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Krankenhaus

Entscheidungen der Gerichte

NIEDERSAECHSISCHES-OVG – Urteil, 4 LB 537/02 vom 28.01.2004

1. Hat das Jugendamt als Amtsvormund ein Kind, das im Bereich eines anderen Trägers der öffentlichen Jugendhilfe geboren und anschließend in einem Krankenhaus im Bereich des Amtsvormunds stationär behandelt worden ist, nach der Entlassung aus dem Krankenhaus auf seine Kosten in einer Einrichtung untergebracht, handelt es sich nicht um eine Inobhutnahme nach § 42, sondern um Hilfe zur Heimerziehung nach den §§ 27, 34 SGB VIII.

2. Der Begründung eines gewöhnlichen Aufenthalts der Mutter am Aufenthaltsort des Vaters steht die Auflage in der ihr und dem Kind erteilten Duldung, Wohnsitz an einem anderen Ort zu nehmen, nicht entgegen, da der Wunsch der Eltern, zusammenzuleben und das Kind nach der Entlassung aus dem Krankenhaus bei sich aufzunehmen, unter dem Schutz des Art. 6 Abs. 1 GG steht. Die spätere Umverteilung von Mutter und Kind an den Aufenthaltsort des Vaters hat nur formale Bedeutung.

3. Hat der Amtsvormund vor dem 1. Juli 1998 einen Asylantrag für das zweijährige Kind gestellt, hat § 86 Abs. 7 SGB VIII a. F. an der örtlichen Zuständigkeit des Jugendhilfeträgers, in dessen Bereich Mutter und Vater vor Beginn der Leistung ihren gewöhnlichen Aufenthalt gehabt haben, nichts geändert, da das Kind weder in ein Verteilungsverfahren einbezogen noch einem anderen Ort zugewiesen worden ist.

4. An dieser Rechtslage hat auch die Neufassung des § 86 Abs. 7 SGB VIII zum 1. Juli 1998 nichts geändert, da diese nur für Fälle gilt, die nach ihrem In Kraft Treten neu entstanden sind. Aber selbst wenn die Neufassung auch auf noch nicht abgeschlossene "Altfälle" anzuwenden wäre, wäre bei der Bestimmung des tatsächlichen Aufenthalts des asylsuchenden Kindes vor Beginn der Leistung zu berücksichtigen, dass es nach der Geburt seinen tatsächlichen Aufenthalt bei seiner Mutter gehabt und diesen während des nur vorübergehenden Krankenhausaufenthalts beibehalten hat. Dieser Auslegung des tatsächlichen Aufenthalts eines Kindes zur Bestimmung der örtlichen Zuständigkeit des Jugendhilfeträgers steht nicht entgegen, dass zur Begründung der Pflicht eines Jugendhilfeträgers zum vorläufigen Tätigwerden nach § 86 d SGB VIII die körperliche Anwesenheit des Kindes in seinem Bereich, z. B. in einem Krankenhaus, ausreicht.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 8 KR 118/10 vom 29.11.2012

Die vom BSG in dessen Urteil vom 22.06.2010 (B 1 KR 1/10 R, juris) wegen der weiten Fassung des § 275 Abs. 1c SGB V vorgenommene einschränkende Auslegung ist zur Wahrung ihres Ausnahmecharakters wie folgt zu konkretisieren:

1. Das Krankenhaus hat nur in solchen Fällen die wesentlichen Gründe für die Einschaltung des MDK gesetzt, in denen die der Krankenkasse zum Zeitpunkt der Beauftragung des MDK vorliegenden Unterlagen (§ 301 Abs. 1 SGB V) einen nachvollziehbaren Anlass zur Einleitung einer MDK-Einzelfallprüfung geben konnten. Davon kann ausgegangen werden, wenn die übermittelten Diagnosedaten nicht zueinander passen oder die Daten in sonstiger Weise auf Inkohärenzen hindeuten, z.B. wenn die als durchgeführt mitgeteilten Prozeduren nicht mit den durch Haupt- und Nebendiagnosen ausgewiesenen Krankeitsbildern harmonieren.Gleiches gilt für die Veranlassung von MDK-Prüfungen zur Klärung der Notwendigkeit einer stationären Behandlung bzw. der Krankenhausverweildauer. Es müssen bei objektiver ex-ante Betrachtung Gesichtspunkte vorliegen, welche eine stationäre Aufnahme überhaupt bzw. deren Dauer als nicht angemessen erscheinen lassen.

