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Kassenleistung

Entscheidungen der Gerichte

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 349/07 vom 07.05.2008

Die Verhängung einer Disziplinarbuße von 5.000 Euro gegen einen Vertragsarzt, der unzulässigerweise ein Privatrezept ausgestellt, eine Kassenleistung privat abgerechnet und in einem dritten Fall eine Unkostenpauschale von 20 Euro erhoben hat, ist nicht unverhältnismäßig.

Anmerkung: Berufung eingelegt; LSG-Az: L 4 KA 43/09

SG-HAMBURG – Beschluss, S 55 SO 89/05 ER vom 03.03.2005

Ein Anspruch auf konduktive Förderung nach Petö als Eingliederungshilfemaßnahme besteht nicht, weil die Sozialhilfe insoweit grundsätzlich nachrangig ist und diese auch keine Kassenleistung darstellt.

VGH-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, 4 S 911/90 vom 27.06.1990

1. Beihilfefähige Aufwendungen im Sinne von § 14 Abs 4 S 1 BhV BW, bis zu welchen bei einem freiwilligen Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung nach Anrechnung der Kassenleistung ein Bemessungssatz von 100 vom Hundert vorgesehen ist, sind die unter Berücksichtigung von Höchstbeträgen und sonstigen Begrenzungen und Einschränkungen sich ergebenden beihilfefähigen Aufwendungen. Sie unterscheiden sich damit von den "dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen", die nach § 15 Abs 1 BVO (BhV BW) als Grenzbetrag bei der sogenannten Hundertprozentgrenze vorgesehen sind.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 4 KA 17/12 vom 23.01.2013

1. Bei einem Arzneimittelregress wegen der Verordnung empfängnisverhütender Mittel an Frauen, die älter als 20 Jahre sind, findet nach § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V ein Vorverfahren nicht statt, da sich der Ausschluss dieser Leistungen unmittelbar aus § 24a Abs. 2 SGB V ergibt.

2. Die Altersbegrenzung in § 24a Abs. 2 SGB V verstößt nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz - GG). Es sind auch keine Anhaltspunkte dafür erkennbar, dass die gesetzliche Regelung planwidrig lückenhaft ist. Eine analoge Anwendung dieser Vorschrift auf Frauen mit geistigen Behinderungen, die das 20. Lebensjahr bereits überschritten haben, ist daher nicht möglich.

SG-BERLIN – Urteil, S 36 KR 2137/10 vom 29.08.2012

1. Der Einbehalt gemäß § 140d Abs 1 SGB 5 aF erfolgt durch Aufrechnung im Gleichordnungsverhältnis und nicht durch Verwaltungsakt (Anschluss an BSG, Urteil vom 2.11.2010 -B 1 KR 11/10 R-, juris Rdnr. 15; vgl. auch BSG, Urteil vom 25.11.2010 -B 3 KR 6/10 R-, juris Rdnr. 9f.). 2. § 140d Abs 1 S 8 SGB 5 aF steht einem Anspruch auf Rückzahlung zu Unrecht einbehaltener Mittel zur Anschubfinanzierung für die Zeit bis 2006 nicht entgegen. 3. Ein Einbehalt nach § 140d Abs 1 S 1 SGB 5 ist nur zur Finanzierung konkreter und bereits geschlossener Integrationsverträge zulässig, wobei jedoch eine bloß überschlägige, die Grundvoraussetzungen eines Vertrages über integrierte Versorgung einbeziehende Prüfung vorzunehmen ist (Anschluss an BSG, Urteil vom 2.11.2010 -B 1 KR 11/10 R-, juris Rdnr. 22; Urteil vom 25.11.2010 -B 3 KR 6/10 R-, juris Rdnr. 15). 4. Neben dem Erfordernis der leistungssektorenübergreifenden oder interdisziplinär-fachübergreifenden setzt ein Vertrag zur integrierten Versorgung voraus, dass auch Leistungen, die bislang Gegenstand der Regelversorgung sind, ersetzt werden (Anschluss an BSG, Urteil vom 6.2.2008 -B 6 KA 27/07 R-, juris Rdnrn. 22ff). Dies ist nicht der Fall, wenn Gegenstand des Vertrages ausschließlich Leistungen sind, die zusätzlich zur Regelversorgung erbracht werden, etwa vom Gemeinsamen Bundesausschuss noch nicht anerkannte neue Behandlungsmethoden oder telemedizinische Leistungen. 5. Bei einem Integrationsvertrag muss es sich um ein Novum handeln, das sich konzeptionell mehr als nur unwesentlich von den Leistungen der Regelversorgung abhebt. Dies ist nicht der Fall, wenn der Vertrag ausschließlich die Durchführung ambulanter Operationen einschließlich der prä- und postoperativen Leistungen regelt, wie sie nach § 115b SGB V in Verbindung mit dem AOP-Vertrag Bestandteil der Regelversorgung sind (Anschluss an SG München, Urteil vom 19.5.2010 -S 38 KA 1517/08-). 6. Das Fehlen einer (ausreichenden) fristgemäßen Abrechnung über die Verwendung der einbehaltenen Mittel nach § 140d Abs 1 S 3 SGB 5 aF hat für sich genommen noch nicht zur Folge, dass der Rechtsgrund für den Einbehalt entfällt und die einbehaltenen Mittel in voller Höhe zurückzuzahlen sind (a.A. wohl SG Marburg, Urteil vom 3.8.2011 -S 12 KA 962/09-, juris Rdnr. 28).

