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Honorarverteilung – Urteile online finden

Entscheidungen und Beschlüsse der Gerichte zum Schlagwort „Honorarverteilung“.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 507/09 vom 08.09.2010

Es ist nicht zu beanstanden, dass nach den Grundsätzen der Erweiterten Honorarverteilung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (hier: Quartal II/04) die Beitragshöhe an die Honorarhöhe und damit an den Umsatz des jeweiligen Vertragsarztes anknüpft und eine Beitragsbemessungsgrenze nicht vorgesehen ist, auch wenn aus Sicht des einzelnen Vertragsarztes nach Erreichen des Höchstsatzes eine Erhöhung der Anwartschaft nicht mehr möglich ist (vgl. BSG, Urt. v. 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 = BSGE 94, 50 = GesR 2005, 307 = MedR 2005, 538 = Breith 2005, 817, juris, Rdnr. 122 bis 127; BSG, Urt. v. 16.07.2008 - B 6 KA 38/07 R - BSGE 101, 106 = SozR 4-2500 § 85 Nr. = USK 2008-65, juris Rdnr. 65 ff.).

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 4 KA 69/07 vom 23.04.2008

1. Aufgrund des § 85 Abs 4 Satz 10 SGB V kann in einem Vertrag zur Honorarverteilung nicht abweichend vom Beschluss des Bewertungsausschusses v. 29.10.2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen ein Regelleistungsvolumen für Nephrologen unter Einbeziehung der Dialyseleistungen nach Nr. 13600 bis 13621 EBM 2005 vorgesehen werden.

2. Vor dem Hintergrund des dem Bewertungssauschuss zustehenden und von den Gerichten zu beachtenden Gestaltungsspielraums und den aus Art 12 Abs. 1 GG iVm Art 3 Abs 1 GG abzuleitenden Grundsätzen der Honorarverteilungsgerechtigkeit und der Leistungsgerechtigkeit der Maßnahmen zur Begrenzung des Leistungsvolumens iSv § 80 Abs. 4 S. 6 SGB V ist es mit höherrangigem Recht vereinbar, dass der Bewertungsausschuss mit dem Beschluss vom 29.10.2004 (aaO) die genannten Dialyseleistungen von den Regelleistungsvolumina ausgenommen hat, weil er dieses Mengen begrenzende Instrument insoweit angesichts der mit Wirkung vom 01.06.2002 vollumfänglich neu geregelten Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten in den Anlagen 9.1 zum BMV-Ä und zum EKV-Ä als nicht erforderlich (und daher als unverhältnismäßig) angesehen hat.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 75/09 vom 18.04.2012

Eine auch nur mittelbare Schlechterstellung von Notfallleistungen im Krankenhaus gegenüber vergleichbaren Leistungen von Vertragsärzten ist durch Regelungen der Honorarverteilung nicht zu billigen. Die Vergütung darf über den 10-prozentigen Abschlag nach § 120 Abs. 3 Satz 2 SGB V nicht hinausgehen (vgl. BSG, Urt. v. 17.09.2008 - B 6 KA 46/07 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 8 = ZMGR 2009, 47, zitiert nach juris Rdnr. 26).Nach dem ab dem Quartal II/05 geltenden HVV der KV Hessen werden die Leistungen des organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienstes (Notdienstes) der niedergelassenen Vertragsärzte mit einem Punktwert von 4,6 Cent bewertet. Notfallleistungen im Krankenhaus erhalten lediglich einen durchschnittlichen rechnerischen Punktwert einer Honorargruppe. Im Ergebnis kann diese Regelung dazu führen, dass der Punktwert für die Notfallleistungen der Krankenhäuser um mehr als 10 % von der Vergütung im Bereich des organisierten Notfalldienstes der niedergelassenen Ärzte abweicht. Im Quartal II/05 war dies der Fall mit einem Punktwert von 3,512 Ct. im Primär- und einem Punktwert von 3,526 Ct. im Ersatzkassenbereich (76,3 % bzw. 76,7 % von 4,6 Ct.). Dies ist rechtswidrig.