2. Auf die Einleitung einer anlassbezogenen Prüfung seitens der Krankenkasse kann zwanglos geschlossen werden, wenn in dem an den MDK gerichteten Prüfauftrag Auffälligkeiten der oben beschriebenen Art konkret benannt wurden. Bei einer solchen Sachlage entsteht ein Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung der Aufwandspauschale auch dann nicht, wenn die Prüfung durch den MDK unter Auswertung von medizinischen Behandlungsunterlagen die Widersprüche aufklären kann und es letztlich bei dem angesetzten DRG-Code und Rechnungsbetrag bleibt. Allerdings obliegt es der Krankenkasse in einem solchen Fall darzulegen und ggf. nachzuweisen, dass objektiv bestehende Ungereimtheiten in den vom Krankenhaus übermittelten Daten und Informationen Grund für die Einschaltung des MDK waren.

3. Etwas anderes mag dann gelten, wenn die übermittelten Daten auf das Vorliegen eines offensichtlichen Codierfehlers hinweisen, dessen Ursache wahrscheinlich in einem bloßen ?Zahlendreher? liegt. In einem solchen Fall liegt es nahe, durch schlichte Nachfrage bei dem Krankenhaus vor Einschaltung des MDK zu klären, ob es sich ? wie naheliegend ? verhält.

KG – Beschluss, 6 U 8/10 vom 21.09.2010

1. Der Versicherer (VR) einer Dread Disease Versicherung ist gemäß § 2 Abs. 2 S. 2 VVG von der Leistung frei, wenn der Versicherungsnehmer (VN) ein geändertes Angebot des VR erst nach Kenntnis von dem Eintritt einer schweren Krankheit (Versicherungsfall) unterzeichnet und absendet oder von einem Vertreter absenden lässt.

2. Der VR muss zwar die Kenntnis des VN von dem Eintritt des Versicherungsfalls beweisen (BGH VersR 2000, 1133 Rz. 11 zit. nach Juris). Den VN trifft jedoch eine erhöhte Darlegungslast. Er muss vortragen, wann er welche Informationen erhalten hat, wenn er wegen typischer Symptome eines Herzinfarktes (Schmerzen, Brennen, Druck im Brustbereich mit Erbrechen) von dem behandelnden Arzt in ein Krankenhaus eingewiesen und von dort nach Durchführung von Untersuchungen (Echokardiographie, Feststellung erhöhter Troponinwerte) in ein größeres Krankenhaus auf die Intensivstation eingeliefert wurde und dort ein Aufnahmegespräch stattgefunden hat.

3. Der VR ist in einem solchen Fall auch wegen der Verletzung der Anzeigeobliegenheit gemäß §§ 16 ff. VVG a.F. zum Rücktritt berechtigt und nicht zur Leistung verpflichtet. Denn der VN darf ein geändertes Angebot des VR nicht annehmen, ohne zuvor den VR über die seit ursprünglicher Antragstellung eingetretenen gefahrerheblichen Umstände - hier: die aufgetretenen Beschwerden und Untersuchung/Behandlung im Krankenhaus - zu informieren (vgl. BGHZ 121, 6 ff. Rz. 19).

Berufung wurde zurückgenommen

OLG-HAMM – Urteil, 9 U 150/08 vom 23.06.2009

1.

Dem Krankenhaus ist eine Abrechnung seiner Leistungen nach dem allgemeinen DRG-Fallpauschalenkatalog 2006 verwehrt, wenn die mit dem Krankenhaus gemäß § 11 KHEntgG vereinbarten Fallpauschalen die dem Patienten gegenüber erbrachte Leistung vollständig erfassen und also keine Regelungslücke vorliegt, die durch die Anwendung des allgemeinen Fallpauschalenkatalogs zu schließen wäre.

2.

Dem gemäß § 116 SGB X in Anspruch genommenen Haftpflichtversicherer aus §§ 823, 249 BGB, 7, 17 StVG, 3 PflVersG a.F. steht gegenüber dem Krankenversicherer der Einwand offen, dass der zu erstattende Rechnungsbetrag im Verhältnis des Krankenversicherers zum Krankenhaus nach den insoweit geltenden Vereinbarungen nicht geschuldet war.

Dagegen sind dem Haftpflichtversicherer alle Einwendungen abgeschnitten, die sich gegen die Höhe der Zahlungspflicht aus den Vereinbarungen zwischen den am System der Krankenhausfinanzierung beteiligten Leistungsträgern richten, etwa der Einwand, der Betrag für die abgerechnete Krankenhausleistung sei unangemessen hoch und nicht sachgerecht.

