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JuraForum.deUrteileSchlagwörterHHonorarverteilung 

Honorarverteilung – Urteile online finden

Entscheidungen und Beschlüsse der Gerichte zum Schlagwort „Honorarverteilung“.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 599/11 vom 04.07.2012

Ein Neurologe und Psychiater, der irrtümlich die Gesprächsziff. 21220 EBM so kennzeichnet, dass sie von der KV bei Bearbeitung der elektronischen Abrechnung nicht gelesen werden kann, und dadurch einen Verlust des ihm eigentlich zustehenden Honorars von ca. 27 % erleidet, ist zur nachträglichen Abrechnungskorrektur zuzulassen.

BSG – Urteil, B 6 KA 24/11 R vom 09.05.2012

1. Ein Vergütungsmodell, das sich an den Abrechnungswerten der einzelnen Praxis in einem Referenzzeitraum und nicht am durchschnittlichen Abrechnungsverhalten einer bestimmten Arztgruppe orientiert, entspricht weder den gesetzlichen Vorgaben für arztgruppenspezifische Regelleistungsvolumina noch der vom Bewertungsausschuss geschaffenen Übergangsvorschrift.

2. Der Bewertungsausschuss hat bei der Bewertung der neurologischen Leistungen im EBM-Ä 2005 seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 116/09 vom 14.03.2012

Die Inanspruchnahme vorläufigen Rechtsschutzes in Gestalt des Aussetzungsverfahrens nach § 86b Abs. 1 SGG darf nicht mit dem Risiko verbunden sein, für im Zuge der Vollzugsfolgenbeseitigung auf Seiten der die Vollstreckung betreibenden Körperschaft entstehende Zinsen zu haften; diese Koppelung verstieße gegen die Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes in Art. 19 Abs. 4 GG.

SG-STUTTGART – Urteil, S 10 KA 4968/10 vom 20.12.2011

Honorarkürzungen auf Grundlage der in Baden-Württemberg zum 01.01.2009 abgeschlossenen Konvergenzvereinbarung sind rechtswidrig.

SG-STUTTGART – Urteil, S 10 KA 7851/10 vom 20.12.2011

1. Honorarkürzungen auf Grundlage der in Baden-Württemberg zum 01.01.2009 abgeschlossenen Konvergenzvereinbarung sind rechtswidrig.

2. Die Fristversäumnis bei Zuweisung des Regelleistungsvolumen für das erste Quartal 2009 bleibt sanktionslos. § 87b Abs. 5 Satz 4 SGB V ist auf den Fall der erstmaligen Zuweisung des Regelleistungsvolumen nicht anwendbar.

SG-MARBURG – Urteil, S 11 KA 414/10 vom 23.11.2011

Nach dem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 10. Sitzung am 27. Februar 2009 Nr. 4 können die Partner der Gesamtverträge aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung eine von der 30 %-Grenze abweichende Regelung treffen. Soweit es sich um Einzelfallentscheidungen handelt, kann dies dem Vorstand überlassen werden. Insofern beschränkt Nr. 3.4 Satz 5 HVV auch die Befugnis des Vorstands nicht auf die 30 %-Grenze. Eine weitergehende Ermessensausübung kann aber nur verlangt werden, wenn - wie in diesem Fall - besondere Gründe der Sicherstellung vorliegen.

Ein Sonderregelung nach Nr. 3.4 Satz 5 HVV kann höchst ausnahmsweise auch gewährt werden, wenn fachgruppentypische Leistungen eine Praxisbesonderheit begründen. Dies gilt im Falle der Klägerin aufgrund eines hochspezialisierten Versorgungsauftrags im Bereich der Syndromdiagnostik, der eine hochspezialisierte Praxisausstattung erfordert.