VGH-BADEN-WUERTTEMBERG – Beschluss, 2 S 1117/12 vom 23.07.2012

Zum Begriff des Verbrauchs i.S.v. § 48 Abs. 2 Satz 2 VwVfG.

VG-STUTTGART – Urteil, 12 K 3151/11 vom 10.07.2012

1. Wird eine Vielzahl von Bescheiden zurückgenommen, die mit nicht zutreffendem Datum und einer Vorgangsnummer bezeichnet werden, fehlt es insoweit an der Bestimmtheit der Rücknahme. Wird das jeweilige Datum erst nach Ablauf der Jahresfrist des § 48 Abs. 4 VwVfG berichtigt, ist die Jahresfrist versäumt.

2. Werden mit ausgezahlten Kassenleistungen tatsächlich bestehende Arztschulden beglichen, ist darin kein im Sinne des § 48 Abs. 1 und 2 VwVfG schutzwürdiger Verbrauch und auch keine Entreicherung zu sehen (entgegen VGH Bad.-Württ., Urteil vom 16.02.2012 - 2 S 2983/11 -).

LG-FREIBURG – Urteil, 12 O 44/12 vom 23.04.2012

Gewährt ein Brillenglashersteller einem Optiker umsatzabhängig und kostenlos ein IPad, das im wesentlichen nur in der Kundenberatung eingesetzt werden kann, handelt es sich nicht um eine nach § 7 Abs. 1 HWG unzulässige Werbegabe.

SG-STUTTGART – Urteil, S 5 KA 1776/08 vom 17.02.2012

Auch bei Vorliegen einer unzulässigen Verordnung ist dem Beschwerdeausschuss die Umwandlung eines Rgeresses in eine Beratung nicht gänzlich verwehrt, sondern vielmehr unter besonderer Würdigung der Umstände des Einzelfalls gestattet.

VGH-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, 2 S 2983/11 vom 16.02.2012

1. Das Vertrauen des Empfängers von Kassenleistungen auf den Bestand von Bewilligungsbescheiden ist grundsätzlich schutzwürdig, wenn er mit den ihm gewährten Leistungen die diesen Bescheiden zugrundeliegenden Arztrechnungen beglichen hat (vgl. OVG Nordrh.-Westf., Beschluss vom 5.7.2007 - 6 A 4961/05 -; VG Düsseldorf, Urteil vom 15.11.2011 - 26 K 444/11 - jeweils juris).

2. Im Falle eines Wechsels des Praxisinhabers kann dem Betroffenen bei Einreichung einer von dem früheren Inhaber ausgestellten Rechnung nur dann grobe Fahrlässigkeit vorgeworfen werden, wenn es sich ihm hätte aufdrängen müssen, dass dieser nicht mehr zur Rechnungsstellung befugt war.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 4 KR 2272/10 vom 27.01.2012

1. Auch bei Fehlen eines Negativvotums des Gemeinsamen Bundesausschusses im Sinne von § 137c Abs. 1 SGB V kann ein Krankenhaus nur diejenigen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zum Behandlungszeitpunkt im konkreten Einzelfall dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) entsprechen, abrechnen. Die Krankenkasse kann die Nichteinhaltung dieser Qualitätsstandards im Nachhinein beanstanden.

2. Zu den Anforderungen der Einhaltung der Qualitätsstandards nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V im Fall der Behandlung eines rezidivierten Non-Hodgkin-Lymphoms mit Hochdosis-Chemotherapie und autologer Stammzellentransplantation nach durchgeführter CD34+-Anreicherung des Transplantats bei einem zu Zeitpunkt der Ersterkrankung jungendlichen, zum Zeitpunkt des Rezidivauftritts im Jahr 2004 inzwischen erwachsenen Versicherten.

Revision B 3 KR 2/12 R.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 4 KR 5537/10 vom 02.12.2011

Zum zuständigen Rehabilitationsträger (hier die Krankenkasse, nicht der in erster Instanz verurteilte Rentenversicherungsträger) und zur Versorgung mit Hörgeräten bei einem Versicherten mit einem Hörverlust von beidseits100 v.H.