VGH-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, 4 S 1116/91 vom 21.08.1992

1. Zur Zulässigkeit der Feststellungsklage eines nicht nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses gegen das Land, daß das Krankenhaus bei der Gewährung von Beihilfen an Landesbeamte vollumfänglich wie ein zugelassenes Krankenhaus zu behandeln sei. Prüfungsmaßstab einer solchen Klage ist das Willkürverbot.

2. Es ist aus beamtenrechtlicher Sicht nicht willkürlich, die Beihilfefähigkeit der Behandlung in einem nicht nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus von einer vorherigen Anerkennung der Beihilfefähigkeit abhängig zu machen.

OVG-NORDRHEIN-WESTFALEN – Urteil, 13 A 2140/11 vom 18.04.2013

Wird die Genehmigung einer Schiedsstellenfestsetzung nach § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG angefochten, kann der Rechtsmittelführer durch ein Urteil beschwert sein, obwohl mit der Entscheidungsformel antragsgemäß der Genehmigungsbescheid aufgehoben worden ist. Die Beschwer des Rechtsmittelführers beurteilt sich hier abweichend von allgemeinen Grundsätzen danach, ob die von der Vorinstanz für verbindlich erklärte Rechtsauffassung ungünstiger ist als jene, die der Rechtsmittelführer mit seinem Anfechtungsbegehren geltend macht.

Ein Krankenhaus ist Zentrum im Sinne des Krankenhausfinanzierungsrechts (§ 5 Abs. 3 i. V. m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG), wenn es krankenhausplanerisch bestandskräftig als Zentrum ausgewiesen worden ist.

Zuschläge werden einem Zentrum nur für besondere Aufgaben gewährt; das setzt im Einzelnen voraus, dass die Leistungen nicht in allen Krankenhäusern erbracht und (deshalb) von Fallpauschalen nicht erfasst werden und dass sie einen unmittelbaren Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten aufweisen.

Wegen des im Schiedsstellenverfahren geltenden Beibringungsgrundsatzes können die Krankenkassen im Gerichtsverfahren keine Einwände gegen die Höhe der geforderten Vergütung erheben, wenn sie der vom Krankenhaus vorgelegten Leistungs- und Kalkulationsaufstellung im Schiedsstellenverfahren nicht substantiiert entgegengetreten sind.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 5 R 3755/11 vom 17.04.2013

Die Ausübung des ärztlichen Berufs erfolgt - vom Beamtenverhältnis abgesehen - entweder in freier Niederlassung oder im Angestelltenverhältnis. Krankenhausärzte sind weiterhin in der Regel angestellte Ärzte. Nicht niedergelassenen Ärzten kann die Berechtigung zur Ausübung des ärztlichen Berufs in Form der stationären Behandlung von Krankenhauspatienten in Hauptabteilungen - beschränkt auf ein bestimmtes Krankenhaus - nur durch die Anstellung bei diesem vermittelt werden.

Die selbständige Tätigkeit eines Arztes in einem Krankenhaus im Rahmen einer Kooperation mit diesem setzt zumindest eine vorhandene Berechtigung zur Behandlung von eigenen Patienten und damit die Niederlassung des Arztes voraus.

Die Aneinanderreihung zeitlich befristeter Beschäftigungen eines - nicht niedergelassenen - Arztes an einem oder mehreren Krankenhäusern auf der Grundlage eines Rahmenvertrags ist arbeitsrechtlich zulässig und verstößt nicht gegen das Verbot der Ausübung des ärztlichen Berufs im Umherziehen. Sie unterfällt der Sozialversicherungspflicht, in der Regel einschließlich der Versicherungspflicht nach dem Recht der Arbeitsförderung, da sie regelmäßig nicht als unständige Beschäftigung zu qualifizieren sein wird.

Revision wurde zugelassen.

OVG-NORDRHEIN-WESTFALEN – Beschluss, 1 A 369/11 vom 22.02.2013

Die Vorschrift des § 26 Abs. 2 Satz 1 BBhV (F. 2009) enthält keine Regelung dazu, anhand welcher Kriterien die "Krankenhäuser der Maximalversorgung" bzw. ein etwa gemeintes einzelnes Krankenhaus der Maximalversorgung bestimmt werden soll(en). Das hat zur Folge, dass insoweit auf jegliches - auch ggf. besonders "teure" - Krankenhaus der Maximalversorgung abgestellt werden kann.