Eine besonders kleine Honorar(unter-)gruppe von nur 7 Ärzten relativiert die Definition und Bewertung der Fachgruppentypik.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 241/08 vom 16.11.2011

Ziff. III.1 Abs. 2 Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004 statuiert eine besondere Beobachtungspflicht. Dieser kommt eine Kassenärztliche Vereinigung schon dann nicht nach, wenn sie die danach erforderlichen Daten nicht erhebt. Die Vergütung der Psychiater verstößt in den Quartalen II bis IV/05 und II und III/06 im Bereich der KV Hessen nicht gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 446/07 vom 16.11.2011

Ziff. III.1 Abs. 2 Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004 statuiert eine besondere Beobachtungspflicht. Dieser kommt eine Kassenärztliche Vereinigung schon dann nicht nach, wenn sie die danach erforderlichen Daten nicht erhebt.

Die Regelleistungsvolumina im HVV der KV Hessen sind an die Vorgaben des Bewertungsausschusses anzupassen. Dies ist in der Ergänzungsvereinbarung vom 15.09.2011 nicht erfolgt.

Nach Durchführung der 15 %-Stützungsregelung nach dem HVV der KV Hessen darf keine weitere Verminderung des Punktwertes durchgeführt werden, soweit der Punktwert dann unter die sog. Interventionsschwelle sinkt.

Die Vergütung der Kinder und Jugendpsychiater verstößt in den Quartalen II bis IV/05 im Bereich der KV Hessen nicht gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 614/10 vom 16.11.2011

Soweit Nr. 3.4 Satz 5 HVV i.V.m. Nr. 3.4 Satz 4 HVV KV Hessen den Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen im Einzelfall zur Entscheidung über eine Ausnahmeregelung zur Höhe des Fallwerts für das Regelleistungsvolumen (RLV) in den Quartalen ab I/09 ermächtigt, ist dies nicht zu beanstanden.

Für eine Sonderregelung bzgl. des RLV-relevanten Fallwerts sind fachgruppentypische Leistungen, unabhängig davon, in welchem Umfang sie von den einzelnen Mitgliedern der Fachgruppe erbracht werden, nicht zu berücksichtigen (vgl. BSG, Urt. v. 29.06.2011 - B 6 KA 17/10 R - juris Rdnr. 21 f. u. 31; BSG, Urt. v. 29.06.2011 - B 6 KA 20/10 R - juris Rdnr. 17 f. u. 22, jeweils m.w.N.) (hier: allergologische Leistungen einer Hautärztin).

Der Fallwert kann auch unter der Grundpauschale liegen.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 123/08 vom 09.11.2011

Leistungen einer in der Trägerschaft einer Hochschule befindlichen Fachambulanz nach § 311 Abs 2 SGB V sind seit dem 1. Januar 2003 nicht mehr durch die Kassenärztliche Vereinigung, sondern durch die Krankenkasse zu vergüten.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 288/10 vom 05.10.2011

Die Aufteilung des Leistungsumfang zwischen den Ärzten innerhalb einer Gemeinschaftspraxis, von der der Zulassungsausschuss bei Festsetzung der Punktzahlobergrenze für ein Job-Sharing-Verhältnis ausgegangen ist, gilt auch für die Berechnung der Honoraranforderung in den aktuellen Job-Sharing-Quartalen; es kann keine neue Quotelung vorgenommen werden, da nach dem Regelwerk der BedarfsplRL-Ä der kein Job-Sharing-Verhältnis eingehende Partner einer Gemeinschaftspraxis von dem Job-Sharing-Verhältnis unberührt bleiben soll.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 397/11 vom 05.10.2011

Parallelverfahren zu S 12 KA 403/11

SG-MARBURG – Beschluss, S 12 KA 691/11 ER vom 14.09.2011

Der Antrag auf Widerherstellung der aufschiebenden Wirkung eines Widerspruchs bzw. einer Klage gegen einen Rückforderungsbescheid (hier: sachlich-rechnerische Honorarberichtigung wegen Überschreitung des Praxisumfangs bei Beschäftigung eines angestellten Arztes im Rahmen eines sog. Job-Sharings in Höhe von insgesamt 142.084,79 € für die Quartale I/09 bis III/10 <1. und 2. Leistungsjahr>) ist unzulässig, wenn der Antragsteller eine Tilgungsvereinbarung (hier: Ratenzahlung in Höhe von 13.900 € im Quartal) abgeschlossen hat.