SG-MARBURG – Urteil, S 10 KA 913/09 vom 07.09.2011

1. Bei implausiblen Abrechnungen aufgrund von Zeitprofilen kann die Implausibilität nicht einer Einzelleistung oder einzelnen Leistungen oder Leistungsbereichen zugeordnet werden. Die Implausibilität folgt vielmehr aus dem Gesamtumfang der abgerechneten Leistungen. Die Wirtschaftlichkeitsprüfgremien dürfen deshalb von der Richtigkeit der Honoraranforderung ohne Bereinigung der statistischen Grundlagen ausgehen. 2. Soweit sich eine sachlich-rechnerische Berichtigung wegen Implausibilität und eine Honorarkürzung wegen Unwirtschaftlichkeit überlappen, ist im jeweils nachfolgenden Bescheid bei der Festsetzung des konkreten Kürzungsbetrages im Rahmen der Ermessensausübung die vorangehende Kürzung zu berücksichtigen.3. Eine KV, die zur Umsetzung des Prüfbescheides offensichtlich die Honorarverteilung nochmals unter Abzug der wegen Unwirtschaftlichkeit gekürzten Leistungsmenge vornimmt, setzt sich in Widerspruch zu § 106 SGB V in der vom BSG vorgenommenen Rechtsauslegung (vgl. BSG, Urt. v. 15.05.2002 - B 6 KA 30/00 R - SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 = MedR 2003, 54 = USK 2002-120, juris Rdnr. 15 ff.; BSG, Urt. v. 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 = Breith 2004, 612 = USK 2003-155, juris Rdnr. 18; BSG, Urt. v. 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R - USK 2005-108, juris Rdnr. 26). Diese Vorgehensweise wird, da sie Vertragsärzte nur begünstigen kann, nicht im Klagewege angegangen mit der Folge, dass sie nur durch Maßnahmen der Aufsichtsbehörde beanstandet werden kann.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 4 KA 47/11 vom 27.06.2012

1. Die Ansprüche und Anwartschaften auf Leistungen der EHV nach Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit sind strukturell sowie im Hinblick auf ihre alterssicherende Funktion und der besonderen Schutzbedürftigkeit der inaktiven Ärzte Ansprüchen aus betrieblichen Versorgungsanwartschaften und aus den beitragsfinanzierten Sozialversicherungssystemen vergleichbar und damit durch Art. 14 Abs. 1 GG geschützt.

2. In den durch die Beitragszahlungen während der aktiven Phase erworbenen und festgestellten Anspruch des inaktiven Vertragsarztes greift der sog. Nachhaltigkeitsfaktor des § 8 GEHV 2006 ein, indem er die Quotierung des EHV-Anspruchs anordnet, sobald das zur Verteilung vorhandene Honorar aufgrund der "Deckelung" des Umlagesatzes auf 5 % nicht mehr ausreicht, um die Ansprüche der EHV-Berechtigten zu erfüllen. Dieser Eingriff, der im Ergebnis eine effektive Kürzung der erworbenen Ansprüche der inaktiven Ärzte bewirkt, ist mit der Eigentumsgarantie des Art. 14 Abs. 1 GG nicht vereinbar. Er stellt sich in seiner konkreten Ausgestaltung als unverhältnismäßige Belastung der Inaktiven dar. Durch den die rechtsstaatlichen Prinzipien des Übermaßverbots, des Vertrauensgrundsatzes und das Gebot ausgewogener Abwägung (vgl. hierzu Papier in Maunz/Dürig, GG, Art. 14 Rdnr. 137) verletzt werden. Dies ist insbesondere mit dem Gebot einer gerechten Lastenverteilung in einem System kollektiver Verantwortung nicht vereinbar.