Krankenhäuser der Maximalversorgung i.S.d. § 26 Abs. 2 Satz 1 BBhV (F. 2009) können nur solche Krankenhäuser sein, die nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung abrechnen.

Es verletzt keine verfassungsrechtliche Position eines Beihilfeberechtigten, wenn im Rahmen der nach § 26 Abs. 2 Satz 1 BBhV (F. 2009) gebotenen Vergleichsberechnung die von einer Privatklinik auf die Gebühren für ärztliche Leistungen aufgeschlagene Umsatzsteuer mit Blick auf die Umsatzsteuerfreiheit solcher Leistungen eines Krankenhauses der Maximalversorgung nicht gesondert oder durch einen fiktiven Ansatz von Umsatzsteuer auf Seiten des Vergleichskrankenhauses berücksichtigt wird.

VGH-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, 2 S 874/12 vom 21.12.2012

1. Die Regelung in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO, die die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Leistungen privater Krankenhäuser ausschließt, wenn diese ihre Leistungen und Preise nicht entsprechend den verordnungsrechtlichen Vorgaben pauschalieren bzw. aufschlüsseln, verstößt gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG und ist deshalb unwirksam. 2. Die Frage, in welcher Höhe die Aufwendungen für Leistungen privater Krankenhäuser im Wege der Beihilfe zu übernehmen sind, beurteilt sich danach allein nach dem allgemeinen beihilferechtlichen Grundsatz der Angemessenheit. Bei einer Gesamtschau der für stationäre Krankenhausbehandlungen einschlägigen allgemeinen Vorschriften sind im Regelfall die Entgelte privater Krankenhäuser angemessen, die sich innerhalb der Bandbreite der Entgelte der zugelassenen Krankenhäuser bewegen, die die Bundespflegesatzverordnung bzw. das Krankenhausentgeltgesetz anwenden.

3. Die Beihilfeverordnung Baden-Württemberg bietet keine Grundlage dafür, die Kosten einer stationären Behandlung in einem privaten Krankenhaus auf die Kosten zu begrenzen, die im Falle einer Behandlung im Klinikum Stuttgart als dem am Sitz der Beihilfestelle nächstgelegenen Krankenhaus der Maximalversorgung angefallen wären. Die entsprechende Verwaltungspraxis des Landes, die auf der Verwaltungsvorschrift des Ministeriums für Finanzen und Wirtschaft zur Beihilfeverordnung vom 24.04.2012 beruht, kann den Inhalt der Beihilfevorschriften weder einschränken noch ändern und ist deshalb rechtswidrig.

4. Bei der Prüfung der Angemessenheit der geltend gemachten Aufwendungen sind die tatsächlichen Gesamtkosten (Pauschal- und Einzelpreise zusammen) des privaten Krankenhauses den fiktiven sonst beihilfefähigen Gesamtkosten eines unter das Krankenhausentgeltgesetz bzw. die Bundespflegesatzverordnung fallenden Krankenhauses gegenüberzustellen, soweit die Kosten nach Art der Leistung den Krankenhausleistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung entsprechen. Zu den fiktiven "sonst beihilfefähigen Gesamtkosten" gehören auch die Kosten für Wahlleistungen, wenn der Beihilfeberechtigte hierauf nach § 6 a Abs. 2 BVO Anspruch hat.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 3548/11 vom 04.12.2012

Der Transport des Eigenblutkonzentrats von der entnehmenden Stelle (Blutbank) zum operierenden Krankenhaus ist Teil der präoperativen Eigenblutgewinnung und gehört wie diese zur Krankenhausbehandlung.Steht fest, dass ein Versicherter Anspruch auf eine bestimmte Leistung (hier: Transport des Eigenblutkonzentrats) hat und ist lediglich zwischen der Krankenkasse und dem Krankenhaus umstritten, ob diese Leistung mit der Zahlung der Krankenhausvergütung abgegolten ist, muss dieser Streit im Verhältnis zwischen der Krankenkasse und dem Krankenhausträger geklärt werden. Der Versicherte hat einen Anspruch nur gegen die Krankenkasse, die ggf. in Vorleistung treten muss.

SG-FULDA – Beschluss, S 4 SF 56/10 E vom 12.11.2012

1. Für die stationäre Unterbringung eines Probanden zur Begutachtung kann ein Krankenhaus seinen Aufwendungsersatzanspruch nicht unter Anwendung von Fallpauschalen (DRGs) nach dem KHEntgG berechnen. Ebenso wenig muss sich ein Krankenhaus auf die Empfehlung des ständigen Ausschusses BG-NT verweisen lassen.

