – Urteil, 9 U 150/08 vom 23.06.2009

1.

Dem Krankenhaus ist eine Abrechnung seiner Leistungen nach dem allgemeinen DRG-Fallpauschalenkatalog 2006 verwehrt, wenn die mit dem Krankenhaus gemäß § 11 KHEntgG vereinbarten Fallpauschalen die dem Patienten gegenüber erbrachte Leistung vollständig erfassen und also keine Regelungslücke vorliegt, die durch die Anwendung des allgemeinen Fallpauschalenkatalogs zu schließen wäre.

2.

Dem gemäß § 116 SGB X in Anspruch genommenen Haftpflichtversicherer aus §§ 823, 249 BGB, 7, 17 StVG, 3 PflVersG a.F. steht gegenüber dem Krankenversicherer der Einwand offen, dass der zu erstattende Rechnungsbetrag im Verhältnis des Krankenversicherers zum Krankenhaus nach den insoweit geltenden Vereinbarungen nicht geschuldet war.

Dagegen sind dem Haftpflichtversicherer alle Einwendungen abgeschnitten, die sich gegen die Höhe der Zahlungspflicht aus den Vereinbarungen zwischen den am System der Krankenhausfinanzierung beteiligten Leistungsträgern richten, etwa der Einwand, der Betrag für die abgerechnete Krankenhausleistung sei unangemessen hoch und nicht sachgerecht.

BSG – Urteil, B 3 KR 4/10 R vom 25.11.2010

Begleiterkrankungen wirken sich im DRG-System auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nur aus, wenn sie zusätzliche Leistungen erforderlich machen und im Fallpauschalenkatalog bei entsprechenden Nebendiagnosen eine höhere Bewertung der Krankenhausleistung vorgesehen ist.

AG-HAMM – Urteil, 28 C 52/02 vom 23.05.2002

Die Vereinbarung eines Wahlleistungszuschlags für die Unterbringung in einem Zweibettzimmer ist unwirksam, wenn diese ohnehin aus medizinischen Gründen erforderlich ist und der allgemeinen Krankenhausleistung, hier bei Unterbringung im Schlaflabor, entspricht.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 4 KR 132/06 vom 23.03.2011

1. Sind weder im zeitlichen Zusammenhang mit der stationären Aufnahme eines Versicherten im Krankenhaus noch bei seiner späteren Behandlung die Mittel der stationären Krankenhausbehandlung angewandt worden, so spricht das gegen die Annahme, dass nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung und nach dem damals verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des Krankenhausarztes (ex ante) eine stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich war.2. Eine gesetzliche Krankenkasse muss sich im Rahmen der Überprüfung der leistungsrechtlichen Voraussetzungen der stationären Krankenhausbehandlung das Verschulden des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung nicht zurechnen lassen (Anschluss an BSG, Urteil vom 28.9.2006, AZ.: B 3 KR 23/05 R).3. Der Anspruch eines Krankenhauses gegen eine gesetzliche Krankenkasse auf Vergütung einer stationären Krankenhausleistung unterliegt der Überprüfung seitens der Krankenkasse. Mit Einwendungen gegen den Vergütungsanspruch ist die Krankenkasse nur in gravierenden Fällen vertragswidrigen Verhaltens ausgeschlossen (Anschluss an BSG, Urteil vom 28. 9. 2006, AZ.: B 3 KR 23/05 R).4. Nach § 2 Satz 2 KÜV ist die Krankenkasse berechtigt, grundsätzlich aber nicht verpflichtet, eine Stellungnahme des Krankenhauses zur Notwendigkeit, Art und Dauer der Krankenhausbehandlung anzufordern.5. Nach § 3 Abs. 1 KÜV ist die Krankenkasse berechtigt, grundsätzlich aber nicht verpflichtet, eine Überprüfung im Krankenhaus durchzuführen.6. Nach § 3 Abs. 5 KÜV ist die Krankenkasse berechtigt, grundsätzlich aber nicht verpflichtet, eine mündliche Erörterung durchzuführen. Es reicht eine schriftliche Erörterung.

SG-KASSEL – Urteil, S 12 KR 168/10 vom 24.11.2010

Zur Nichtabrechenbarkeit vollstationär erbrachter Krankenhausleistungen durch das Krankenhaus, wenn die den Krankenhausaufenthalt als Hauptleistung bestimmende Operation durch einen niedergelassenen Vertragsarzt erbracht wird, der nicht zugleich Angestellter des Krankenhauses ist, aber - ohne selbst Belegarzt zu sein - ähnlich einem Belegarzt sowohl die Verordnung der Krankenhausbehandlung und damit die Einweisung als auch als sogenannter Aufnahmearzt die Aufnahme in das Krankenhaus verantwortet.

