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Honorarverteilung

Entscheidungen der Gerichte

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 236/07 vom 12.03.2008

1. Eine Ausgleichregelung in einem Honorarverteilungsvertrag, wonach zur Vermeidung von praxisbezogenen Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM 2005 ein Vergleich des für das aktuelle Abrechnungsquartal berechneten fallbezogenen Honoraranspruches der einzelnen Praxis mit der fallbezogenen Honorarzahlung im entsprechenden Abrechnungsquartal des Jahres 2004 erfolgt und in dem Fall, dass der Fallwertvergleich eine Fallwertminderung oder Fallwerterhöhung von jeweils mehr als 5% (bezogen auf den Ausgangswert des Jahres 2004) zeigt, zu einer Begrenzung oder Stützung auf den maximalen Veränderungsrahmen von 5% führt, ist jedenfalls als Anfangs- und Erprobungsregelung im Quartal II/05 nicht zu beanstanden.

2. Der Regelungszweck einer solchen Ausgleichregelung, die auf die Fallzahl des Vorjahresquartals beschränkt ist, wird jedoch für sog. junge Praxen in der Aufbauphase nicht erreicht. Abweichend hiervon ist der Stützungsbetrag für sog. junge Praxen aus dem Fallwert des Quartals I/05 und der Fallzahl des aktuellen Abrechnungsquartals zu berechnen, maximal jedoch bis zum Durchschnittshonorar der Fachgruppe (Fortführung von SG Marburg, Urt. 16.01.2008 - S 12 KA 188/07 ? ).

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 12/07 vom 30.01.2008

1. In einem Honorarverteilungsvertrag kann ein Vorstand einer Kassenärztlichen Vereinigung ermächtigt werden, aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogenen Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen (Regelleistungsvolumina) vorzunehmen.

2. Eine Ungleichbehandlung und damit ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit kann dann vorliegen, wenn die Praxis einen zur Fachgruppe atypischen Versorgungsbedarf abdeckt. In diesem Fall ist eine Ermessensentscheidung über eine Ausnahme zu den Regelleistungsvolumina zu treffen. Es ist unzulässig, einen Vertragsarzt von vornherein darauf zu verweisen, er könne auf seine Spezialisierung verzichten.

3. Bei einer chirurgischen Praxis, bei der es sich bei 83,9 % aller Behandlungsfälle um proktologische Fälle handelt, liegt ein atypischer Ausnahmefall vor.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1066/06 vom 16.01.2008

Eine Honorarverteilungsregelung kann vorsehen, dass bei Eintritt eines weiteren Vertragsarztes in eine Gemeinschaftspraxis als Bemessungsgrundlage für das Regelleistungsvolumen die Abrechnung der bisherigen Gemeinschaftspraxis im Referenzquartal und lediglich für den hinzukommenden Vertragsarzt die durchschnittliche Honorarforderung je Arzt der jeweiligen Arzt-/Fachgruppe heranzuziehen ist.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 3 KA 69/04 vom 21.11.2007

Es verletzt nicht den Gleichheitsgrundsatz, wenn eine KZV in ihrem Honorarverteilungsmaßstab eine Budgetaufstockung für konservierend-chirurgische Leistungen nur für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen, nicht aber für Oralchirurgen vorsieht.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 939/06 vom 31.10.2007

Eine Bestimmung in einem Honorarverteilungsmaßstab, nach der der Vertragsarzt Korrekturen im Regelfall nur innerhalb von sechs Wochen nach Ende eines Abrechnungsvierteljahres einreichen kann, ist zulässig. Ein Vertragsarzt muss sich einen Programmfehler in einem Abrechnungsprogramm zurechnen lassen. Insofern trägt er ein unternehmerisches Risiko und ist für seine Sphäre verantwortlich. Besondere Gründe für eine nachträgliche Abrechnungskorrektur liegen damit nicht vor. Der Einzug der Praxisgebühr unterliegt den allgemeinen Abrechnungsvorschriften.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 888/06 vom 29.11.2006

1. Eine Bestimmung in einem Honorarverteilungsmaßstab, nach der der Vertragsarzt Korrekturen im Regelfall nur innerhalb von sechs Wochen nach Ende eines Abrechnungsvierteljahres einreichen kann, ist zulässig.