VGH-BADEN-WUERTTEMBERG – Beschluss, 2 S 1972/11 vom 07.09.2011

Ob die Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse für Aufwendungen, die ihnen durch eine ärztliche oder zahnärztliche Behandlung entstanden sind, Kassenleistungen beanspruchen können, beurteilt sich nach der Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (Bestätigung der bisherigen Rechtsprechung des Senats).

BSG – Urteil, B 1 KR 18/10 R vom 21.06.2011

1. Versicherte haben gegen ihre Krankenkasse keinen Anspruch auf eine künstliche Befruchtung mittels ICSI, wenn die in den Richtlinien über künstliche Befruchtung rechtmäßig festgelegten Grenzwerte für die Indikation nicht erfüllt sind.

2. Die Richtlinien über künstliche Befruchtung haben im August 2006 rechtmäßige Grenzwerte für die ICSI-Indikation auch für Fälle uneinheitlicher Befunde festgelegt.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 8 KR 313/08 vom 28.04.2011

1. Ein Systemversagen, das einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V auslöst, liegt auch vor, wenn ein Vertragsarzt den zu behandelnden Versicherten durch unzureichende Aufklärung in dem Glauben lässt, er erbringe eine zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung gehörende Behandlung (hier die Chemoembolisation).

2. Der Einstandspflicht der Krankenkasse steht dann nicht entgegen, dass der Vertragsarzt dem lebensbedrohlich erkrankten Versicherten die Unterschrift unter einen Privatbehandlungsvertrag mit der Begründung abverlangt hat, er als Spezialist für die benötigte Therapie behandle nur unter dieser Bedingung. In einem solchen Fall kann der Versicherte trotz der Nichtigkeit der Privatbehandlungsvereinbarung nach § 32 SGB I nicht darauf verwiesen werden, die dem Behandler geleisteten Zahlungen nach § 812 BGB auf dem Zivilrechtsweg zurückzufordern.

BFH – Urteil, I R 110/09 vom 22.12.2010

1. Bei der Ermittlung des Einkommens einer partiell steuerpflichtigen Unterstützungskasse in der Rechtsform einer GmbH sind

a) die Kassenleistungen an die begünstigten Arbeitnehmer des Trägerunternehmens abziehbare Betriebsausgaben und

b) die geleisteten Gewerbesteuern --soweit abziehbar-- nur anteilig in Bezug auf den steuerpflichtigen Teil des Einkommens als Betriebsausgaben zu berücksichtigen.

2. Bei der Berechnung des Reservepolsters einer Unterstützungskasse nach der sog. Pauschalmethode des § 4d Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Buchst. b Satz 3 EStG 1997 sind nur jene Leistungsanwärter einzubeziehen, denen schriftlich Versorgungsleistungen zugesagt worden sind.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 1871/10 vom 16.11.2010

An der für einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V notwendigen Kausalität fehlt es, wenn die Versicherte unabhängig vom Verhalten der Krankenkasse endgültig auf eine bestimmte Behandlungsart festgelegt war (Anschluss an LSG Nordrhein-Westfalen, 25.3.2010, L 16/11 KR 42/08, juris).Ein Anspruch auf Behandlung mit dendritischen Zellen bei Mammakarzinom besteht jedenfalls dann nicht, wenn eine ärztlich empfohlene Chemotherapie aus eigenem Entschluss der Versichertenabgebrochen wird und der Nachweis einer Unverträglichkeit der Chemotherapie nicht erbracht werden kann.

OVG-NORDRHEIN-WESTFALEN – Urteil, 13t A 712/08.T vom 10.03.2010

1. Zu den Wirkungen einer Maßnahmebeschränkung im heilberufsgerichtlichen Berufungsverfahren.

2. Zur Maßnahmebemessung bei Verletzung der Aufklärungspflichten bei einem Heilversuch (Methode nach Dr. Hulda Clark), der der Rettung schulmedizinisch austherapierter todkranker Patienten dienen soll.

OVG-NORDRHEIN-WESTFALEN – Urteil, 6t A 712/08.T vom 10.03.2010

1. Zu den Wirkungen einer Maßnahmebeschränkung im heilberufsgerichtlichen Berufungsverfahren.

2. Zur Maßnahmebemessung bei Verletzung der Aufklärungspflichten bei einem Heilversuch (Methode nach Dr. Hulda Clark), der der Rettung schulmedizinisch austherapierter todkranker Patienten dienen soll.

VG-DUESSELDORF – Urteil, 13 K 8140/08 vom 18.12.2009

1. Beihilfefähige Aufwendungen sind auch bei einer teilweisen Kostenübernahme durch die Versicherung MEDICARE in den USA nur die dem Berechtigten tatsächlich in Rechnung gestellten Aufwendungen und damit sein Eigenanteil (Copay).