SG-KASSEL – Urteil, S 12 KR 166/10 vom 24.11.2010

Zur Nichtabrechenbarkeit vollstationär erbrachter Krankenhausleistungen durch das Krankenhaus, wenn die den Krankenhausaufenthalt als Hauptleistung bestimmende Operation durch einen niedergelassenen Vertragsarzt erbracht wird, der nicht zugleich Angestellter des Krankenhauses ist, aber - ohne selbst Belegarzt zu sein - ähnlich einem Belegarzt sowohl die Verordnung der Krankenhausbehandlung und damit die Einweisung als auch als sogenannter Aufnahmearzt die Aufnahme in das Krankenhaus verantwortet.

SG-KASSEL – Urteil, S 12 KR 167/10 vom 24.11.2010

Zur Nichtabrechenbarkeit vollstationär erbrachter Krankenhausleistungen durch das Krankenhaus, wenn die den Krankenhausaufenthalt als Hauptleistung bestimmende Operation durch einen niedergelassenen Vertragsarzt erbracht wird, der nicht zugleich Angestellter des Krankenhauses ist, aber - ohne selbst Belegarzt zu sein - ähnlich einem Belegarzt sowohl die Verordnung der Krankenhausbehandlung und damit die Einweisung als auch als sogenannter Aufnahmearzt die Aufnahme in das Krankenhaus verantwortet.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 9 KR 534/06 vom 28.07.2010

Werden allgemeine Krankenhausleistungen (§ 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntG) unter stationären Bedingungen erbracht, steht der Vergütungsanspruch hierfür von belegärztlichen Leistungen abgesehen ausschließlich dem Krankenhaus zu. Eine Vergütungsabrede zwischen den für das Krankenhaus tätigen Operateuren und dem Patienten verstößt gegen §§ 1 Abs. 1, 2 Abs. 1 und 2, 7 KHEntG und ist gemäß § 134 BGB nichtig.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 3548/11 vom 04.12.2012

Der Transport des Eigenblutkonzentrats von der entnehmenden Stelle (Blutbank) zum operierenden Krankenhaus ist Teil der präoperativen Eigenblutgewinnung und gehört wie diese zur Krankenhausbehandlung.Steht fest, dass ein Versicherter Anspruch auf eine bestimmte Leistung (hier: Transport des Eigenblutkonzentrats) hat und ist lediglich zwischen der Krankenkasse und dem Krankenhaus umstritten, ob diese Leistung mit der Zahlung der Krankenhausvergütung abgegolten ist, muss dieser Streit im Verhältnis zwischen der Krankenkasse und dem Krankenhausträger geklärt werden. Der Versicherte hat einen Anspruch nur gegen die Krankenkasse, die ggf. in Vorleistung treten muss.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 1806/12 vom 04.12.2012

Die Erteilung bzw Versagung der Zustimmung zur Durchführung einer Krankenhausbehandlung in der Schweiz nach § 13 Abs 5 Satz 2 SGB V steht im Ermessen der Krankenkasse. Bei ihrer Ermessensentscheidung darf und muss die Krankenkasse berücksichtigen, dass den inländischen Leistungserbringern ein Vorrang zukommt.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 2254/10 vom 13.11.2012

Die Teilnahme des Versicherten an einer klinischen Studie ist nur dann Voraussetzung für einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses (hier: für eine allogene Stammzelltransplantation), wenn ein negatives Votum des Gemeinsamen Bundesausschusses vorliegt.Die Grenzen der Methodenfreiheit im stationären Bereich sind erst dort erreicht, wo offensichtlich ungeeignete Behandlungsmethoden zur Anwendung kommen.(Die Revision wurde vom Senat zugelassen).

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 9 KR 119/10 vom 17.04.2012

1. Die Bestimmung des Inhalts und der Grenzen des Versorgungsauftrags eines Plankrankenhauses in Brandenburg ist nach der im Zeitpunkt der Beschlussfassung des maßgeblichen Landeskrankenhausplans geltenden ärztlichen Weiterbildungsordnung des Landes Brandenburg zu ermitteln.

