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Gesamtvergütung

Entscheidungen der Gerichte

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 55/10 vom 14.11.2012

1. Der normative Gestaltungsspielraum einer KV im Zusammenhang mit Änderungen des EBM (hier: Erhöhung der Punktzahlen für Leistungen im Notfalldienst) ist dann überschritten, wenn eine in Reaktion hierauf vorgenommene Änderung der Honorarverteilung (hier: Reduzierung des Punktwerts für Leistungen im Notfalldienst) einzig darauf gerichtet ist, die Änderung des EBM ins Leere laufen zu lassen.

2. Notfallleistungen müssen für Vertragsärzte und Krankenhäuser grundsätzlich gleich - sowohl hinsichtlich Punktzahl als auch Punktwert - vergütet werden.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 4/11 vom 14.11.2012

1. Der normative Gestaltungsspielraum einer KV im Zusammenhang mit Änderungen des EBM (hier: Erhöhung der Punktzahlen für Leistungen im Notfalldienst) ist dann überschritten, wenn eine in Reaktion hierauf vorgenommene Änderung der Honorarverteilung (hier: Reduzierung des Punktwerts für Leistungen im Notfalldienst) einzig darauf gerichtet ist, die Änderung des EBM ins Leere laufen zu lassen.

2. Notfallleistungen müssen für Vertragsärzte und Krankenhäuser grundsätzlich gleich - sowohl hinsichtlich Punktzahl als auch Punktwert - vergütet werden.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Beschluss, L 7 KA 68/11 vom 16.10.2012

Macht ein Vertragsarzt mit seinem Widerspruch geltend, dass er seine Rechtsschutzmöglichkeiten ohne eine nachvollziehbare Berechnung des seinem Regelleistungsvolumen zu Grunde gelegten Fallwertes beschnitten sehe, ist die Kassenärztliche Vereinigung zur Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes verpflichtet, das diesbezügliche Zahlenwerk offen zu legen. Dieses Zahlenwerk unterliegt keinem irgendwie gearteten Geheimhaltungsschutz.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 60/10 vom 26.09.2012

1. Eine Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung darf in ihre Satzung eine Regelung aufnehmen, derzufolge die an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer verpflichtet sind, der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung auf Verlangen die von ihnen mit den Krankenkassen geschlossenen Verträge (z.B. die sog. Selektivverträge) vorzulegen.

2. Hält ein Gericht eine von der Aufsichtsbehörde insgesamt beanstandete Satzungsänderung einer Selbstverwaltungskörperschaft für teilweise rechtmäßig, darf es die Aufsichtsbehörde nur dann zu einer Teilgenehmigung verpflichten, wenn es sich um einen sachlich sinnvoll abtrennbaren Teil handelt und nicht in die Selbstverwaltungskompetenz der Körperschaft eingegriffen wird.

SG-BERLIN – Urteil, S 83 KA 399/11 vom 19.09.2012

1. Zur Rechtmäßigkeit der Zuweisung des RLV in den Jahren 2009 und 2010 für den Bereich der KV Berlin (hier bejaht).

2. Bei der Frist für die Zuweisung des RLV gemäß § 87b Abs 5 S 1 SGB 5 handelt es sich um eine bloße Ordnungsfrist (BSG Urteil vom 15.08.2012 -B 6 KA 38/11 R-).

3. Die Berechnung des RLV-Fallwerts der Arztgruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit (Versorgungs-)Schwerpunkt Rheumatologie (Arztgruppe 24) für den Bereich der KV Berlin in den Jahren 2009 und 2010 war rechtmäßig. Besonderen Versorgungsstrukturen und der Vermeidung existenzbedrohender Honorarverluste im Einzelfall wurde durch die Regelungen zum Ausgleich von Praxisbesonderheiten, von Fallzahlerhöhungen aus besonderen Gründen und von überproportionalen Honorarverlusten ausreichend Rechnung getragen. Für die Anerkennung eines allgemeinen Härtefalls ist daneben nur in Ausnahmefällen aus Gründen der Sicherstellung Raum (BSG, Urteil vom 08.02.2012 -B 6 KA 14/11 R-, juris Rdnr. 25 m.w.N.).

