Honorarverteilung – Urteile kostenlos online finden

Entscheidungen und Beschlüsse der Gerichte zum Schlagwort „Honorarverteilung“.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 50/08 vom 22.10.2008

Eine Kassenärztliche Vereinigung ist berechtigt, Honorarrückforderungsansprüche wegen zu hoher Vorschusszahlungen vor Insolvenzeröffnung mit Honoraransprüchen des Insolvenzschuldners aufgrund nach Insolvenzeröffnung festgesetzter Honoraransprüche für die gleichen Quartale aufzurechnen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 84/08 vom 08.10.2008

Die abgestaffelte Vergütung bei Überschreiten der Fallzahl von über 150% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren Vorjahresquartal ist nicht zu beanstanden. Der Vortrag, die Versorgung der Patienten in ländlichen, strukturschwachen Regionen müsse sichergestellt werden, kann einen atypischen Sonderfall nicht begründen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 429/07 vom 08.10.2008

Anmerkung: Berufung eingelegt, LSG-Az.: L 4 KA 96/08;

Anschlussberufung eingelegt; Az. L 4 KA 105/08

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 443/07 vom 24.09.2008

Ein Chirurg, der seine Praxis über 30 km verlegt und im Wesentlichen keine Patienten aus dem Umfeld seines alten Praxisstandorts versorgt, kann im Rahmen der Zubilligung von Regelleistungsvolumen für ambulantes Operieren nicht mit Abrechnungswerten an seinem früheren Praxisstandort verglichen werden. Es sind die Werte des Fachgruppendurchschnitts heranzuziehen.

Die Bildung von Regelleistungsvolumen für ambulantes Operieren mit einer Vergütung zu einem festen Punktwerten ist zulässig. Auf eine darüber hinausgehende Abrechnung zu dem festen Punktwert besteht kein Anspruch.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 35/08 vom 24.09.2008

Die Regelungen zur Vergütung der kurativen Koloskopie nach Nr. 13421 EBM 2005 im HVV der KV Hessen für die Quartale ab II/05, nach denen der Punktwert von 4 Ct. quotiert werden kann, soweit der Verteilungsbetrag hierfür nicht ausreicht, wobei der quotierte Punktwert den für die Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens nicht unterschreiten darf, ist nicht zu beanstanden.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 21/08 vom 27.08.2008

Eine gynäkologische Praxis mit zytologischem Einsendelabor kann getrennten Honorarbegrenzungsmaßnahmen unterworfen werden, ohne dass eine Verrechnung von Budgetüberschreitungen mit -unterschreitungen stattfindet.

Eine Zusicherung über die Nichtdurchführung von Honorarbegrenzungsmaßnahmen liegt jedenfalls dann nicht vor, wenn ausdrücklich auf eine noch nicht absehbare Rechtslage hingewiesen wird.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1274/05 vom 02.07.2008

Die KV Hessen war nicht berechtigt, in den Quartalen I bis IV/03 eine Topf in Topf-Regelung in Verbindung mit einer Vergütung eines „mittleren Punktwerts“ abweichend vom allgemeinen mittleren Punktwert, der Grundlage für evtl. Stützungsmaßnahme ist, für die kurative Koloskopie nach Nr. 764 EBM für die Honoraruntergruppe der Gastroenterologen zu bilden.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 3 KA 158/06 vom 25.06.2008

Zur Rechtmäßigkeit einer HVM-Regelung, die eine Erhöhung des Honorarbudgets für Vertragszahnärzte nur für die Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten gewährt, nicht aber für die eines Weiterbildungsassistenten.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 547/07 vom 04.06.2008

Ziffer 40750 EBM 2005, wonach eine Kostenpauschale für die Sachkosten in Zusammenhang mit der Durchführung von endoskopischen Gelenkeingriffen (Arthroskopien) nach den Nrn. 31141 und 31142 EBM 2005 in Höhe von 122,00 € anfällt, ist abschließend. Daneben können Kosten für einen Einzelmesseraufsatz in Höhe von 169,17 € nicht abgerechnet werden.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 546/07 vom 04.06.2008

1. Die Vergütung der Hautärzte im Quartal II/05 im Bereich der KV Hessen ist nicht zu beanstanden.

2. Die Privilegierung von Gemeinschaftspraxen im EBM 2005 und im HVV der KV Hessen für das Quartal II/05 ist rechtmäßig (Anschluss an BSG, Beschl. v. 28.01.2004 - B 6 KA 112/03 B - juris Rdnr. 11 f.).