2. Werden Dialysesachkosten (Wochenpauschale) abgesetzt, weil der Vertragsarzt nur eine statt der erforderlichen zwei ärztlichen Leistungen in einer Woche abgerechnet hat, so kann eine sachlich-rechnerische Berichtigung erfolgen. Der Einwand, bei der fehlenden Abrechnung handele es sich um schlichtes Versehen, ist nach Maßgabe der allgemeinen Satzungsbestimmungen zur Abrechnungskorrektur zu beurteilen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 290/06 vom 29.11.2006

1. Eine Bestimmung in einem Honorarverteilungsmaßstab, nach der der Vertragsarzt Korrekturen im Regelfall nur innerhalb von sechs Wochen nach Ende eines Abrechnungsvierteljahres einreichen kann, ist zulässig.

2. Eine Inanspruchnahme eines an der ambulanten ärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers liegt auch dann vor, wenn lediglich Leistungen nach Nr. 3 EBM ´96 erbracht werden. Auch dann hat der Versicherte ein Tätigwerden des Vertragsarztes veranlasst und wird die sog. Praxisgebühr in Höhe von 10 Euro fällig.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 3 KA 449/03 vom 08.11.2006

Bei der Prüfung, ob angesichts des Punktwertverfalls innerhalb eines Honorarkontingents eine Änderung oder Weiterentwicklung des zu Grunde liegenden Honorarverteilungsmaßstabs zu erfolgen hat, kann die Kassenärztliche Vereinigung als dem entgegenstehenden Gesichtspunkt auch berücksichtigen, dass die zum Punktwertverfall führende Leistungsausweitung gleichzeitig zu überproportionalen Mehreinnahmen in einer anderen Sparte (hier: Zuschläge für ambulante Operationsleistungen bei Anästhesisten) geführt hat.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1033/05 vom 12.03.2008

Zur Koordination der Budgetierungsmaßnahmen nach Leitzahl (LZ) 506 HVM KV Hessen und Anlage 3 zu LZ 702 HVM KV Hessen (hier: Quartal IV/03) fehlt es an einer Regelung. Eine Verwaltungspraxis kann noch hingenommen werden, wenn sie im Sinne einer sog. Bestwertregelung verfährt, also die Punktwertminderungen aufgrund der Budgetierungsmaßnahme nach LZ 506 HVM zunächst durch Abzug der Punktezahlen durchführt, die nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM zum unteren Punktwert vergütet werden. Es ist jedoch fehlerhaft, LZ 702 HVM getrennt nach ambulantem und stationärem Bereich durchzuführen, und lediglich die Punktzahlen aus dem ambulanten Bereich zum unteren Punktwert zu berücksichtigen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1008/06 vom 12.03.2008

Auf die Aufhebung nicht rechtswidriger bestandskräftiger Honorarbescheide besteht kein Rechtsanspruch. Ein atypischer Fall liegt nicht schon dann vor, wenn ein Vertragsarzt vorträgt, er habe auf die Rechtmäßigkeit des Handelns der Kassenärztlichen Vereinigung vertraut. Eine Kassenärztliche Vereinigung ist befugt, bei einem Vertragsarzt anzufragen, ob er ein Rechtsmittel im Hinblick auf eine bestimmte Rechtssprechung oder auf bestimmte Nachbesserungen ihrerseits zurücknimmt. Es obliegt dann dem einzelnen Vertragsarzt, ob er diesen Hinweisen vertraut und das Rechtsmittel zurücknimmt, ob er sein Rechtsbegehren weiterverfolgt oder ob er sich fachlichen Rat durch Rechtsanwälte oder auch Berufsverbände einholt.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 60/07 vom 20.02.2008

Es ist ermessensfehlerhaft, einer Kinderarztpraxis mit mehr als 1/3 kinderkardiologischer Behandlungsfälle im Rahmen einer Individualbudgetierungsmaßnahme die Fallwerte der Vergleichsgruppe aller Kinderärzte als Ausnahmeregelung (sog. Bestwertregelung für ?Junge Praxen?) zuzugestehen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1271/05 vom 06.02.2008

Wird einem Kinderkardiologen, der ein spezialisiertes Leistungsspektrum bei nahezu allen Patienten erbringt, das doppelte Regelleistungsvolumen der internistischen Kardiologen zugestanden, so handelt die Kassenärztliche Vereinigung fehlerhaft, wenn sie die sich hieraus ergebenden, für die Altersgruppen und Kassenbereiche unterschiedlichen Punktzahlen nicht begründet.