4. Sofern der RLV-Fallwert die Versicherten- und Grundpauschalen der jeweiligen Arztgruppe Jahren 2009 und 2010 teilweise unterschritten hat, ist der (erweiterte) Bewertungsausschuss mit den Konvergenzbeschlüssen vom 15.01.2009 und vom 27.02.2009 und später mit der Einführung der qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina (QZVs) ab dem Quartal III/2010 mit Beschluss vom 26.03.2010 jedenfalls seiner Beobachtungs- und Reaktionspflicht ausreichend nachgekommen (Anschluss an SG Marburg, Urteil vom 06.10.2010 -S 11 KA 340/09-).

5. Die Berechnung des Morbiditätsfaktors ausschließlich unter Berücksichtigung des Alters und nicht auch des Geschlechts ist unter Berücksichtigung des dem (erweiterten) Bewertungsausschuss zustehenden Gestaltungsspielraums nicht zu beanstanden (Anschluss an SG Marburg, Urteil vom 06.10.2010 -S 11 KA 340/09-).

6. Die Berechnung des Trennungsfaktors für die Aufteilung des RLV-Vergütungsvolumens auf den hausärztlichen und den fachärztlichen Versorgungsbereich auf Grundlage der Richtlinie der KBV vom 25.11.2008 (ohne Berücksichtigung der extrabudgetären Leistungen) ist rechtlich nicht zu beanstanden (Anschluss an SG München, Urteil vom 14.7.2010 -S 38 KA 114/10-, unveröffentlicht).

7. Die Einbeziehung von Einrichtungen nach § 311 Abs 2 SGB 5 und von ermächtigten Ärzten und Einrichtungen in die RLV-Vergütung verstößt nicht gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit.

8. Das Gericht ist auf bloße unsubstantiierte Zweifel hinsichtlich der Höhe der Vorwegabzüge und Rückstellungen nicht verpflichtet, quasi "ins Blaue hinein" Ermittlungen hierzu anzustellen.

9. Der zehnprozentige Zuschlag auf das RLV steht gemäß § 5 Abs. 4 Buchst c des HVV 2009 für den Bezirk der KV Berlin für die Quartale I/2009 und II/2009 nur solchen fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaften zu, die bis zum 30.06.2008 keiner leistungserbringerbezogenen Leistungskennzeichnung unterlagen. Dies war bei einer erst nach diesem Zeitpunkt gegründeten (fachgleichen) Berufsausübungsgemeinschaft zweier zuvor nicht in einer Berufsausübungsgemeinschaft tätiger Ärzte nicht der Fall. Die Regelung in § 5 Abs. 4 Buchst c des HVV 2009 steht mit den Vorgaben des (erweiterten) Bewertungsausschusses in den Beschlüssen vom 27./28.08.2008 und vom 17.10.2008 in Einklang.

KG – Beschluss, 25 WF 29/12 vom 24.08.2012

1. Zu den Tätigkeiten, für die ein Umgangspfleger Vergütung verlangen kann.

2. Nicht vergütungsfähig ist eine Begleitung des Umgangs, wenn dies vom Familiengericht nicht angeordnet wurde.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Beschluss, L 1 KR 118/11 vom 16.07.2012

Ein Krankenhaus darf eine vorstationäre Diagnosebehandlung nach § 115a Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V erbringen, auch wenn diese in einer entsprechend ausgestatteten Fachpraxis ambulant möglich wäre und die Untersuchung ergibt, dass ein vollstationärer Krankenhausaufenthalt nicht erforderlich ist.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 599/11 vom 04.07.2012

Ein Neurologe und Psychiater, der irrtümlich die Gesprächsziff. 21220 EBM so kennzeichnet, dass sie von der KV bei Bearbeitung der elektronischen Abrechnung nicht gelesen werden kann, und dadurch einen Verlust des ihm eigentlich zustehenden Honorars von ca. 27 % erleidet, ist zur nachträglichen Abrechnungskorrektur zuzulassen.

BSG – Urteil, B 6 KA 28/11 R vom 27.06.2012

1. Der Gestaltungsspielraum des (erweiterten) Bewertungsausschusses für die vertragsärztliche Versorgung ist durch die ihm gesetzlich zugewiesenen Kompetenzen begrenzt.

2. Der Bewertungsausschuss ist ohne explizite gesetzliche Ermächtigung nicht berechtigt, in die Kompetenz der regionalen Vertragspartner zur Vereinbarung von Zuschlägen sowie zur Vereinbarung der Gesamtvergütungen einzugreifen.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 4 KA 47/11 vom 27.06.2012

1. Die Ansprüche und Anwartschaften auf Leistungen der EHV nach Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit sind strukturell sowie im Hinblick auf ihre alterssicherende Funktion und der besonderen Schutzbedürftigkeit der inaktiven Ärzte Ansprüchen aus betrieblichen Versorgungsanwartschaften und aus den beitragsfinanzierten Sozialversicherungssystemen vergleichbar und damit durch Art. 14 Abs. 1 GG geschützt.