BSG – Urteil, B 6 KA 24/10 R vom 17.08.2011

Eine Kassenärztliche Vereinigung ist nicht berechtigt, mit Rückforderungsansprüchen aus überhöhten Abschlagszahlungen gegen Honorarforderungen aufzurechnen, die erst nach Insolvenzeröffnung erarbeitet wurden.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 295/10 vom 15.06.2011

Eine Rechtsbehelfsbelehrung, in der nicht auf die Möglichkeit zur Klageerhebung im Wege des elektronischen Rechtsverkehrs hingewiesen wird, ist nicht fehlerhaft (a.A. VG Neustadt , Urt. v. 10.09.2010 - 2 K 156/10.NW - juris Rdnr. 27; VG Trier, Urt. v. 22.09.2009 - 1 K 365/09 - juris Rdnr. 23 ff.).

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 6/07 vom 11.05.2011

1. Die erhöhte Vergütung von Leistungen, die ein Berliner Anästhesist aufgrund einer Abrechnungsgenehmigung im Rahmen des sog. Strukturvertrags ambulantes Operieren erbringt, ist ausgeschlossen, wenn nicht auch der Operateur an diesem Vertrag teilnimmt.

2. Ein Anästhesist durfte die Leistungen nach den GO-Nrn. 17 und 18 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs allenfalls dann abrechnen, wenn er in jedem Einzelfall dargelegt hat, aus welchen Gründen die Beratung und Erörterung durch den diagnostizierenden Arzt oder durch den Operateur nicht durchgeführt wurde oder nicht ausreichend war.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 826/09 vom 23.03.2011

Der sog. Anpassungsfaktor für die Berechnung der Leistungsgrenze im Rahmen eines sog. Job-Sharings, der auf der Grundlage der Abrechnungen vor Einführung des EBM 2005 errechnet wurde, erfasst auch evtl. Punktzahlausweitungen aufgrund einer höheren Leistungsbewertung. An allgemeinen Änderungen nimmt die Job-Sharing-Praxis aufgrund des Anpassungsfaktors automatisch teil.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 834/08 vom 02.02.2011

Eine rückwirkende Erteilung einer Laborgenehmigung (hier: Nr. 32247 EBM 2005) führt nicht per se dazu, dass ab dem Zeitpunkt der Rückwirkung die Abrechnung zwingend korrigiert werden muss. Die Rückwirkung geht ins Leere, da zum Zeitpunkt der Leistungserbringung (hier: Quartale III/05 und I/06) die - erforderliche - Genehmigung vorliegen muss. Es muss vor der Erbringung einer vertragsärztlichen Leistung feststehen, ob der Behandler zur Erbringung der Leistung berechtigt ist. Im Nachhinein ergehende Änderungen sind ohne Auswirkung auf das frühere Leistungsgeschehen (vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 11.03.2009 - B 6 KA 15/08 - SozR 4-2500 § 96 Nr. 1, juris Rdnr. 15 f.).

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 841/09 vom 10.11.2010

Liegt eine aufgrund der Einführung des EBM 2005 fehlerhafte Berechnung des Anpassungsfaktors (§ 23f BedarfsplRL-Ä) vor (vgl. SG Marburg, Urt. v. 10.11.2010 - S 12 KA 555/09 -), so ist mit Hilfe des Anpassungsfaktors auch die Leistungsobergrenze einer sog. Job-Sharing-Praxis für das 1. Leistungsjahr anzupassen, soweit die Job-Sharing-Praxis ansonsten nicht an der EBM-bedingten allgemeinen Punktzahlerhöhung teilnimmt.Weist die KV eine Job-Sharing-Praxis auf erhebliche Überschreitungen in einzelnen Quartalen des 1. Leistungsjahres hin und wird das Abrechnungsverhalten nicht geändert, so kann ein Vertrauen darauf, wegen Nichttätigwerden der KV bestehe eine Leistungsüberschreitung nicht, weder im 1. Leistungsjahr noch in den Folgejahren entstehen.Auch eine - hier unterstellte - Falschberatung bzgl. der Anrechnung extrabudgetärer Leistungen führt nicht zur Rechtswidrigkeit eines Rückforderungsbescheids wegen Überschreitens der Leistungsobergrenze einer Job-Sharing-Praxis.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 559/09 vom 10.11.2010