2. Nach der Weiterbildungsordnung 1995 umfasste das Fachgebiet Chirurgie herzchirurgische Leistungen nicht.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 9 KR 354/10 vom 17.04.2012

1.) Die Bestimmung des Inhalts und der Grenzen des Versorgungsauftrags eines Plankran-kenhauses in Brandenburg ist nach der im Zeitpunkt der Beschlussfassung des maßgebli-chen Landeskrankenhausplans geltenden ärztlichen Weiterbildungsordnung des Landes Brandenburg zu ermitteln. 2.) Nach der Weiterbildungsordnung 1995 umfasste das Fachgebiet Chirurgie orthopädi-sche Leistungen nicht; zu den orthopädischen Leistungen gehörte auch die Endoprothetik der Kniegelenke.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 9 KR 84/11 vom 17.04.2012

1. Die Bestimmung des Inhalts und der Grenzen des Versorgungsauftrags eines Plankrankenhauses in Brandenburg ist nach der im Zeitpunkt der Beschlussfassung des maßgeblichen Landeskrankenhausplans geltenden ärztlichen Weiterbildungsordnung des Landes Brandenburg zu ermitteln.

2. Nach der Weiterbildungsordnung 1995 umfasste das Fachgebiet Chirurgie orthopädische Leistungen nicht; zu den orthopädischen Leistungen gehörte auch die Endoprothetik der Kniegelenke.

VGH-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, 2 S 1730/11 vom 17.04.2012

1. Auf der Grundlage der Regelung in § 6 a Abs. 1 Nr. 3 BVO (juris: BhV BW) hat die rechtliche Überprüfung der Beihilfefähigkeit von Wahlleistungen nach denselben Kriterien zu erfolgen, die auch für die privatrechtliche Beziehung des Patienten zum Krankenhaus gelten. Danach beurteilt sich die Angemessenheit des Entgelts für die Wahlleistung Unterkunft - hier Zweibettzimmer - allein nach § 17 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG.

2. Die Frage, ob ein Beihilfeberechtigter auf Grundlage der zivilrechtlichen Wahlleistungsvereinbarung das Entgelt für die Wahlleistung Unterkunft im Hinblick auf dessen Angemessenheit zu bezahlen hat, und die Frage, ob er für diese Aufwendungen Beihilfe erhält, können danach nur einheitlich entschieden werden. Etwas anderes könnte nur dann gelten, wenn der Verordnungsgeber im Beihilferecht ausdrücklich eine abweichende Regelung getroffen und die Beihilfefähigkeit über die Regelung in § 17 KHEntgG hinaus beschränkt hätte. An einer solchen eindeutigen Bestimmung fehlt es jedoch.

3. Die "Gemeinsame Empfehlung gemäß § 22 Abs. 1 BPflV/§ 17 Abs. 1 KHEntgG zur Bemessung der Entgelte für die Wahlleistung Unterkunft", die zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Verband der privaten Krankenversicherung im Jahr 2002 vereinbart wurde, stellt für die Gerichte die wesentliche Entscheidungshilfe dar, um die Angemessenheit des Entgelts für die Wahlleistung Unterkunft zu beurteilen (im Anschluss an BGH, Urteil vom 04.08.2000 - III ZR 158/99 - BGHZ 145, 66).

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 9 KR 83/11 vom 17.04.2012

1.) Die Bestimmung des Inhalts und der Grenzen des Versorgungsauftrags eines Plankrankenhauses in Brandenburg ist nach der im Zeitpunkt der Beschlussfassung des maßgeblichen Landeskrankenhausplans geltenden ärztlichen Weiterbildungsordnung des Landes Brandenburg zu ermitteln.

2.) Nach der Weiterbildungsordnung 1995 umfasste das Fachgebiet Chirurgie orthopädische Leistungen nicht; zu den orthopädischen Leistungen gehörte auch die Endoprothetik der Kniegelenke.

OLG-OLDENBURG – Urteil, 5 U 183/11 vom 14.12.2011

Zur Erfüllung der Verpflichtung aus dem Wahlarztvertrag ist es erforderlich, dass der Chefarzt durch sein eigenes Tätigwerden der wahlärztlichen Behandlung sein persönliches Gepräge gibt. Dadurch, dass der Chefarzt einer psychiatrischen Klinik in täglichen Teamsitzungen die Behandlung supervidiert, werden die eigenverantwortlich durch Dritte durchgeführten Behandlungsmaßnahmen nicht zu eigenen Leistungen des Chefarztes.