3. Es bestand im Quartal II/05 keine Verpflichtung zur Auszahlung eines festen Punktwerts von 5,11 Cent.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 55/07 vom 21.05.2008

1. Einer schmerztherapeutischen Praxis eines als Arzt zugelassenen Vertragsarztes kann, wenn 70 bis 80 % ihrer Patienten chronische Schmerzpatienten sind, nicht das Regelleistungsvolumen der Allgemeinmediziner zuerkannt werden, weil ihre Tätigkeit zu sehr von der der Fachgruppe abweicht.

2. Bei einer Neubescheidung kann die Kassenärztliche Vereinigung berücksichtigen, dass die Regelleistungsvolumina selbst nur auf einer 80 %-Grundlage berechnet sind.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1008/06 vom 12.03.2008

Auf die Aufhebung nicht rechtswidriger bestandskräftiger Honorarbescheide besteht kein Rechtsanspruch. Ein atypischer Fall liegt nicht schon dann vor, wenn ein Vertragsarzt vorträgt, er habe auf die Rechtmäßigkeit des Handelns der Kassenärztlichen Vereinigung vertraut. Eine Kassenärztliche Vereinigung ist befugt, bei einem Vertragsarzt anzufragen, ob er ein Rechtsmittel im Hinblick auf eine bestimmte Rechtssprechung oder auf bestimmte Nachbesserungen ihrerseits zurücknimmt. Es obliegt dann dem einzelnen Vertragsarzt, ob er diesen Hinweisen vertraut und das Rechtsmittel zurücknimmt, ob er sein Rechtsbegehren weiterverfolgt oder ob er sich fachlichen Rat durch Rechtsanwälte oder auch Berufsverbände einholt.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1033/05 vom 12.03.2008

Zur Koordination der Budgetierungsmaßnahmen nach Leitzahl (LZ) 506 HVM KV Hessen und Anlage 3 zu LZ 702 HVM KV Hessen (hier: Quartal IV/03) fehlt es an einer Regelung. Eine Verwaltungspraxis kann noch hingenommen werden, wenn sie im Sinne einer sog. Bestwertregelung verfährt, also die Punktwertminderungen aufgrund der Budgetierungsmaßnahme nach LZ 506 HVM zunächst durch Abzug der Punktezahlen durchführt, die nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM zum unteren Punktwert vergütet werden. Es ist jedoch fehlerhaft, LZ 702 HVM getrennt nach ambulantem und stationärem Bereich durchzuführen, und lediglich die Punktzahlen aus dem ambulanten Bereich zum unteren Punktwert zu berücksichtigen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 60/07 vom 20.02.2008

Es ist ermessensfehlerhaft, einer Kinderarztpraxis mit mehr als 1/3 kinderkardiologischer Behandlungsfälle im Rahmen einer Individualbudgetierungsmaßnahme die Fallwerte der Vergleichsgruppe aller Kinderärzte als Ausnahmeregelung (sog. Bestwertregelung für „Junge Praxen“) zuzugestehen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 249/07 vom 06.02.2008

Anmerkung: Berufung eingelegt beim LSG Darmstadt unter dem Aktenzeichen L 4 KA 28/08, erledigt: 17.03.2010

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1271/05 vom 06.02.2008

Wird einem Kinderkardiologen, der ein spezialisiertes Leistungsspektrum bei nahezu allen Patienten erbringt, das doppelte Regelleistungsvolumen der internistischen Kardiologen zugestanden, so handelt die Kassenärztliche Vereinigung fehlerhaft, wenn sie die sich hieraus ergebenden, für die Altersgruppen und Kassenbereiche unterschiedlichen Punktzahlen nicht begründet.

Bei einer Neubescheidung kann die Kassenärztliche Vereinigung berücksichtigen, dass die Regelleistungsvolumina selbst nur auf einer 80 %-Grundlage berechnet sind, d. h. dass Überschreitungswerte der Regelleistungsvolumina um 25 % dieser Berechnungsweise inne wohnen und bereits von daher nicht zu einer Erhöhung des Regelleistungsvolumens führen müssen. Es kann aber auch entsprechend der Berechnung nach Anlage 2 zum Teil III des Beschlusses des Bewertungsausschusses v. 29.10.2004 der praxisspezifische Leistungsbedarf anhand der Quartale II/03 bis I/04 berechnet werden und der so ermittelte Fallwert für die in die Regelleistungsvolumina einbezogenen Leistungen mit dem Faktor 0,8 mal genommen werden. Sollte sich erweisen, dass bei der Fachgruppe insgesamt weniger als 80 % der Leistungen berücksichtigt werden, so kann die Beklagte dies bei der Sonderregelung ebf. berücksichtigen.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Beschluss, L 7 B 170/07 KA ER vom 06.02.2008