2. In den durch die Beitragszahlungen während der aktiven Phase erworbenen und festgestellten Anspruch des inaktiven Vertragsarztes greift der sog. Nachhaltigkeitsfaktor des § 8 GEHV 2006 ein, indem er die Quotierung des EHV-Anspruchs anordnet, sobald das zur Verteilung vorhandene Honorar aufgrund der "Deckelung" des Umlagesatzes auf 5 % nicht mehr ausreicht, um die Ansprüche der EHV-Berechtigten zu erfüllen. Dieser Eingriff, der im Ergebnis eine effektive Kürzung der erworbenen Ansprüche der inaktiven Ärzte bewirkt, ist mit der Eigentumsgarantie des Art. 14 Abs. 1 GG nicht vereinbar. Er stellt sich in seiner konkreten Ausgestaltung als unverhältnismäßige Belastung der Inaktiven dar. Durch den die rechtsstaatlichen Prinzipien des Übermaßverbots, des Vertrauensgrundsatzes und das Gebot ausgewogener Abwägung (vgl. hierzu Papier in Maunz/Dürig, GG, Art. 14 Rdnr. 137) verletzt werden. Dies ist insbesondere mit dem Gebot einer gerechten Lastenverteilung in einem System kollektiver Verantwortung nicht vereinbar.

3. Der Regelungsgehalt des § 5 GEHV 2010 ist hinreichend klar und insbesondere im Hinblick auf den weiten Gestaltungsspielraum des Satzungsgebers bei der Ausgestaltung der Honorarverteilung (BVerfGE 33, 171 (189); 51, 74 (87); BayVerfGH NZS 2004, 264 (267) rechtlich nicht zu beanstanden. Er ordnet an, dass die als "TL-Anteil" bezeichneten Praxiskosten, welche in der durch die Vertreterversammlung beschlossenen "Liste TL-Anteile" definiert sind, unmittelbar von der Honorarforderung der jeweiligen Praxis abgezogen werden, soweit sei über dem Anteil der jeweiligen Fachgruppe liegen.

BFH – Urteil, I R 3/11 vom 06.06.2012

Eine ausländische Kapitalgesellschaft, die als Motorsport-Rennteam Rennwagen und Fahrer in einer internationalen Rennserie einsetzt, erbringt eine eigenständige sportliche Darbietung. Sie ist auf dieser Grundlage mit ihrer anteilig auf inländische Rennen entfallenden Vergütung für Werbeleistungen (auf den Helmen und Rennanzügen der Fahrer und auf den Rennwagen aufgebrachte Werbung) beschränkt steuerpflichtig, was wiederum eine Abzugsteuerpflicht für den Vergütungsschuldner auslöst.

OLG-FRANKFURT-AM-MAIN – Beschluss, WpÜG 2/12 vom 31.05.2012

1. Die vollständig unterbliebene Angabe der Gesamtbezüge des Vorstandes einer börsennotierten Aktiengesellschaft nach § 285 Nr. 9a) Satz 1 bis 4 HGB stellt auch dann einen wesentlichen und somit im Enforcementverfahren zu beanstandenden Rechnungslegungsfehler dar, wenn der Vorstand der Gesellschaft nur aus einer Person besteht.

2. An der Veröffentlichung eines solchen Fehlers besteht auch dann aus präventiven Gründen ein öffentliches Interesse, wenn die Börsennotierung des Unternehmens nach behördlicher Fehlerfeststellung und Fehlerbekanntmachungsanordnung während des gerichtlichen Verfahrens auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs bzw. der Beschwerde entfällt.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 55/09 vom 30.05.2012

1. Einer Klage auf Erteilung einer Auskunft fehlt in der Regel das Rechtsschutzbedürfnis, wenn der Beklagte die Auskunft zuvor von einem Dritten erhalten hat, gegen den dem Kläger ebenfalls ein Auskunftsanspruch zusteht.