3. Der Regelungsgehalt des § 5 GEHV 2010 ist hinreichend klar und insbesondere im Hinblick auf den weiten Gestaltungsspielraum des Satzungsgebers bei der Ausgestaltung der Honorarverteilung (BVerfGE 33, 171 (189); 51, 74 (87); BayVerfGH NZS 2004, 264 (267) rechtlich nicht zu beanstanden. Er ordnet an, dass die als "TL-Anteil" bezeichneten Praxiskosten, welche in der durch die Vertreterversammlung beschlossenen "Liste TL-Anteile" definiert sind, unmittelbar von der Honorarforderung der jeweiligen Praxis abgezogen werden, soweit sei über dem Anteil der jeweiligen Fachgruppe liegen.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 6/7 KA 66/04 vom 01.11.2006

1) Bei der Prüfung der Vereinbarkeit von Landesrecht mit der Landesverfassung oder dem Grundgesetz (GG) kann dem Gericht ein Wahlrecht bei der Prüfung der Verfassungsmäßigkeit entweder an Normen der Landesverfassung oder des GG zukommen. Nach Art. 142 GG - der insoweit die speziellere Regelung im Verhältnis zu Art. 31 GG („Bundesrecht bricht Landesrecht“) darstellt - gelten die Grundrechte der Hessischen Verfassung (HV) insoweit weiter, als sie Grundrechte in Übereinstimmung mit Art. 1- 18 GG gewährleisten.

2) Die von Art.142 GG geforderte Übereinstimmung zwischen Grundrechten des GG und der HV besteht insbesondere dann, wenn das jeweilige Grundrecht inhaltsgleich im GG und in der HV gewährleistet wird. Dies ist der Fall, wenn sich weder grundrechtlicher Schutzbereich noch Schrankenregelungen einander widersprechen (Anschluss an BVerfGE 96, 345 ff., 364 f.).

3) Art. 45 Abs. 1 bis Abs. 3 HV gewährleistet den Schutz des Eigentums in einer mit Art. 14 Abs. 1 GG inhaltsgleichen Weise auch insoweit, als diejenigen öffentlich-rechtlichen Rechtspositionen Eigentum (oder jedenfalls eigentumsgleiche Rechte) darstellen, die der Existenzsicherungg zu dienen bestimmt sind, sich als Äquivalent eigener Leistung erweisen und nicht in erster Linie und/oder überwiegend auf staatlicher Gewährung beruhen (Anschluss an BVerfGE 69, 272; und E 72, 9 sowie Hess. StGH ESVGH 32, 9).

4) § 8 des Gesetzes über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen und die Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen“ (KVHG) vom 22. Dez. 1953 (GVBl. 1953, S. 206 f.) verstößt gegen Art. 45 Abs. 1 der Verfassung des Landes Hessen (HV) in Verbindung mit dem Demokratieprinzip und dem Rechtsstaatsgebot, weil die in ihm enthaltene Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV), im Rahmen ihrer Satzung für eine wirtschaftliche Sicherung der invaliden und alten Kassenärzte zu sorgen, dem im Rahmen des Vorbehalts des Gesetzes zu beachtenden Bestimmheitserfordernis an ein grundrechtsbeschränkendes Gesetz ebenso widerspricht, wie dem Wesentlichkeitsgebot. Weitreichende und die Existenzsicherung betreffende Beschränkungen eines Grundrechts müssen vielmehr durch den parlamentarischen Gesetzgeber selbst geregelt und dürfen nicht ohne nähere Bestimmung der Grundsätze der Existenzsicherung an nachgeordnete Normgeber delegiert werden. Als verfassungswidrig erweisen sich die unter Berufung auf § 8 KVHG ergangenen Satzungsregelungen der „Grundsätze der erweiterten Honorarverteilung“ (EHV) für die Zeit ab dem Jahr 2001 auch insoweit, als Änderungen dieser Grundsätze durch den Satzungsgeber einseitig zu Lasten der EHV-Leistungsempfänger ergangen sind, ohne dass dieser Kreis der Betroffenen qualifiziert bei der Veränderung der Satzung beteiligt worden ist.