2. Da seit Einführung des Fallpauschalensystems in der Krankenhausvergütung tagesgleiche Pflegesätze fehlen, sind zur Bestimmung des Kostenaufwands für die stationäre Unterbringung eines Begutachtungspatienten die Kalkulationen heranzuziehen, die der niedrigsten eintagesbezogenen Fallpauschale für Belegabteilungen zugrunde liegen.

3. Für das Jahr 2010 ergibt sich daraus ein Aufwendungsersatzanspruch eines Krankenhauses von 200 EUR pro Berechnungstag.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 1 KR 347/10 vom 28.06.2012

Bei einer Verlegung aus dem Ausland kommt bezüglich der Vergütungsforderung des aufnehmenden Krankenhauses der Ansatz eines Verlegungsabschlages nach § 3 Abs. 2 FPV 2008 grundsätzlich nicht in Betracht.

Die Regelungen der Verlegungsabschläge des § 3 FPV 2008 zwischen verlegendem und aufnehmendem Krankenhaus sind Ausdruck eines Gesamtvergütungssystems der beteiligten Krankenhäuser für einen abzurechnenden Behandlungsfall.

Die vorgesehene Ausgleichsfunktion im Gesamtvergütungssystem für Krankenhäuser ist bei der Beteiligung eines ausländischen Krankenhauses als verlegendem Krankenhaus nicht gegeben.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 3057/10 vom 24.04.2012

Die notfallmäßige Behandlung ("akute Alkoholintoxikation") eines mittellosen Patienten in einem Krankenhaus ist auch dann eine Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn zum Zeitpunkt der Aufnahme in das Krankenhaus weder der Patient noch die nach § 174 Abs 5 SGB 5 zuständige Krankenkasse davon Kenntnis haben, dass der Patient nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB 5 versichert war.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 75/09 vom 18.04.2012

Eine auch nur mittelbare Schlechterstellung von Notfallleistungen im Krankenhaus gegenüber vergleichbaren Leistungen von Vertragsärzten ist durch Regelungen der Honorarverteilung nicht zu billigen. Die Vergütung darf über den 10-prozentigen Abschlag nach § 120 Abs. 3 Satz 2 SGB V nicht hinausgehen (vgl. BSG, Urt. v. 17.09.2008 - B 6 KA 46/07 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 8 = ZMGR 2009, 47, zitiert nach juris Rdnr. 26).Nach dem ab dem Quartal II/05 geltenden HVV der KV Hessen werden die Leistungen des organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienstes (Notdienstes) der niedergelassenen Vertragsärzte mit einem Punktwert von 4,6 Cent bewertet. Notfallleistungen im Krankenhaus erhalten lediglich einen durchschnittlichen rechnerischen Punktwert einer Honorargruppe. Im Ergebnis kann diese Regelung dazu führen, dass der Punktwert für die Notfallleistungen der Krankenhäuser um mehr als 10 % von der Vergütung im Bereich des organisierten Notfalldienstes der niedergelassenen Ärzte abweicht. Im Quartal II/05 war dies der Fall mit einem Punktwert von 3,512 Ct. im Primär- und einem Punktwert von 3,526 Ct. im Ersatzkassenbereich (76,3 % bzw. 76,7 % von 4,6 Ct.). Dies ist rechtswidrig.

SG-BERLIN – Urteil, S 36 KR 1882/11 vom 11.01.2012

Die Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 fällt nicht an, wenn das Krankenhaus die MDK-Prüfung durch unvollständige Angaben in dem von der Krankenkasse angeforderten Kurzbericht, zu dessen Übersendung das Krankenhaus landesvertraglich verpflichtet ist, zurechenbar veranlasst hat.

HESSISCHER-VGH – Urteil, 5 A 1702/10 vom 05.10.2011

Die Vereinbarung/Festsetzung eines Abschlages im Krankenhausbudget wegen der Nichtteilnahme an der stationären Notfallversorgung gemäß § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG in Verbindung mit § 2 Abs. 1 der Vereinbarung des Spitzenverbandes der Krankenkassen und des Verbandes der privaten Krankenversicherung mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (Vertragsparteien auf Bundesebene) setzt voraus, dass das Krankenhaus nicht zur stationären Notfallversorgung zugelassen ist.

Für eine Zulassung im vorgenannten Sinne genügt es, dass das Krankenhaus durch den Träger der Rettungsdienste in die regionalen Notfall- und Rettungsdienststrukturen eingebunden ist.