Bei einer Neubescheidung kann die Kassenärztliche Vereinigung berücksichtigen, dass die Regelleistungsvolumina selbst nur auf einer 80 %-Grundlage berechnet sind, d. h. dass Überschreitungswerte der Regelleistungsvolumina um 25 % dieser Berechnungsweise inne wohnen und bereits von daher nicht zu einer Erhöhung des Regelleistungsvolumens führen müssen. Es kann aber auch entsprechend der Berechnung nach Anlage 2 zum Teil III des Beschlusses des Bewertungsausschusses v. 29.10.2004 der praxisspezifische Leistungsbedarf anhand der Quartale II/03 bis I/04 berechnet werden und der so ermittelte Fallwert für die in die Regelleistungsvolumina einbezogenen Leistungen mit dem Faktor 0,8 mal genommen werden. Sollte sich erweisen, dass bei der Fachgruppe insgesamt weniger als 80 % der Leistungen berücksichtigt werden, so kann die Beklagte dies bei der Sonderregelung ebf. berücksichtigen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 249/07 vom 06.02.2008

Anmerkung: Berufung eingelegt beim LSG Darmstadt unter dem Aktenzeichen L 4 KA 28/08, erledigt: 17.03.2010

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Beschluss, L 7 B 170/07 KA ER vom 06.02.2008

1.) Bei der Abgrenzung zwischen dem Antrag auf Anordnung, Wiederherstellung oder Feststellung der aufschiebenden Wirkung nach § 86 b Abs. 1 SGG und dem Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung nach § 86 b Abs. 2 SGG ist auch entscheidend, ob der Antragsteller bei Eintritt der aufschiebenden Wirkung überhaupt eine vorteilhafte Rechtsposition zurückverlangt. 2.) Ein Bescheid über die Kürzung des Individualbudget ist von der in § 86 a Abs. 2 Nr. 4 SGG i.V.m. § 85 As. 4 Satz 9 SGB V enthaltenen Regelung erfasst, wonach "Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung" keine aufschiebende Wirkung entfalten. Nicht nur der Honorarbescheid selbst, sondern auch die Festlegung eines Individualbudgets ist nämlich "Honorarfestsetzung" in diesem Sinne.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 237/07 vom 30.01.2008

Erbringt ein Chirurg mit dem Schwerpunkt Gefäßchirurgie operative Leistungen nach den Ziffern 31201 bis 31204 EBM 2005 bei etwa 30 % der Patienten, so liegt kein atypischer Ausnahmefall vor, der eine Kassenärztliche Vereinigung zu einer Sonderregelung bei der Festsetzung des Regelleistungsvolumens verpflichtet.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 918/06 vom 16.01.2008

Eine Veränderung des Leistungsspektrums begründet für sich keine Sonderregelung zu einem Individualbudget.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 218/07 vom 12.12.2007

Eine Vertragsärztin, die seit annähernd fünf Jahren keine Abrechnung bei der Kassenärztlichen Vereinigung eingereicht hat, übt ihren Beruf nicht mehr aus. Ihr kann die vertragsärztliche Zulassung entzogen werden.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1058/06 vom 21.11.2007

Aus der 3 %igen Schwankungsbreite für einen Job-Sharing-Partner kann eine bestimmte Form der Höhervergütung, insbesondere keine entsprechende Ausweitung eines Individualbudgets verlangt werden. Auch folgt aus der Zulassung eines weiteren Behandlers nicht eine Bedarfssteigerung.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1067/06 vom 21.11.2007

Eine KV übt in nicht zu beanstandender Weise ihr Ermessen bzgl. der Aufhebung bestandskräftiger Honorarbescheide auf, wenn sie hat auf vergleichbare Fälle und die damit einhergehenden finanziellen Belastungen hinweist, auch wenn dies in allgemeiner Weise geschieht; nach dem Grund für die Rechtswidrigkeit ist nicht zu unterscheiden (vgl. BSG, Urt. v. 22.06.2005 - B 6 KA 21/04 R ? juris Rdnr. 17, 19 und 21 ff. = SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 = GesR 2005, 541 = MedR 2006, 223).