2. Haben die Kassenärztlichen Vereinigungen der alten Bundesländer für die Jahre 1997 bis 1999 von den Krankenkassen Zahlungen erhalten, die zur Überschreitung der maximalen Veränderungsrate nach Art. 18 GKV-SolG führen, sind die Kassenärztlichen Vereinigungen der neuen Bundesländer im Rahmen des West-Ost-Ausgleichs nach Art. 14 GKV-SolG hieran nicht zu beteiligen.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 86/09 vom 30.05.2012

1. Einer Klage auf Erteilung einer Auskunft fehlt in der Regel das Rechtsschutzbedürfnis, wenn der Beklagte die Auskunft zuvor von einem Dritten erhalten hat, gegen den dem Kläger ebenfalls ein Auskunftsanspruch zusteht. 2. Haben die Kassenärztlichen Vereinigungen der alten Bundesländer für die Jahre 1997 bis 1999 von den Krankenkassen Zahlungen erhalten, die zur Überschreitung der maximalen Veränderungsrate nach Art. 18 GKV-SolG führen, sind die Kassenärztlichen Vereinigungen der neuen Bundesländer im Rahmen des West-Ost-Ausgleichs nach Art. 14 GKV-SolG hieran nicht zu beteiligen.

BAG – Urteil, 5 AZR 251/11 vom 16.05.2012

Im Rechtsstreit über Vergütung wegen Annahmeverzugs bestimmen die Parteien mit ihren Anträgen und Einwendungen den Zeitraum, der der Gesamtberechnung zugrunde zu legen ist.

BSG – Urteil, B 6 KA 24/11 R vom 09.05.2012

1. Ein Vergütungsmodell, das sich an den Abrechnungswerten der einzelnen Praxis in einem Referenzzeitraum und nicht am durchschnittlichen Abrechnungsverhalten einer bestimmten Arztgruppe orientiert, entspricht weder den gesetzlichen Vorgaben für arztgruppenspezifische Regelleistungsvolumina noch der vom Bewertungsausschuss geschaffenen Übergangsvorschrift.

2. Der Bewertungsausschuss hat bei der Bewertung der neurologischen Leistungen im EBM-Ä 2005 seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten.

OLG-FRANKFURT-AM-MAIN – Beschluss, 11 Verg 2/12 vom 08.05.2012

1. Bei der Vergabe freiberuflicher Leistungen i.S.d. § 5 VgV in mehreren Losen findet eine Zusammenrechnung der Werte der Teilaufträge nur statt, wenn es sich um dieselbe freiberufliche Leistung handelt. Dabei ist eine Zusammenrechnung nicht bereits dann geboten, wenn sich ein Bieter oder eine Bietergemeinschaft gleichzeitig auf mehrere Lose bewerben kann, solange der Auftraggeber sich nicht die Vergabe eines einheitlichen Auftrages vorbehalten hat (Abgrenzung zu OLG München, Beschluss vom 28.4.2006, Verg 6/06).

Wird bei einem geplanten privatrechtlichen Beschaffungsvorgang der Schwellenwert nach § 2 VgV nicht erreicht und ist deshalb der Vergaberechtsweg nicht eröffnet, hat der Vergabesenat das Verfahren in entsprechender Anwendung des § 17 a Abs. 2 GVG an die ordentlichen Gerichte zu verweisen (Anschluss an BGH, Beschluss vom 23.1.2012, X ZB 5/11).

SG-STUTTGART – Urteil, S 20 KA 4919/11 vom 25.04.2012

Die Quotierung der Vergütung freier Leistungen im Sinne des § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V aufgrund des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 22. September 2009 und der Honorarverteilungs- und Vergütungsvereinbarung für den Bereich der KV Baden-Württemberg für das Jahr 2010 verstößt nicht gegen höherrangiges Recht.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 780/10 vom 18.04.2012

Der Bewertungsausschuss konnte die Steuerungsmaßnahmen für die sog. Vorwegleistungen ab dem Quartal III/09 (bis II/10) an die Vertragspartner des Honorarvertrags delegieren. Die im Honorarverteilungsvertrag der KV Hessen gewählte Steuerungsmaßnahme für die sog. Vorwegleistungen (sog. Anpassungsindex 100 oder Sicherstellungsindex 100 bzw. Sicherstellungsindex 90) ist in Bezug auf die Einbeziehung von Laborärzten nicht zu beanstanden.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 488/10 vom 18.04.2012

Ein MVZ hat ebenso wenig wie ein Vertragsarzt keinen Anspruch auf Erteilung allgemeiner, es selbst nicht unmittelbar betreffende Auskünfte über die Honorarverteilung, um eine potentielle bzw. die bereits anhängige Klage weiter begründen zu können.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 10 U 945/10 vom 15.03.2012