Nicht erforderlich ist eine durch Feststellungsbescheid erfolgte Zuweisung von Aufgaben der Notfallversorgung nach § 19 Hessisches Krankenhausgesetz.

VG-DUESSELDORF – Urteil, 23 K 6624/08 vom 22.07.2011

1. Einzelfall, in dem das Gericht die Vermutung einer Versorgungsehe aufgrund einer Ehedauer von unter einem Jahr nach Beweisaufnahme nicht als widerlegt angesehen hat (langjährige nichteheliche Partnerschaft - Erkrankung an einem Rektumkarzinom 2005 - Feststellung von mulitplen Metastasen Anfang März 2007 - standesamtliche Nottrauung im Krankenhaus am 16.03.2007 kurz vor Gehirnoperation wegen Hirntumor - Tod nach fortschreitender permanenter Verschlechterung 11 Monate nach der Eheschließung.)

2. Neben der indiziellen Wirkung der Kenntnis von einer lebensbedrohlichen Erkrankung bei der Eheschließung spricht auch eine im Krankenhaus erfolgende Nottrauung regelmäßig gegen die Widerlegung der Vermutung einer Versorgungsehe.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 1 KR 348/09 vom 09.06.2011

Freiberufliche Hebammen haben als Beleghebammen nach der bis zum 31. Juli 2007 geltenden Hebammenhilfe - Gebührenverordnung Anspruch auf Vergütung ihrer Hebammenleistungen gegenüber der Krankenkasse auch bei einem vollstationären Aufenthalt der Versicherten im Krankenhaus.

Einwendungen der Krankenkasse aus dem Rechtsverhältnis zum Krankenhaus können insoweit nicht gegenüber der Hebamme geltend gemacht werden.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 4 KR 132/06 vom 23.03.2011

1. Sind weder im zeitlichen Zusammenhang mit der stationären Aufnahme eines Versicherten im Krankenhaus noch bei seiner späteren Behandlung die Mittel der stationären Krankenhausbehandlung angewandt worden, so spricht das gegen die Annahme, dass nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung und nach dem damals verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des Krankenhausarztes (ex ante) eine stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich war.2. Eine gesetzliche Krankenkasse muss sich im Rahmen der Überprüfung der leistungsrechtlichen Voraussetzungen der stationären Krankenhausbehandlung das Verschulden des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung nicht zurechnen lassen (Anschluss an BSG, Urteil vom 28.9.2006, AZ.: B 3 KR 23/05 R).3. Der Anspruch eines Krankenhauses gegen eine gesetzliche Krankenkasse auf Vergütung einer stationären Krankenhausleistung unterliegt der Überprüfung seitens der Krankenkasse. Mit Einwendungen gegen den Vergütungsanspruch ist die Krankenkasse nur in gravierenden Fällen vertragswidrigen Verhaltens ausgeschlossen (Anschluss an BSG, Urteil vom 28. 9. 2006, AZ.: B 3 KR 23/05 R).4. Nach § 2 Satz 2 KÜV ist die Krankenkasse berechtigt, grundsätzlich aber nicht verpflichtet, eine Stellungnahme des Krankenhauses zur Notwendigkeit, Art und Dauer der Krankenhausbehandlung anzufordern.5. Nach § 3 Abs. 1 KÜV ist die Krankenkasse berechtigt, grundsätzlich aber nicht verpflichtet, eine Überprüfung im Krankenhaus durchzuführen.6. Nach § 3 Abs. 5 KÜV ist die Krankenkasse berechtigt, grundsätzlich aber nicht verpflichtet, eine mündliche Erörterung durchzuführen. Es reicht eine schriftliche Erörterung.

SG-OSNABRUECK – Urteil, S 5 SO 177/09 vom 02.12.2010

Eine bedarfsmindernde Berücksichtigung von Zuwendungen nach § 28 Abs 1 Satz 2 SGB XII kommt nur in Betracht, wenn diese von einem Träger der Sozialhilfe als Leistung nach dem SGB XII erbracht werden (Anschluss an BSG, Urteil vom 23.3.2010 - B 8 SO 17/09 R).Diese Voraussetzung ist bei Verpflegung im Krankenhaus nicht erfüllt, wenn die Kosten des Krankenhausaufenthaltes von der Krankenkasse des Leistungsberechtigten getragen werden.Die Verpflegung im Krankenhaus kann auch nicht gem. § 82 SGB XII als Einkommen angerechnet werden, da dies zu einer Ungleichbehandlung der Leistungsberechtigten im Vergleich mit Beziehern von Leistungen nach dem SGB II führen würde.