5) Die Verfassungswidrigkeit von § 8 KVHG führt jedoch nicht zwingend zur Nichtigkeit des Gesetzes, weil durch die auf Grund von § 8 KVHG erlassenen Satzungsbestimmungen auch weiterhin existentiell wichtige Leistungen der EHV erbracht werden müssen. Weil § 8 KVHG zwar für verfassungswidrig, nicht aber für nichtig angesehen wird und die Verfassungsmäßigkeit dieser Norm insoweit nicht allein entscheidungserheblich ist, entfällt deshalb auch die Pflicht zur Vorlage an den Hessischen Staatsgerichtshof nach Art. 133 HV bzw. an das Bundesverfassungsgericht nach Art. 100 GG. Für einen angemessenen Zeitraum kann vielmehr - wovon auch Art. 133 HV und § 41 des Hessischen Gesetzes über den Staatsgerichthof (Hess.StGHG) ausgehen - die verfassungswidrige Norm nach Maßgabe der Rechtsauffassung des erkennenden Senats zunächst in ihrer Grundstruktur weiter angewandt werden. Dem parlamentarischen Gesetzgeber obliegt es jedoch gleichzeitig, in angemessener Frist insgesamt für einen verfassungskonformen Rechtszustand Sorge zu tragen.

SG-STUTTGART – Urteil, S 20 KA 4919/11 vom 25.04.2012

Die Quotierung der Vergütung freier Leistungen im Sinne des § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V aufgrund des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 22. September 2009 und der Honorarverteilungs- und Vergütungsvereinbarung für den Bereich der KV Baden-Württemberg für das Jahr 2010 verstößt nicht gegen höherrangiges Recht.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 780/10 vom 18.04.2012

Der Bewertungsausschuss konnte die Steuerungsmaßnahmen für die sog. Vorwegleistungen ab dem Quartal III/09 (bis II/10) an die Vertragspartner des Honorarvertrags delegieren. Die im Honorarverteilungsvertrag der KV Hessen gewählte Steuerungsmaßnahme für die sog. Vorwegleistungen (sog. Anpassungsindex 100 oder Sicherstellungsindex 100 bzw. Sicherstellungsindex 90) ist in Bezug auf die Einbeziehung von Laborärzten nicht zu beanstanden.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 43/08 vom 22.02.2012

Wenn eine Kassenärztliche Vereinigung aufgrund von nur versehentlich fehlerhaften Angaben des Vertragsarztes in seiner Honoraranforderung zunächst von einer Zuzahlungspflicht ("Praxisgebühr") im Einzelfall ausgeht und der Vertragsarzt diese Angaben im Widerspruchsverfahren richtig stellt, darf der gemäß § 43b Abs. 2 Satz 2 SGB V vorgenommene Honorarabzug nur dann aufrechterhalten werden, wenn die Regelungen des Honorarverteilungsmaßstabs dies zulassen. Dies war für den in Berlin ab Januar 2004 geltenden Honorarverteilungsmaßstab nicht der Fall.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 16/09 vom 22.02.2012

Wenn eine Kassenärztliche Vereinigung aufgrund von nur versehentlich fehlerhaften Angaben des Vertragsarztes in seiner Honoraranforderung zunächst von einer Zuzahlungspflicht ("Praxisgebühr") im Einzelfall ausgeht und der Vertragsarzt diese Angaben im Widerspruchsverfahren richtig stellt, darf der gemäß § 43b Abs. 2 Satz 2 SGB V vorgenommene Honorarabzug nur dann aufrechterhalten werden, wenn die Regelungen des Honorarverteilungsmaßstabs dies zulassen. Dies war für den in Berlin ab Januar 2004 geltenden Honorarverteilungsmaßstab nicht der Fall.