2. Bei Bezahlung einer Rechnung in einer Fremdwährung von einem Konto in dieser Fremdwährung ist für die Umrechnung der im Zeitpunkt der Beihilfefestsetzung geltende Wechselkurs maßgeblich.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 6054/08 vom 28.04.2009

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben keinen Anspruch auf Kostenerstattung bzw. Kostenübernahme für eine ambulant durchgeführte DermoDyne Lichttherapie.

SG-WIESBADEN – Beschluss, S 17 KR 16/09 ER vom 06.03.2009

Leistungserbringer muss Streit über Vergütung für spezialisierte ambulante Palliativversorgung mit der Krankenkasse direkt austragen.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 3 KA 99/07 vom 28.01.2009

1. Klagegegenstand in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist allein der Bescheid des Beschwerdeausschusses. Dies gilt auch dann, wenn ein der Prüfung insgesamt entgegenstehendes Verfahrenshindernis (hier: Ablauf der Ausschlussfrist) geltend gemacht wird.2. Der Regressanspruch einer Krankenkasse wegen unzulässiger Arzneimittelverordnung unterliegt der Verjährung; die von der Rechtsprechung entwickelte vierjährige Ausschlussfrist gilt nicht.3. Der Ablauf der Verjährung wird nicht aufgrund analoger Anwendung des § 204 Abs. 1 Nr. 12 BGB durch Bekanntgabe des Prüfantrags an den Vertragsarzt gehemmt (Abgrenzung zu BSG SozR 3-5545 § 23 Nr. 1).

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 11 KR 3126/08 vom 27.01.2009

Eine Epilationsbehandlung (hier: bei einer Transsexuellen) durch eine Kosmetikerin darf nicht zu Lasten der GKV erbracht werden. Eine Kostenerstattung des Versicherten ist nicht möglich.

VG-STUTTGART – Urteil, 12 K 721/08 vom 13.10.2008

Zur Erstattungsfähigkeit (Kassenleistungen) der Aufwendungen für eine im Rahmen einer zahnärztlichen Behandlung durchgeführte Vollnarkose (Intubationsnarkose) bei Vorliegen einer Zahnbehandlungsphobie.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 3 KA 484/03 vom 27.08.2008

1. Den Prüfgremien ist bei der Festsetzung von Regressen wegen unzulässiger Verordnungen von Arzneimitteln nach strenger Einzelfallprüfung kein Beurteilungs- oder Ermessensspielraum eingeräumt. Es ist ihnen auch nicht möglich, die Regresshöhe von Verschuldensgesichtspunkten abhängig zu machen.2. Zur Unzulässigkeit vertragsärztlicher Verordnungen von autologen Tumorvakzinen im Rahmen der sog. ASI-Therapie.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 509/07 vom 30.04.2008

Bei der Magenbandoperation handelt es sich um eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Für eine erfolgreiche Behandlung durch eine Magenbandoperation muss die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung bestehen (vgl. BSG, Urt. v. 19.02.2003 ? B 1 KR 1/02 R- BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1 = NZS 2004, 140). Hierfür kann ein operierender Chirurg auch für die Zeit zwei Jahre nasch der Operation ermächtigt werden.

VG-STUTTGART – Urteil, 17 K 4310/07 vom 10.12.2007

1. Die Packungsgrößenverordnung gilt nicht für die Postbeamtenkrankenkasse.

2. Die Festsetzung eines Postentgelts setzt voraus, dass vorher ein Leistungsbescheid erlassen wurde; das Postentgelt kann nicht gleichzeitig mit dem Erlass des Leistungsbescheids festgesetzt werden.

VGH-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, 4 S 2090/05 vom 27.06.2007

Die Abrechnung von dentin-adhäsiven Kompositfüllungen analog den Gebührenpositionen 216 und 217 GOZ ist bis zum Schwellenwert (2,3-facher Gebührensatz) auch ohne besondere Begründung zulässig (entgegen Bayer. VGH, Urteil vom 30.05.2006 - 14 BV 02.2643 -).

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 4 KR 78/05 vom 21.02.2007

Beantragt eine Versicherte bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse die Kosten einer Behandlung (hier: Kosten der stereotaktischen Konvergenzbestrahlung bei Hirnmetastasen) durch einen nicht zugelassenen Arzt und ist nach dem Krankheitsverlauf davon auszugehen, dass eine weitere Behandlung erforderlich werden kann, trifft die Krankenkasse eine Beratungspflicht. Sie muss der Versicherten mitteilen, bei welchem Vertragsarzt bzw. in welchem Krankenhaus die Methode zu Lasten der Krankenkasse erbracht wird. Unterlässt die Krankenkasse die Beratung, verletzt sie ihre Pflichten mit der Folge eines Herstellungsanspruches der Versicherten.


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