SG-KASSEL – Urteil, S 12 KR 168/10 vom 24.11.2010

Zur Nichtabrechenbarkeit vollstationär erbrachter Krankenhausleistungen durch das Krankenhaus, wenn die den Krankenhausaufenthalt als Hauptleistung bestimmende Operation durch einen niedergelassenen Vertragsarzt erbracht wird, der nicht zugleich Angestellter des Krankenhauses ist, aber - ohne selbst Belegarzt zu sein - ähnlich einem Belegarzt sowohl die Verordnung der Krankenhausbehandlung und damit die Einweisung als auch als sogenannter Aufnahmearzt die Aufnahme in das Krankenhaus verantwortet.

SG-KASSEL – Urteil, S 12 KR 167/10 vom 24.11.2010

Zur Nichtabrechenbarkeit vollstationär erbrachter Krankenhausleistungen durch das Krankenhaus, wenn die den Krankenhausaufenthalt als Hauptleistung bestimmende Operation durch einen niedergelassenen Vertragsarzt erbracht wird, der nicht zugleich Angestellter des Krankenhauses ist, aber - ohne selbst Belegarzt zu sein - ähnlich einem Belegarzt sowohl die Verordnung der Krankenhausbehandlung und damit die Einweisung als auch als sogenannter Aufnahmearzt die Aufnahme in das Krankenhaus verantwortet.

SG-KASSEL – Urteil, S 12 KR 166/10 vom 24.11.2010

Zur Nichtabrechenbarkeit vollstationär erbrachter Krankenhausleistungen durch das Krankenhaus, wenn die den Krankenhausaufenthalt als Hauptleistung bestimmende Operation durch einen niedergelassenen Vertragsarzt erbracht wird, der nicht zugleich Angestellter des Krankenhauses ist, aber - ohne selbst Belegarzt zu sein - ähnlich einem Belegarzt sowohl die Verordnung der Krankenhausbehandlung und damit die Einweisung als auch als sogenannter Aufnahmearzt die Aufnahme in das Krankenhaus verantwortet.

SG-KASSEL – Urteil, S 12 KR 103/10 vom 24.11.2010

Zur Nichtabrechenbarkeit vollstationär erbrachter Krankenhausleistungen durch das Krankenhaus, wenn die den Krankenhausaufenthalt als Hauptleistung bestimmende Operation durch einen niedergelassenen Vertragsarzt erbracht wird, der nicht zugleich Angestellter des Krankenhauses ist, aber - ohne selbst Belegarzt zu sein - ähnlich einem Belegarzt sowohl die Verordnung der Krankenhausbehandlung und damit die Einweisung als auch als sogenannter Aufnahmearzt die Aufnahme in das Krankenhaus verantwortet.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 9 KR 534/06 vom 28.07.2010

Werden allgemeine Krankenhausleistungen (§ 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntG) unter stationären Bedingungen erbracht, steht der Vergütungsanspruch hierfür von belegärztlichen Leistungen abgesehen ausschließlich dem Krankenhaus zu. Eine Vergütungsabrede zwischen den für das Krankenhaus tätigen Operateuren und dem Patienten verstößt gegen §§ 1 Abs. 1, 2 Abs. 1 und 2, 7 KHEntG und ist gemäß § 134 BGB nichtig.

SG-FULDA – Urteil, S 4 KR 495/06 vom 19.01.2010

1. Die Behandlungsberechtigungen eines Krankenhauses werden durch den Versorgungsauftrag bestimmt, der für Plankrankenhäuser durch den Landes-Krankenhausplan i.V.m. den Bescheiden zu seiner Durchführung definiert wird. Budgetvereinbarungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen können den so festgelegten Versorgungsauftrag nicht einschränken.

2. Der Umfang eines Versorgungsvertrages bestimmt sich nach von ihm umfassten medizinischen Disziplinen, deren Inhalt sich nach der jeweilige Weiterbildungsordnung für Ärzte richtet. In diesem Rahmen ist ein Krankenhaus zur Leistungserbringung berechtigt.

3. Ein Krankenhaus kann im Rahmen seines Versorgungsauftrages grundsätzlich unbegrenzt Dritte zur Leistungserbringung heranziehen und ist nicht verpflichtet, nur bei ihm unmittelbar beschäftigte Ärzte oder Belegärzte zur Leistungserbringung einzusetzen.