BSG – Urteil, B 6 KA 14/11 R vom 08.02.2012

Die Festlegung einheitlicher Fallpunktzahlen im Rahmen von Regelleistungsvolumina für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ist mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vereinbar.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 3 KA 111/10 vom 21.12.2011

Der niedersächsische Honorarverteilungsmaßstab für 2005 verletzt höherrangiges Recht, weil die dort enthaltene Festlegung von Untergruppen bisher durchschnittlich bzw über- oder unterdurchschnittlich abrechnender Ärzte nicht der verbindlichen Vorgabe arztgruppeneinheitlicher Regelleistungsvolumen entspricht.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 3 KA 87/08 vom 21.12.2011

1. Die Übergangsregelung unter Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 gilt nicht für das Jahr 2006.2. Der bremische Honorarverteilungsmaßstab id ab 1. April 2006 geltenden Fassung ist nichtig, weil er keine nach Maßgabe des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 festgesetzten Regelleistungsvolumen enthält.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 258/10 vom 21.12.2011

1. Nach der Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV KV Hessen ist der Fallwert des aktuellen Quartals mit dem Fallwert des Referenzquartals im Vorjahr zu vergleichen und hat bei einer Fallwertminderung von mehr als 15% eine einzelfallbezogene Prüfung zu erfolgen. Soweit Leistungen im aktuellen Quartal nicht mehr erbracht werden, ist der Fallwert im Referenzquartal entsprechend zu bereinigen. Es kann nicht auf den Leistungsrückgang einer einzelnen Leistung mit der Folge, dass bei deren Rückgang über 15 % kein weitergehender Ausgleich erfolgt, abgestellt werden.2. Ein Leistungsrückgang im Bereich der Leistungen nach Nr. 06333 EBM 2005 (Binokulare Untersuchung des Augenhintergrundes) ist grundsätzlich zu berücksichtigen. 3. Die Kausalitätsklausel nach Ziff. 7.5.2 Satz 5 HVV KV Hessen, wonach ausgleichsfähige Fallwertminderungen oberhalb von 15% vollständig ihre Ursache in der Einführung des EBM 2005 haben müssen, ist rechtswidrig, da sie gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstößt.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 276/10 vom 23.03.2011

Abrechnungsregelungen einer KV können auch in einer Satzung jedenfalls dann geregelt werden, soweit der Honorarverteilungsvertrag keine abweichende Regelung trifft.Die Erhebung einer Abrechnungsgebühr in Höhe von 50,00 € für jeden verspäteten Tag ist auch nicht unverhältnismäßig (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v. 08.09.2010 - S 12 KA 251/10 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris, nicht rechtskräftig, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 75/10 -).

BSG – Urteil, B 6 KA 42/09 R vom 08.12.2010

Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit garantiert kein gleichmäßiges Einkommen aller vertragsärztlich tätigen Ärzte. Bei der Beurteilung, ob die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen einer Arztgruppe unangemessen niedrig ist, sind auch die Einnahmen aus privatärztlicher oder sonstiger Tätigkeit zu berücksichtigen.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 4 KA 69/08 vom 17.11.2010

1. Bei einem Bescheidungsurteil bestimmt die in den Entscheidungsgründen des Urteils als maßgeblich zum Ausdruck gebrachte Rechtsauffassung des Gerichts die Reichweite von dessen Rechtskraft (vgl. BSGE 88, 215, 225 = SozR 3-3300 § 9 Nr. 1 S. 11; ebenso BVerwGE 84, 157, 164 = NJW 1990, 2700, 2702)

2. Bleiben die Einzelaspekte der Honorarberechnung rechtlich unbeanstandet, so lässt sich eine rechtliche Verpflichtung der beklagten KVH, im Honorarverteilungsmaßstab Stützungsregelungen vorzusehen, wenn eine Honorar(unter)gruppe im Vergleich zum Durchschnittshonorar über alle Facharztgruppen hinweg sinkende Erlöse zu verzeichnen hat, nicht begründen.

3. Eine solche Pflicht der Beklagten zur Umverteilung zwischen den Facharztgruppen wegen einer ungleichen Honorarentwicklung, die letztlich auf der gesonderten Honorierung bestimmter den Honorartöpfen nicht unterfallender Leistungen beruht, würde die mit diesen gesetzlichen Ermächtigungen verbundenen Zielsetzungen konterkarieren.