Parallelverfahren zu SG Marburg, Urt. v. 10.11.2010 - S 12 KA 555/09 -.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 555/09 vom 10.11.2010

Der Anpassungsfaktor (Nr. 3.4 Angestellten-Ärzte-RL bzw. § 23f BedarfsplRL-Ä) soll EBM-bedingte, von der Leistungserbringung der Job-Sharing-Praxis unabhängige Punktezahlausweitungen ermöglichen. Aufgrund der ungleichzeitigen Berechnung des Anpassungsfaktors - Vergleich des Abrechnungsvolumen der Praxis vor Einführung des EBM 2005 mit dem Fachgruppendurchschnitt nach Einführung des EBM 2005 - kommt es aber zu einer Fehlberechnung. Dieser strukturelle Fehler setzt sich zudem in allen folgenden Leistungsjahren fort. Dies kann zu einer gleichheitswidrigen Benachteiligung einer Job-Sharing-Praxis mit den Job-Sharing-Praxen, deren Anpassungsfaktor vor dem Quartal II/05 berechnet wird oder deren Aufsatzquartale nach dem Quartal I/05 liegen, führen. Von daher ist Nr. 3.4 AÄRL bzw. § 23f BedarfsplRL-Ä dahingehend verfassungskonform auszulegen, dass die Berechnung des Anpassungsfaktors auf der Grundlage identischer Aufsatzquartale (hier: Quartale I bis IV/04) vorzunehmen ist.

Partner einer Job-Sharing-Praxis können zu gleichen Leistungsanteilen berücksichtigt werden, soweit die Festsetzung des Zulassungsausschusses hiervon ausgeht.

Für die Berechnung der Rückforderung aufgrund sachlich-rechnerischer Richtigstellung im Falle von Budgetierungen bleibt der praxisindividuelle Punktwert maßgebend (vgl. BSG, Urt. v. 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R - BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 7 = USK 2009 11). Die gilt auf für eine Rückforderung aufgrund der Überschreitung einer Obergrenze für eine Job-Sharing-Praxis.

BSG – Urteil, B 6 KA 35/09 R vom 13.10.2010

Bei den Degressionsregelungen des § 85 Abs 4b ff SGB 5 bedarf es keiner Sonderregelungen für Oralchirurgen.

BSG – Urteil, B 6 KA 32/09 R vom 13.10.2010

Bei den Degressionsregelungen des § 85 Abs 4b ff SGB 5 bedarf es keiner Sonderregelung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 107/06 vom 06.10.2010

Eine "Praxisschließung ohne Praxisnachfolge im Umfeld" eines Vertragsarztes im Sinne von § 9 Abs. 9 HVM/Berlin ist auch gegeben, wenn die Praxis des Vertragsarztes sich am Stadtrand befindet und die Praxisschließung im stadtnahen Brandenburger Umland erfolgt ist; sie kann bei erfolgter Patientenübernahme zum Anspruch auf Neuberechnung des Individualbudgets führen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 734/08 vom 06.10.2010

Der Vorstandsbeschluss der KV Hessen v. 20.08.2007, wonach die Ausgleichsregelung nach § 5 IV HVV keine Anwendung findet bei Praxen, die € 1.000,00 und mehr im Bereich der Leistungen gem. § 115b SGB V sowie im Verhältnis zu ihrer Fachgruppe mehr extrabudgetäres Honorar vergütet bekommen, ist rechtswidrig. Er unterläuft die einzelfallbezogene Härtefallregelung nach § 5 IV HVV, indem sie eine pauschalierende Regelung trifft, die dem Sinn und Zweck des § 5 IV HVV widerspricht (Anschluss an SG Marburg, Urt. v. 31.03.2010 - S 11 KA 98/09 -).