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 979/06 vom 31.10.2007

Nach Ausscheiden aus der vertragsärztlichen Versorgung ist eine Vertragspsychotherapeutin grundsätzlich nicht mehr berechtigt, psychotherapeutische Leistungen an gesetzlich versicherten Patienten zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen. Wird ihr als Ausnahme hiervon vom Berufungsausschuss die Genehmigung erteilt, anbehandelte Fälle bei Kindern und Jugendlichen bis zu ihrem Abschluss weiter zu behandeln, so muss ihr von Anfang an klar sein, dass sie neuePatienten nicht behandeln darf.Die fehlende Berechtigung zur Behandlung neuer Fälle schließt aber ein, dass sie auch nicht berechtigt ist, die Durchführung neuer Therapien bei den Krankenkassen zu beantragen. Bereits von daher kommt es auf Genehmigungen der Krankenkassen nicht an. Ein Vertrauensschutztatbestand wird auch nicht durch die Abrechnung von Behandlungsfällen in Vorquartalen begründet. Wer sich selbst bewusst rechtswidrig verhält, kann nicht darauf vertrauen, dies werde von der Rechtsgemeinschaft hingenommen werden.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 780/06 vom 31.10.2007

1. Liegen Abrechnungswerte im maßgeblichen Referenzquartal für die Bildung eines Regelleistungsvolumens nicht vor und trifft der Strukturvertrag keine Bestimmung darüber, wie das Regelleistungsvolumen in diesem Fall zu bestimmen ist, so handelt es sich um eine Lücke im Vertragswerk, die im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung zu schließen ist.

2. Für segmentierte Regelleistungsvolumen im Bereich des ambulanten Operierens mit festen Punktwerten besteht kein Anspruch darauf, jeweils bis zum Durchschnitt der Fachgruppe wachsen zu können. Dies gilt auch für Anästhesisten.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 899/06 vom 31.10.2007

1. Liegen Abrechnungswerte im maßgeblichen Referenzquartal für die Bildung eines Regelleistungsvolumens nicht vor und trifft der Strukturvertrag keine Bestimmung darüber, wie das Regelleistungsvolumen in diesem Fall zu bestimmen ist, so handelt es sich um eine Lücke im Vertragswerk, die im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung zu schließen ist. 2. Die Bestimmung des Regelleistungsvolumens für kleine Teilbereiche ambulanten Operierens nach Durchschnittswerten hat anhand der Zahl der tatsächlich operierenden Ärzte, nicht anhand der Zahl der Ärzte in den Praxen und Gemeinschaftspraxen, die die ambulanten Operationen erbringen, zu erfolgen (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v. 29.08.2007 ? S 12 KA 1194/05 - ).3. Für segmentierte Regelleistungsvolumen im Bereich des ambulanten Operierens mit festen Punktwerten besteht kein Anspruch darauf, jeweils bis zum Durchschnitt der Fachgruppe wachsen zu können.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 768/06 vom 31.10.2007

Zielaufträge sind nicht zwingend aus einer Fallzahlzuwachsbegrenzung herauszunehmen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 975/06 vom 31.10.2007

Einer Fachärztin für Psychiatrie und Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, die als Ärztin ohne Gebietsbezeichnung zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist und überwiegend psychotherapeutisch tätig ist, kann eine Genehmigung zur Abrechnung psychiatrischer Leistungen nach Kapitel 21 EBM 2005 nicht erteilt werden. Maßgeblich ist der Zulassungsstatus. Die in den einzelnen Kapiteln des EBM 2005 aufgeführten Leistungen sind abschließend.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 5 KA 4288/06 vom 19.09.2007

1. Es ist rechtlich nicht zu beanstanden, dass rheumatologisch tätige Orthopäden anders als rheumatologisch tätige Internisten der Budgetierung unterworfen waren.