4. Zu der Frage, wie hoch die relationalen Einkommensverluste der Fachgruppe der Neurologen und Psychiater im Vergleich zu anderen ärztlichen Fachgruppen in dem hier zu beurteilenden Zeitraum der Jahre 2002 bis 2004 waren und ggf. welche Vergleichsgruppen hierbei sachgerecht wären, brauchte der Senat nicht Stellung zu nehmen. Die absolute Grenze eines insgesamt unzureichenden, mit der Berufsausübungsfreiheit unvereinbar niedrigen Honorars war nicht tangiert.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 455/10 vom 10.11.2010

Wird eine sog. Job-Sharing-Praxis nach dem ersten Quartal eines Leistungsjahres beendet, so kann für dieses Quartal im Fall der Überschreitung der Leistungsobergrenze eine Honorarrückforderung erfolgen, obwohl keine Möglichkeit des Ausgleichs mit den übrigen Quartalen des Leistungsjahres besteht. Eine KV ist nicht berechtigt, in ihrem Honorarverteilungsmaßstab (hier: Quartal III/04) die nach Bundesrecht geltende Ausschlussfrist von vier Jahren für sachlich-rechnerische Berichtigungen (vgl. BSG Urt. v. 15.11.1995 - 6 RKa 57/94 - SozR 3-5535 Nr. 119 Nr. 1 = USK 95136, juris Rdnr. 10) auf zwei Jahre zu verkürzen.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 15/06 vom 06.10.2010

Die verhältnismäßig geringe Vergütung eines im Wege der Sonderbedarfszulassung tätigen Facharztes, der nur ein beschränktes Leistungsspektrum abrechnen darf (hier: Angiologie), verstößt nicht zwingend gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Das wirtschaftliche Risiko der mangelnden Rentabilität einer stark spezialisierten Praxis trägt grundsätzlich der Vertragsarzt.

SG-MARBURG – Urteil, S 11 KA 340/09 vom 06.10.2010

1. Die Beschlüsse des (Erweiterten) Bewertungsausschusses vom 27./28.8.2008, 17.10.2008 und 23.10.2008 stehen in großen Teilen in Einklang mit der gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage, §§ 87ff. SGB V.

2. Das bisher bestehende Vergütungssystem nach Rechtskreisen wird im Rahmen der Vorgaben des Gesundheitsfonds relativiert. Aufgrund der spezifischen Ausgestaltung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung wirkt der zwischen den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen bestehende Rechtskreis unmittelbar in den Rechtskreis von Vertragsarzt zur Kassenärztlichen Vereinigung hinein.

3. Der (Erweiterte) Bewertungsausschuss hat die Bildung eines bundeseinheitlichen Orientierungswertes nach § 87a SGB V sowie die Bildung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung im Rahmen seines Gestaltungsspielraums in nicht zu beanstandender Weise vorgenommen.

4. In diesem Rahmen war er auch zur Bildung länderspezifischer Honorarverteilungsquoten berechtigt.

5. Der (Erweiterte) Bewertungsausschuss durfte im Rahmen der Bildung von Regelleistungsvolumina Vorwegabzüge für bestimmte Leistungen, die als besonders förderungswürdig angesehen werden, zu Lasten aller Fachgruppen vorsehen. Jedenfalls hat er diesbezüglich seiner Beobachtungspflicht Genüge getan.

6. Der (Erweiterte) Bewertungsausschuss hätte auf der Grundlage der §§ 87ff. SGB V Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur in den einzelnen Bundesländern festlegen müssen. Diesbezüglich bestand kein Ermessensspielraum. Die Nichtbeachtung dieser gesetzlichen Vorgaben führt zur Rechtswidrigkeit der o. g. Beschlüsse. Insoweit besteht jedoch keine Rechtsverletzung der vertragsärztlichen Berufsausübungsgemeinschaft, deren Rechtskreis nicht berührt wird, da es im Ermessen der Gesamtvertragspartnern auf Landesebene liegt zu bestimmen, ob und in welcher Weise die Indikatoren zur Messung regionaler Besonderheiten in die regionale Euro-Gebührenordnung einfließen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 251/10 vom 08.09.2010

Abrechnungsregelungen einer KV können auch in einer Satzung jedenfalls dann geregelt werden, soweit der Honorarverteilungsvertrag keine abweichende Regelung trifft.