1.) Bei der Abgrenzung zwischen dem Antrag auf Anordnung, Wiederherstellung oder Feststellung der aufschiebenden Wirkung nach § 86 b Abs. 1 SGG und dem Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung nach § 86 b Abs. 2 SGG ist auch entscheidend, ob der Antragsteller bei Eintritt der aufschiebenden Wirkung überhaupt eine vorteilhafte Rechtsposition zurückverlangt. 2.) Ein Bescheid über die Kürzung des Individualbudget ist von der in § 86 a Abs. 2 Nr. 4 SGG i.V.m. § 85 As. 4 Satz 9 SGB V enthaltenen Regelung erfasst, wonach "Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung" keine aufschiebende Wirkung entfalten. Nicht nur der Honorarbescheid selbst, sondern auch die Festlegung eines Individualbudgets ist nämlich "Honorarfestsetzung" in diesem Sinne.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 237/07 vom 30.01.2008

Erbringt ein Chirurg mit dem Schwerpunkt Gefäßchirurgie operative Leistungen nach den Ziffern 31201 bis 31204 EBM 2005 bei etwa 30 % der Patienten, so liegt kein atypischer Ausnahmefall vor, der eine Kassenärztliche Vereinigung zu einer Sonderregelung bei der Festsetzung des Regelleistungsvolumens verpflichtet.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 918/06 vom 16.01.2008

Eine Veränderung des Leistungsspektrums begründet für sich keine Sonderregelung zu einem Individualbudget.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 218/07 vom 12.12.2007

Eine Vertragsärztin, die seit annähernd fünf Jahren keine Abrechnung bei der Kassenärztlichen Vereinigung eingereicht hat, übt ihren Beruf nicht mehr aus. Ihr kann die vertragsärztliche Zulassung entzogen werden.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1058/06 vom 21.11.2007

Aus der 3 %igen Schwankungsbreite für einen Job-Sharing-Partner kann eine bestimmte Form der Höhervergütung, insbesondere keine entsprechende Ausweitung eines Individualbudgets verlangt werden. Auch folgt aus der Zulassung eines weiteren Behandlers nicht eine Bedarfssteigerung.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1067/06 vom 21.11.2007

Eine KV übt in nicht zu beanstandender Weise ihr Ermessen bzgl. der Aufhebung bestandskräftiger Honorarbescheide auf, wenn sie hat auf vergleichbare Fälle und die damit einhergehenden finanziellen Belastungen hinweist, auch wenn dies in allgemeiner Weise geschieht; nach dem Grund für die Rechtswidrigkeit ist nicht zu unterscheiden (vgl. BSG, Urt. v. 22.06.2005 - B 6 KA 21/04 R – juris Rdnr. 17, 19 und 21 ff. = SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 = GesR 2005, 541 = MedR 2006, 223).

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 899/06 vom 31.10.2007

1. Liegen Abrechnungswerte im maßgeblichen Referenzquartal für die Bildung eines Regelleistungsvolumens nicht vor und trifft der Strukturvertrag keine Bestimmung darüber, wie das Regelleistungsvolumen in diesem Fall zu bestimmen ist, so handelt es sich um eine Lücke im Vertragswerk, die im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung zu schließen ist. 2. Die Bestimmung des Regelleistungsvolumens für kleine Teilbereiche ambulanten Operierens nach Durchschnittswerten hat anhand der Zahl der tatsächlich operierenden Ärzte, nicht anhand der Zahl der Ärzte in den Praxen und Gemeinschaftspraxen, die die ambulanten Operationen erbringen, zu erfolgen (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v. 29.08.2007 – S 12 KA 1194/05 - ).3. Für segmentierte Regelleistungsvolumen im Bereich des ambulanten Operierens mit festen Punktwerten besteht kein Anspruch darauf, jeweils bis zum Durchschnitt der Fachgruppe wachsen zu können.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 979/06 vom 31.10.2007

Nach Ausscheiden aus der vertragsärztlichen Versorgung ist eine Vertragspsychotherapeutin grundsätzlich nicht mehr berechtigt, psychotherapeutische Leistungen an gesetzlich versicherten Patienten zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen. Wird ihr als Ausnahme hiervon vom Berufungsausschuss die Genehmigung erteilt, anbehandelte Fälle bei Kindern und Jugendlichen bis zu ihrem Abschluss weiter zu behandeln, so muss ihr von Anfang an klar sein, dass sie neuePatienten nicht behandeln darf.Die fehlende Berechtigung zur Behandlung neuer Fälle schließt aber ein, dass sie auch nicht berechtigt ist, die Durchführung neuer Therapien bei den Krankenkassen zu beantragen. Bereits von daher kommt es auf Genehmigungen der Krankenkassen nicht an. Ein Vertrauensschutztatbestand wird auch nicht durch die Abrechnung von Behandlungsfällen in Vorquartalen begründet. Wer sich selbst bewusst rechtswidrig verhält, kann nicht darauf vertrauen, dies werde von der Rechtsgemeinschaft hingenommen werden.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 780/06 vom 31.10.2007