2. GNR 16 EBM ist auch in der vom 1.7.2002 bis 31.3.2005 gültigen Fassung rechtmäßig.

Revision anhängig unter B 6 KA 50/07 R

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1267/05 vom 04.10.2006

Ein Schiedsamt nach § 89 SGB V ist nicht zuständig für die Anpassung der gesamtvertraglichen Regelungen an den Mehraufwand für die psychotherapeutischen Leistungen, der auf Grund der veränderten Rechtslage in den Jahren 2000 bis 2003 entstanden ist. Dies gilt auch dann, wenn Nachverhandlungen mit der Klausel "Sollte sich als Ergebnis des über die Höhe der Vergütung dieser zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen beim Bundessozialgericht anhängigen Rechtsstreitsergeben, dass die Vorgaben des Bewertungsausschusses angepasst werden müssen und sich hieraus höhere Honoraranforderungen der Leistungserbringer ergeben, werden die Vertragspartner in Verhandlungen eintreten." vereinbart wurden. Eine Kassenärztliche Vereinigung hat keinen gesetzlichen Anspruch auf eine Anpassung der Gesamtvergütung aus diesem Grund.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 47/06 vom 04.10.2006

Ein Schiedsamt nach § 89 SGB V ist nicht zuständig für die Anpassung der gesamtvertraglichen Regelungen an den Mehraufwand für die psychotherapeutischen Leistungen, der auf Grund der ver-änderten Rechtslage in den Jahren 2000 bis 2003 entstanden ist. Eine Kassenärztliche Vereinigung hat keinen gesetzlichen Anspruch auf eine Anpassung der Gesamtvergütung aus diesem Grund.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 3/06 vom 04.10.2006

1. Es ist kein zwingender Rechtssatz erkennbar, wonach eine zusätzliche Gesamtvergütung für psychotherapeutische Leistungen für das Jahr 2004 zur - steigerungsfähigen - Erhöhung des Sockelbetrages der Gesamtvergütung als Ausgangsbasis des Jahres 2005 führen muss.Eine extrabudgetäre Vergütung der Leistungen ist nur in Ausnahmefällen möglich. Andere als im Gesetz ausdrücklich genannte Leistungen dürfen nicht aus der Berechnung der Gesamtvergütung herausgenommen werden.

2. Aus der betriebswirtschaftlichen Kalkulation des am 01.04.2005 in Kraft getretenen EBM 2000 plus mit der Basis eines Punktwertes von 5,11 Cent folgt nicht, dass dieser Punktwert für alle oder für bestimmte Leistungen bei Festsetzung der Gesamtvergütung zu veranschlagen ist.

3. Angesichts der vom Gesetzgeber gewählten Vertragslösung (§ 84 SGB V) besteht kein zwingender Anspruch der Krankenkassen, dass eine Überschreitung der Ausgabenobergrenzen bei Arznei- und Verbandsmitteln abzüglich eines Sicherheitsabschlags von der Gesamtvergütung abgezogen wird.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1416/05 vom 04.10.2006

1. Es ist kein zwingender Rechtssatz erkennbar, wonach eine zusätzliche Gesamtvergütung für psychotherapeutische Leistungen für das Jahr 2004 zur - steigerungsfähigen - Erhöhung des Sockelbetrages der Gesamtvergütung als Ausgangsbasis des Jahres 2005 führen muss.Eine extrabudgetäre Vergütung der Leistungen ist nur in Ausnahmefällen möglich. Andere als im Gesetz ausdrücklich genannte Leistungen dürfen nicht aus der Berechnung der Gesamtvergütung herausgenommen werden.

2. Aus der betriebswirtschaftlichen Kalkulation des am 01.04.2005 in Kraft getretenen EBM 2000 plus mit der Basis eines Punktwertes von 5,11 Cent folgt nicht, dass dieser Punktwert für alle oder für bestimmte Leistungen bei Festsetzung der Gesamtvergütung zu veranschlagen ist.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 637/05 vom 30.08.2006

1. Eine KV ist bei der Festsetzung des Honoraranspruchs an eine bestandskräftige Beschränkung des Leistungsumfangs durch die Entscheidung des Zulassungsausschusses aufgrund eines sog. Job-Sharings gebunden. Überschreitet die Abrechnung den festgesetzten Leistungsumfang, so kann eine Honorarberichtigung erfolgen.

2. Die auf der Grundlage der §§ 95 IX, 101 I 1 Nr. 5 SGB V ergangene Angestellte-Ärzte-Richtlinien unterscheidet nicht nach der Art der Leistung bei der Berechnung des Punktezahlvolumens. Änderungen der Versorgungslage sind beim Zulassungsausschuss geltend zu machen.

3. Etwaigen Besonderheiten einer Vertragsarztpraxis tragen die Angestellte-Ärzte-Richtlinien mit der Möglichkeit einer Erweiterung des Praxisumfanges auf Antrag hinreichend Rechnung.


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