LAG-DUESSELDORF – Urteil, 11 Sa 608/09 vom 03.09.2009

Eine Hebamme, die aufgrund eines sog. Beleghebammenvertrages in einem Krankenhaus tätig ist, steht in keinem Arbeitsverhältnis zu dem Krankenhaus (im Anschluss an BAG 26.06.1991 - 5 AZR 453/90 - RzK I 4 a Nr. 45).

SG-KASSEL – Urteil, S 12 KR 126/08 vom 18.02.2009

1. § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V enthält lediglich eine Begriffbestimmung dafür, innerhalb welcher Frist eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V spätestens "zeitnah" einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen ist, so dass von § 275 Abs. 1c SGB V, unabhängig davon, welche weiteren rechtlichen Folgen ein Verstreichenlassen dieser Frist durch die Krankenkasse mit sich bringen würde, auch immer solche Prüfungen erfasst werden, die im Anschluss an die Krankenhausaufnahme noch vor Erteilung einer Abrechnung erfolgen.

2. In den Fällen, in denen die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung nach tagesgleichen Pflegesätzen erfolgt, beinhalten Prüfungen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V dabei auch immer Verweildauerprüfungen, also eine Prüfung dahingehend, ob die Krankenhausbehandlung im Sinne von § 39 SGB V insgesamt, gegebenenfalls auch in welchem zeitlichen Umfang notwendig war bzw. weiterhin ist.

3. Jede auf Veranlassung der Krankenkasse vom Medizinischen Dienst unter Beteiligung des Krankenhauses durchgeführte Verweildauerprüfung, die die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung vollauf bestätigt und schließlich zum vollständigen Ausgleich der hieraus resultierenden Vergütungsforderung führt, führt demgemäß, unabhängig davon, ob im Zeitpunkt der Prüfung eine Abrechnung der Krankenhausbehandlung entweder in Form einer Zwischenrechnung oder aber auch schon der Schlussrechnung vorlag oder nicht, auf Seiten der Krankenkasse nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V zur Verpflichtung, dem Krankenhaus für diese Prüfung die Aufwands-pauschale in Höhe von 100,00 ? zu zahlen.

4. Die Anwendung des § 275 Abs. 1c SGB V auf allgemeine Verweildauerprüfungen insgesamt auszuschließen und seine Anwendbarkeit darüber hinaus generell von der Vorlage einer Schlussabrechnung abhängig zu machen, widerspräche den mit § 275 Abs. 1c SGB V verfolgten gesetzgeberischen Zielen und ließe die Vorschrift ins Leere laufen, da sie gerade eingeführt wurde, mit dem Ziel des Bürokratieabbaus für die Zukunft, wobei ein Anreiz geschaffen werden sollte, um über reine Plausibilitätskontrollen z.B. durch die Krankenkassen selbst, Einzelfallprüfungen zukünftig zielorientierter und zügiger einzusetzen, also Krankenhäuser gerade nicht unmittelbar mit der Prüfung eines jeden einzelnen Behandlungsfalles durch den Medizinischen Dienst zu konfrontieren, sondern sie über diesen hiermit eben nur noch in Einzelfällen zu belasten.

Anmerkung: Berufung eingelegt, LSG-Az: L 1 KR 90/09, erledigt: 12.11.2009

BVERWG – Urteil, BVerwG 3 C 35.07 vom 25.09.2008

Konkurrieren mehrere Krankenhäuser um einen bestimmten Versorgungsbedarf und trifft die Behörde unter ihnen eine Auswahl, so kann eine Anfechtungsklage des einen Krankenhauses gegen den an das andere Krankenhaus gerichteten begünstigenden Bescheid zulässig sein. Voraussetzung ist freilich, dass der Kläger für sich selbst eine Planaufnahme erstreiten und nicht lediglich eine Planherausnahme abwehren will.

Nimmt die Behörde ein Krankenhaus in den Plan auf, ohne eine Auswahlentscheidung zum Nachteil eines anderen Krankenhauses zu treffen, so werden Rechte des anderen Krankenhauses nicht berührt. Es besteht kein subjektives Recht eines Plankrankenhauses darauf, dass die Behörde eine Überversorgung vermeidet oder abbaut.

BSG – Urteil, B 3 KR 22/07 R vom 18.09.2008

War die stationäre Versorgung eines Versicherten im Krankenhaus nicht erforderlich, ist die dort durchgeführte Operation gleichwohl als ambulante Operationsleistung zu vergüten, soweit das Krankenhaus zur Teilnahme am ambulanten Operieren zugelassen ist und die nach dem EBM maßgebenden Abrechnungsvoraussetzungen erfüllt sind.


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