SG-BERLIN – Urteil, S 36 KR 1742/10 vom 16.11.2011

Wird bei einer dialysepflichtigen Patientin, die wegen eines Shuntverschlusses zur stationären Krankenhausbehandlung eingewiesen wird, nach der stationären Aufnahme festgestellt, dass eine Revision des verschlossenen Shunts nicht möglich ist und erfolgt daher eine Shuntneuanlage, dann ist als Hauptdiagnose im Sinne der Kodierrichtlinie D002f (DKR, Version 2008) der den Shuntverschluss als spezifische Komplikation abbildende ICD-10-Code T82.5 (Mechanische Komplikation durch sonstige Geräte und Implantate im Herzen und in den Gefäßen) zu kodieren und nicht der lediglich das Grundleiden abbildende Code N18.0 (Terminale Niereninsuffizienz, ICD-10-GM Version 2008). Ob entsprechend der MDK SEG 4 - Kodierempfehlung Nr. 245 etwas anderes gilt, wenn bereits im Zeitpunkt der Aufnahme feststeht, dass eine Revision des verschlossenen Shunts nicht möglich und daher von vornherein eine Shuntneuanlage geplant ist, bleibt offen.

VGH-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, 2 S 832/11 vom 28.06.2011

Bei der Anwendung des § 6 Abs. 1 Nr. 8 BVO a. F., der die aus Anlass einer Krankheit entstandenen Aufwendungen für eine Familienhilfe und Haushaltshilfe unter bestimmten Voraussetzungen für beihilfefähig erklärt, ist nicht danach zu differenzieren, ob die Aufnahme der den Haushalt führenden Person in das Krankenhaus wegen einer eigenen Erkrankung oder (nur) als Begleitperson erfolgt ist.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 1 KR 348/09 vom 09.06.2011

Freiberufliche Hebammen haben als Beleghebammen nach der bis zum 31. Juli 2007 geltenden Hebammenhilfe - Gebührenverordnung Anspruch auf Vergütung ihrer Hebammenleistungen gegenüber der Krankenkasse auch bei einem vollstationären Aufenthalt der Versicherten im Krankenhaus.

Einwendungen der Krankenkasse aus dem Rechtsverhältnis zum Krankenhaus können insoweit nicht gegenüber der Hebamme geltend gemacht werden.

VG-HANNOVER – Urteil, 7 A 1629/09 vom 22.07.2010

Implantationen von Defibrillatoren sind auch dann im Erlösbudget berücksichtigungsfähig, wenn diese Leistungen von Kardiologen erbracht werden. Maßgeblich ist die Weiterbildungsordnung für Ärzte des jeweiligen Bundeslandes.Die im Schiedsverfahren unterlegene Vertragspartei kann die Aufhebung der Genehmigung des Schiedsspruchs nicht allein mit dem Einwand beanspruchen, die Schiedsstelle habe aufgrund eines Verfahrensfehlers eine Sachentscheidung zu ihren Ungunsten getroffen, wenn die Genehmigungsbehörde aufgrund eines von ihr im Genehmigungsverfahren ergänzend eingeholten Erkenntnismittels im Rahmen ihrer Rechtskontrolle die Richtigkeit des Schiedsspruchs bestätigen kann.

VG-HANNOVER – Urteil, 7 A 1052/09 vom 22.07.2010

Die durch einen niedergelassenen Arzt für Neurochirurgie im Wege einer Kooperationsvereinbarung stationär erbrachten neurochirurgischen Eingriffe sind im Erlösbudget berücksichtigungsfähig, wenn diese Leistungen im Rahmen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses liegen.Implantationen von sog. Stents sind auch dann im Erlösbudget berücksichtigungsfähig, wenn diese Leistungen in einem anderen Krankenhaus erbracht werden, die Patienten aber am gleichen Tag zurückkehren; in diesem Fall liegt keine Verlegung, sondern lediglich eine Verbringung vor.

VG-HANNOVER – Urteil, 7 A 3161/08 vom 22.07.2010

Die durch einen niedergelassenen Arzt für Neurochirurgie im Wege einer Kooperationsvereinbarung stationär erbrachten neurochirurgischen Eingriffe sind im Erlösbudget berücksichtigungsfähig, wenn diese Leistungen im Rahmen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses liegen.Implantationen von sog. Stents sind auch dann im Erlösbudget berücksichtigungsfähig, wenn diese Leistungen in einem anderen Krankenhaus erbracht werden, die Patienten aber am gleichen Tag zurückkehren; in diesem Fall liegt keine Verlegung, sondern lediglich eine Verbringung vor.

VG-HANNOVER – Urteil, 7 A 3146/08 vom 22.07.2010

Die durch einen niedergelassenen Arzt für Neurochirurgie im Wege einer Kooperationsvereinbarung stationär erbrachten neurochirurgischen Eingriffe sind im Erlösbudget berücksichtigungsfähig, wenn diese Leistungen im Rahmen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses liegen.