1. Liegen Abrechnungswerte im maßgeblichen Referenzquartal für die Bildung eines Regelleistungsvolumens nicht vor und trifft der Strukturvertrag keine Bestimmung darüber, wie das Regelleistungsvolumen in diesem Fall zu bestimmen ist, so handelt es sich um eine Lücke im Vertragswerk, die im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung zu schließen ist.

2. Für segmentierte Regelleistungsvolumen im Bereich des ambulanten Operierens mit festen Punktwerten besteht kein Anspruch darauf, jeweils bis zum Durchschnitt der Fachgruppe wachsen zu können. Dies gilt auch für Anästhesisten.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 975/06 vom 31.10.2007

Einer Fachärztin für Psychiatrie und Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, die als Ärztin ohne Gebietsbezeichnung zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist und überwiegend psychotherapeutisch tätig ist, kann eine Genehmigung zur Abrechnung psychiatrischer Leistungen nach Kapitel 21 EBM 2005 nicht erteilt werden. Maßgeblich ist der Zulassungsstatus. Die in den einzelnen Kapiteln des EBM 2005 aufgeführten Leistungen sind abschließend.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 768/06 vom 31.10.2007

Zielaufträge sind nicht zwingend aus einer Fallzahlzuwachsbegrenzung herauszunehmen.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 5 KA 4288/06 vom 19.09.2007

1. Es ist rechtlich nicht zu beanstanden, dass rheumatologisch tätige Orthopäden anders als rheumatologisch tätige Internisten der Budgetierung unterworfen waren.



2. GNR 16 EBM ist auch in der vom 1.7.2002 bis 31.3.2005 gültigen Fassung rechtmäßig.

Revision anhängig unter B 6 KA 50/07 R

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 3/06 vom 04.10.2006

1. Es ist kein zwingender Rechtssatz erkennbar, wonach eine zusätzliche Gesamtvergütung für psychotherapeutische Leistungen für das Jahr 2004 zur - steigerungsfähigen - Erhöhung des Sockelbetrages der Gesamtvergütung als Ausgangsbasis des Jahres 2005 führen muss.Eine extrabudgetäre Vergütung der Leistungen ist nur in Ausnahmefällen möglich. Andere als im Gesetz ausdrücklich genannte Leistungen dürfen nicht aus der Berechnung der Gesamtvergütung herausgenommen werden.

2. Aus der betriebswirtschaftlichen Kalkulation des am 01.04.2005 in Kraft getretenen EBM 2000 plus mit der Basis eines Punktwertes von 5,11 Cent folgt nicht, dass dieser Punktwert für alle oder für bestimmte Leistungen bei Festsetzung der Gesamtvergütung zu veranschlagen ist.

3. Angesichts der vom Gesetzgeber gewählten Vertragslösung (§ 84 SGB V) besteht kein zwingender Anspruch der Krankenkassen, dass eine Überschreitung der Ausgabenobergrenzen bei Arznei- und Verbandsmitteln abzüglich eines Sicherheitsabschlags von der Gesamtvergütung abgezogen wird.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1267/05 vom 04.10.2006

Ein Schiedsamt nach § 89 SGB V ist nicht zuständig für die Anpassung der gesamtvertraglichen Regelungen an den Mehraufwand für die psychotherapeutischen Leistungen, der auf Grund der veränderten Rechtslage in den Jahren 2000 bis 2003 entstanden ist. Dies gilt auch dann, wenn Nachverhandlungen mit der Klausel "Sollte sich als Ergebnis des über die Höhe der Vergütung dieser zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen beim Bundessozialgericht anhängigen Rechtsstreitsergeben, dass die Vorgaben des Bewertungsausschusses angepasst werden müssen und sich hieraus höhere Honoraranforderungen der Leistungserbringer ergeben, werden die Vertragspartner in Verhandlungen eintreten." vereinbart wurden. Eine Kassenärztliche Vereinigung hat keinen gesetzlichen Anspruch auf eine Anpassung der Gesamtvergütung aus diesem Grund.


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