Die Erhebung einer Abrechnungsgebühr in Höhe von 50,00 € für jeden verspäteten Tag ist auch nicht unverhältnismäßig.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 732/09 vom 08.09.2010

Eine Kassenärztliche Vereinigung kann durch Satzung Abrechnungsrichtlinien erlassen, in denen eine nachträgliche Honorarkorrektur nach Ablauf einer sechswöchigen Frist nur in Ausnahmefällen möglich ist. Dies gilt jedenfalls dann, wenn sie im Honorarverteilungsvertrag allgemein zum Erlass der Abrechnungsrichtlinien ermächtigt wird.

Fehler im Abrechnungsprogramm einer Vertragsärztin stellen einen solchen Ausnahmefall nicht dar.

SG-MARBURG – Beschluss, S 11 KA 604/10 ER vom 01.09.2010

1. Bei verspätetem Erlass des RLV-Zuweisungsbescheides gilt das RLV des Vorquartals vorläufig fort. Eine nachträgliche Korrektur des gegebenenfalls zu hohen (fortgeltenden) RLV ist nicht möglich.

2. Es bestehen erhebliche Zweifel an einer Delegationsbefugnis des Bewertungsausschusses hinsichtlich der Schaffung von Regelungen für junge Praxen, Praxen in der Aufbauphase, unterdurchschnittlich abrechnende Praxen etc. Regionale Besonderheiten, die eine Delegation auf die regionalen Gesamtvertragsparteien nahelegen würden, sind insoweit gerade nicht vorhanden.

3. Der Honorarvertrag 2010 gibt für Praxen in der Aufbauphase keinen Weg vor, der es ermöglichen würde, abrechnungskonform, also ohne nennenswerte Honorareinbußen, ein durchschnittliches Regelleistungsvolumen zu erhalten. Es ist mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit unvereinbar und damit rechtswidrig, dass der Praxis in der Aufbauphase zugemutet wird, vergütungslos Leistungen zu erbringen, um im Folgejahr die Vergütung steigern zu können.

BSG – Urteil, B 6 KA 27/09 R vom 18.08.2010

1. Die Normgeber des Honorarverteilungsvertrags sind nicht berechtigt, Leistungen in das Regelleistungsvolumen einzubeziehen, die der Bewertungsausschuss hiervon ausdrücklich ausgenommen hat.

2. Regelungen, die unter der Geltung der Regelleistungsvolumina Honorarkürzungen bei Fallwertsteigerungen vorsehen, sind unwirksam.

BSG – Urteil, B 6 KA 39/08 R vom 16.12.2009

1. Die Punktwerte zur Berechnung der Weitergabe von Vergütungsminderungen an die Krankenkassen im Zuge der gesetzlichen Degressionsregelung können zwischen Kassenzahnärztlicher Vereinigung und Krankenkassen vereinbart werden (Anschluss an BSG vom 21.5.2003 - B 6 KA 25/02 R = SozR 4-2500 § 85 Nr 2). 2. Der Degressionsabzug gegenüber dem Zahnarzt ist im Regelfall insoweit zu vermindern, als ihm seine Leistungen aufgrund von Bemessungsgrenzen in den Honorarverteilungsregelungen rechnerisch nicht voll honoriert werden. Dabei ist von einem grundsätzlich gleichmäßigen Punktwert für alle Leistungen des Zahnarztes auszugehen (Fortführung von BSG vom 21.5.2003 - B 6 KA 25/02 R = SozR 4-2500 § 85 Nr 2). 3. Im Honorarverteilungsmaßstab kann bestimmt werden, dass der Zahnarzt stets die volle Last der von ihm verursachten Degressionsabführung an die Krankenkassen trägt.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Beschluss, L 3 KA 60/09 B ER vom 08.10.2009