VG-MUENSTER – Urteil, 9 K 249/09 vom 23.06.2010

1. Zum Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses in NRW gehört bei Vorhandensein der personellen und sächlichen Voraussetzungen auch ohne eine geriatrische Abteilung die Durchführung von geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlungen (G-DRGs B44A u.a., OPS 8-550.*) im Rahmen einer kurativen stationären Behandlung.

2. Die entsprechenden geriatrischen frührehabilitativen DRGs sind in diesen Fällen bei der Vergütungsvereinbarung mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnungsfähig.

SG-FULDA – Urteil, S 4 KR 495/06 vom 19.01.2010

1. Die Behandlungsberechtigungen eines Krankenhauses werden durch den Versorgungsauftrag bestimmt, der für Plankrankenhäuser durch den Landes-Krankenhausplan i.V.m. den Bescheiden zu seiner Durchführung definiert wird. Budgetvereinbarungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen können den so festgelegten Versorgungsauftrag nicht einschränken.

2. Der Umfang eines Versorgungsvertrages bestimmt sich nach von ihm umfassten medizinischen Disziplinen, deren Inhalt sich nach der jeweilige Weiterbildungsordnung für Ärzte richtet. In diesem Rahmen ist ein Krankenhaus zur Leistungserbringung berechtigt.

3. Ein Krankenhaus kann im Rahmen seines Versorgungsauftrages grundsätzlich unbegrenzt Dritte zur Leistungserbringung heranziehen und ist nicht verpflichtet, nur bei ihm unmittelbar beschäftigte Ärzte oder Belegärzte zur Leistungserbringung einzusetzen.

BSG – Urteil, B 3 KR 12/08 R vom 17.12.2009

1. Die Korrektur einer Schlussrechnung durch ein Krankenhaus ist innerhalb von sechs Wochen seit Rechnungsstellung grundsätzlich möglich.

2. Nach Ablauf dieser Frist kann eine Schlussrechnung nach Treu und Glauben - von offensichtlichen Schreib- und Rechenfehlern abgesehen - gegenüber der Krankenkasse nur noch dann korrigiert werden, wenn die Nachforderung über 100 Euro (ab 25.3.2009: über 300 Euro) liegt und zudem mindestens 5 % des Ausgangsrechnungswerts erreicht.

VG-DES-SAARLANDES – Urteil, 3 K 32/09 vom 13.10.2009

§ 3 Abs. 1 Satz 2 SaarlGebG setzt nicht voraus, dass die Umlegung der Gebühr auf Dritte unmittelbar und in gleicher Höhe geschieht.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 1 KR 16/08 vom 15.01.2009

1. Ob eine stationäre Notfallbehandlung vorlag, ist am Maßstab der im Beschluss des Bundessozialgerichts vom 25. September 2007 ? GS 1/06 - aufgestellten Grundsätze in vollem Umfang gerichtlich überprüfbar.

2. Der Notfallbegriff des § 76 Abs. 1 Satz 2 umfasst neben den medizinischen Begriffsmerkmalen auch systembezogene Merkmale, durch die sichergestellt wird, dass nur Fälle des Systemversagens vergütungsfähig sind.

3. Sowohl aus medizinischer Sicht (Dringlichkeit) als auch aus systembezogener Sicht (fehlende Verfügbarkeit eines zugelassenen Leistungserbringers) liegt keine Notfallbehandlung vor, wenn der Versicherte bei einem zugelassenen Leistungserbringer versorgt werden kann. Eine Behandlungsbedürftigkeit wegen eines Notfalls endet, wenn der Versicherte zu einem zugelassenen Leistungserbringer verlegt werden kann.

Anmerkung: Rechtsmittel eingelegt, BSG-Az.: B 3 KR 6/09 B, erledigt: 15.06.2009, rechtskräftig da Zurücknahme

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 1 KR 255/07 vom 15.01.2009

1. Der Notfallbegriff des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V umfasst neben den medizinischen Begriffsmerkmalen auch systembezogene Merkmale, durch die sichergestellt wird, dass nur Fälle des Systemversagens vergütungsfähig sind.

2. Zu den maßgeblichen Indizien für ein Systemversagen bzw. für einen geplanten Krankenhausaufenthalt.

Anmerkung: Rechtsmittel eingelegt, BSG-Az.: B 1 KR 35/09 B, erledigt: 22.06.2009


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