Das berechtigte Interesse einer Klage auf Feststellung von Unfallfolgen nach § 55 Abs. 1 Nr. 3 SGG setzt voraus, dass der Unfallversicherungsträger in einem vorherigen Verwaltungsverfahren mit der Frage nach dem Vorliegen von Unfallfolgen befasst war; eine ausdrückliche, förmliche Entscheidung des Unfallversicherungsträgers über jede einzelne als Unfallfolge behauptete Gesundheitsstörung ist nicht erforderlich.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 116/09 vom 14.03.2012

Die Inanspruchnahme vorläufigen Rechtsschutzes in Gestalt des Aussetzungsverfahrens nach § 86b Abs. 1 SGG darf nicht mit dem Risiko verbunden sein, für im Zuge der Vollzugsfolgenbeseitigung auf Seiten der die Vollstreckung betreibenden Körperschaft entstehende Zinsen zu haften; diese Koppelung verstieße gegen die Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes in Art. 19 Abs. 4 GG.

LAG-HAMM – Urteil, 8 Sa 1471/11 vom 23.02.2012

Das nach § 15 MTV-Betriebskrankenkassen in Höhe des „maßgeblichen Tarifgehalts“ zu zahlende Weihnachtsgeld umfasst nicht die nach § 3 des Überleitungstarifvertrages zu zahlende Besitzstandszulage, mit welcher Entgeltdifferenzen infolge Tarifwechsels und neuer Eingruppierungsregeln ausgeglichen werden

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 43/08 vom 22.02.2012

Wenn eine Kassenärztliche Vereinigung aufgrund von nur versehentlich fehlerhaften Angaben des Vertragsarztes in seiner Honoraranforderung zunächst von einer Zuzahlungspflicht ("Praxisgebühr") im Einzelfall ausgeht und der Vertragsarzt diese Angaben im Widerspruchsverfahren richtig stellt, darf der gemäß § 43b Abs. 2 Satz 2 SGB V vorgenommene Honorarabzug nur dann aufrechterhalten werden, wenn die Regelungen des Honorarverteilungsmaßstabs dies zulassen. Dies war für den in Berlin ab Januar 2004 geltenden Honorarverteilungsmaßstab nicht der Fall.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 16/09 vom 22.02.2012

Wenn eine Kassenärztliche Vereinigung aufgrund von nur versehentlich fehlerhaften Angaben des Vertragsarztes in seiner Honoraranforderung zunächst von einer Zuzahlungspflicht ("Praxisgebühr") im Einzelfall ausgeht und der Vertragsarzt diese Angaben im Widerspruchsverfahren richtig stellt, darf der gemäß § 43b Abs. 2 Satz 2 SGB V vorgenommene Honorarabzug nur dann aufrechterhalten werden, wenn die Regelungen des Honorarverteilungsmaßstabs dies zulassen. Dies war für den in Berlin ab Januar 2004 geltenden Honorarverteilungsmaßstab nicht der Fall.

BAG – Urteil, 10 AZR 667/10 vom 18.01.2012

Dient eine Sonderzuwendung nicht der Vergütung geleisteter Arbeit und knüpft sie nur an den Bestand des Arbeitsverhältnisses an, stellt es keine unangemessene Benachteiligung gemäß § 307 BGB dar, wenn der ungekündigte Bestand des Arbeitsverhältnisses zum Auszahlungstag als Anspruchsvoraussetzung bestimmt wird.

LAG-KOELN – Urteil, 2 Sa 821/11 vom 09.01.2012

Urlaubsvergütung ist nach dem MTV der Systemgastronomie als Tagesvergütung des Durchschnitts der letzten 12 Monate zu berechnen.

LAG-KOELN – Urteil, 2 Sa 933/11 vom 09.01.2012

Entgeltfortzahlung nach dem MTV Systemgastronomie errechnet sich nach dem Tagesdurchschnittsverdienst der letzten 12 Monate.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 3 KA 87/08 vom 21.12.2011

1. Die Übergangsregelung unter Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 gilt nicht für das Jahr 2006.2. Der bremische Honorarverteilungsmaßstab id ab 1. April 2006 geltenden Fassung ist nichtig, weil er keine nach Maßgabe des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 festgesetzten Regelleistungsvolumen enthält.

SG-STUTTGART – Urteil, S 10 KA 4968/10 vom 20.12.2011

Honorarkürzungen auf Grundlage der in Baden-Württemberg zum 01.01.2009 abgeschlossenen Konvergenzvereinbarung sind rechtswidrig.


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