1. Zum Anspruch eines Vertragszahnarztes auf Zahlung monatlicher Abschläge auf seinen Honoraranspruch.2. Fehlt es diesbezüglich an besonderen Vorschriften im Honorarverteilungsvertrag, kann die Kassenzahnärztliche Vereinigung ihr zustehende Honorarrückforderungsansprüche gegen Ansprüche auf monatliche Abschlagszahlungen nach den §§ 387 ff BGB aufrechnen. Dabei hat sie die in den Pfändungsfreigrenzen liegenden Beschränkungen zu beachten, die sich aus der Anwendung der §§ 394 S. 1 BGB, 850c ZPO ergeben.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 169/08 vom 17.06.2009

Eine KV ist nicht berechtigt, eine Forderung gegenüber einem Vertragsarzt, der seine Zulassung in ein Medizinisches Versorgungszentrum einbringt und dort als angestellter Arzt tätig ist, mit dem Honoraranspruch des Medizinischen Versorgungszentrums aufzurechnen.

Ein Honorarverteilungsvertrag kann für belegärztliche Leistungen reduzierte Vergütungssätze unabhängig davon vorsehen, ob Apparaturen bzw. Geräte des Krankenhauses oder solche, die sich im Besitz des Belegarztes befinden, benutzt werden.

Anmerkung: Berufung eingelegt, LSG-Az: L 4 KA 58/09, erledigt: 21.09.2009

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 732/08 vom 03.06.2009

Ein Honorarverteilungsmaßstab, der Honorareinbehalte aufgrund einer quartalsweise festzustellenden Restvergütungsquote vorsieht, die dann ggf. durch eine auf das Jahr bezogene Restvergütungsquote ausgeglichen werden, ist auch insoweit zulässig, als dadurch mehr als 5 % von dem tatsächlichen Honorar eines Quartals vorläufig einbehalten werden.

Anmerkung: Berufung eingelegt, LSG-Az: L 4 KA 52/09

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 5 KA 2054/08 vom 29.10.2008

1.) Kernpunkt der Regelungen des Gesetzgebers in § 85 Abs. 4 Satz 7 und 8 SGB V (Fassung 2005) sind zum einen arztgruppenspezifische Grenzwerte (Vorgabe 1), innerhalb deren erbrachte ärztliche Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Vorgabe 2 - wobei Vorgabe 1 und Vorgabe 2 zusammen als Regelleistungsvolumen bezeichnet werden) und für den Fall der Überschreitung dieser Grenzwerte eine Überschreitung der Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten (Vorgabe 3) zu erfolgen hat. Diese gesetzlichen Vorgaben sind zwingend.

2.) Der Bewertungsausschuss darf zwar den Inhalt der Regelungen zu den Leistungsvolumen und zur Abstaffelung der überschießenden Leistungsmenge näher konkretisieren und gegebenenfalls dazu passende ergänzende Steuerungsinstrumente einführen (§ 85 Abs. 4a SGB 5), er muss sich dabei aber immer im Rahmen der grundsätzlichen gesetzlichen Wertung in § 85 Abs. 4 Satz 7 und 8 SGB 5 halten.

3.) Ein Honorarverteilungsvertrag, der ein nach Punkten bemessenes Individualbudget vorsieht, das auf den Abrechnungsergebnissen des Vorjahres basiert und die Leistungen mit einem floatenden Punktwert vergütet, verstößt sowohl gegen § 85 Abs. 4 SGB 5 als auch gegen die Übergangsvorschrift unter III. 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 336/07 vom 22.10.2008

Die Regelungen zur Vergütung der kurativen Koloskopie nach Nr. 13421 EBM 2005 im Honorarverteilungsvertrag der KV Hessen für die Quartale ab II/05, nach denen der Punktwert von 4 Ct. quotiert werden kann, soweit der Verteilungsbetrag hierfür nicht ausreicht, wobei der quotierte Punktwert den für die Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens nicht unterschreiten darf, ist nicht zu beanstanden (Bestätigung des Kammerurteils v. 24.09.2008 – S 12 KA 35/08 -).

Für das Quartal II/05 besteht für Leistungen der kurativen Koloskopie nach Nr. 13421 EBM 2005 kein Vertrauensschutz im Sinne einer vorweg garantierten Mindestvergütung.


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