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 422/09 vom 08.09.2010

Eine Sonderregelung bzgl. der Festsetzung eines Regelleistungsvolumens (hier: Quartale IV/05 bis I/07, Fachärzte für innere Medizin, fachärztlich tätig) scheidet aus, wenn das Regelleistungsvolumen über mehrere Quartale hinweg um weniger als 25 % überschritten wird, da eine Überschreitung in dieser Höhe in der Systematik der Bildung der Regelleistungsvolumina liegt und dieser Überschreitungssatz alle Vertragsärzte gleichermaßen trifft. Der Kammer ist diese rückblickende Betrachtung nicht verwehrt (vgl. a. LSG Hessen, Urt. v. 19.05.2010 - L 4 KA 32/08 - Umdruck S. 16), da sie nach den Grundsätzen der Amtsermittlung vom Sach- und Kenntnisstand der letzten mündlichen Verhandlung auszugehen hat.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 172/10 vom 08.09.2010

Die abgestaffelte Vergütung bei Überschreiten der Fallzahl von über 150% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren Vorjahresquartal ist nicht zu beanstanden (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v. 08.10.2008 - S 12 KA 84/08 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 04.11.2009 - L 4 KA 99/08 -). Dies gilt auch für MKG-Chirurgen.

Das Vorliegen eines Ausnahmetatbestandes kann nicht mit dem Vortrag begründet werden, es müsse auf die individuelle Fallzahl abgestellt werden.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 126/10 vom 08.09.2010

Adressat einer Honorarberichtigung kann eine Gemeinschaftspraxis in ihrer aktuellen Zusammensetzung sein, auch wenn sie sich auf Quartale bezieht, in denen die Gemeinschaftspraxis z. T. andere Mitglieder hatte.Eine Jobsharingpraxis kann gegen eine Honorarrückforderung wegen Überschreitens der Leistungsbegrenzung Vertrauensschutz geltend machen, wenn die KV über Jahre hinweg mit dem Quartalshonorarbescheid ankündigt, bezüglich der Prüfung der Abrechnung im Hinblick auf die Einhaltung der Punktzahlobergrenze im Rahmen des Job-Sharings werde sie die Praxis jeweils nach Ablauf eines kompletten Leistungsjahres mit einem gesonderten Schreiben informieren, aber untätig bleibt.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 5/05 vom 02.06.2010

Zur Berechnung der zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen Leistungen der sog. großen Psychotherapie für die Jahr 1995 bis 1998 ist in das Berechnungsmodell des Bundessozialgerichts als Betriebskosten der Psychotherapeuten nicht ein statischer Betrag von 90.233.- DM, sondern ein linearer Kostensatz von 40,2 % einzustellen.

Ferner durften zur Ermittlung des durchschnittlichen Honorarumsatzes der Vergleichsgruppe - hier: der Berliner Allgemeinmediziner - nur Praxen berücksichtigt werden, die während des gesamten Kalenderjahres an der vertragsärztlichen Versorgung teilnahmen.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 26/04 vom 02.06.2010

Zur Berechnung der zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen Leistungen der sog. großen Psychotherapie für die Jahr 1995 bis 1998 ist in das Berechnungsmodell des Bundessozialgerichts als Betriebskosten der Psychotherapeuten nicht ein statischer Betrag von 90.233.- DM, sondern ein linearer Kostensatz von 40,2 % einzustellen.

Ferner durften zur Ermittlung des durchschnittlichen Honorarumsatzes der Vergleichsgruppe - hier: der Berliner Allgemeinmediziner - nur Praxen berücksichtigt werden, die während des gesamten Kalenderjahres an der vertragsärztlichen Versorgung teilnahmen.


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