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Gesamtvergütung

Entscheidungen der Gerichte

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 348/09 vom 24.02.2010

Bescheide über die Teilnahme an der erweiterten Honorarverteilung der KV Hessen müssen die Berechnung des Durchschnittshonorars und des Nachhaltigkeitsfaktors angeben, soweit diese Berechnung nicht einem EHV-Anspruchsberechtigten aus anderen Quellen erschließbar ist.Die Grundsätze der Erweiterten Honorarverteilung der KV Hessen in der ab 01.07.2006 geltenden Fassung sind insoweit rechtswidrig, als eine ausreichende Rechtsgrundlage für die Berechnung der Durchschnittshonorare und damit eines entscheidenden Eckpunkts für die Berechnung des Zahlbetrags aus dem EHV-Anspruch fehlt.Die Einführung des Nachhaltigkeitsfaktors ist nicht zu beanstanden. Für die Zukunft ist von der KV Hessen aber zu beachten, dass ein ausgewogenes Verhältnis zwischen aktiven Ärzten und den EHV-Beziehern hergestellt bleibt.Die Auswirkung der EHV-Reform 2006, die im Vergleich zur Reform 2001 eine effektive Anspruchsreduzierung von ca. 10 % und im Vergleich zur Lage vor der Reform 2001 von ca. 12,5 % bedeutet, führt nicht zu deren Rechtswidrigkeit.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 289/08 vom 24.02.2010

Die Nichtanwendung der Mehrzeitenregelung bei freiwilligem Zulassungsverzicht vor EHV-Teilnahme, eingeführt durch die EHV-Reform 2006, ist zulässig. Es ist aber in der Satzung ein Übergangsrecht aufzunehmen, das die Mehrzeitenregelung für diejenigen Personen fortführt, die maximal drei Jahre vor dem EHV-Bezug auf ihre Zulassung verzichtet haben und bei denen die Rechtsänderung in ihren Verzichtszeitraum fällt.Die Kürzung wegen vorzeitigen Verzichts nach § 4 Abs. 2 GEHV, ebf. eingeführt durch die EHV-Reform 2006, ist zulässig.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 15/09 KL vom 10.02.2010

1. Eine Kassenzahnärztliche Vereinigung ist im Rahmen einer Aufsichtsklage klagebefugt, wenn das Bundesversicherungsamt als Aufsichtsbehörde über die Ersatzkassen einen Schiedsspruch beanstandet, der eine Vergütungsvereinbarung zwischen Kassenzahnärztlicher Vereinigung und Ersatzkassen ersetzt.

2. Im Rahmen einer Vergütungsvereinbarung (oder eines diese ersetzenden Schiedsspruchs) lässt sich der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nicht auf die Festsetzung des höchstzulässigen Ausgabenvolumens beschränken, sondern wird auch durch die Festsetzung der für die Einzelleistungen maßgeblichen Punktwerte berührt.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 639/09 vom 10.02.2010

Die KV Hessen ist zur nachträglichen sachlich-rechnerischen Berichtigung des Ausgleichsbetrags nach Ziff. 7.5 HVV berechtigt. Vertrauensschutzgesichtspunkte stehen nicht entgegen.

LAG-KOELN – Urteil, 5 Sa 1204/09 vom 08.02.2010

Das ungekündigte Bestehen des Arbeitsverhältnisses bis zum Kalenderjahresende als Anspruchsvoraussetzung stellt keine unangemessene Benachteiligung des Arbeitnehmers im Sinne des § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB dar.

SG-MARBURG – Urteil, S 11 KA 157/08 vom 20.01.2010

1. Ein Chirurg, der seine belegärztliche Tätigkeit aufgibt und seine Tätigkeit in unverändertem Umfang ambulant fortsetzt, kann im Rahmen der Zubilligung von Regelleistungsvolumen für ambulantes Operieren nicht mit Abrechnungswerten aus seiner früheren ambulant, neben der belegärztlichen Tätigkeit durchgeführten Praxistätigkeit verglichen werden. Er hat einen Anspruch auf Gewährung einer Sonderregelung zur Aufrechterhaltung des Umfangs der insgesamt durchgeführten Operationen. Es sind mindestens die Werte des Fachgruppendurchschnitts heranzuziehen.

2. Bei der Bildung von Regelleistungsvolumina ist systemimmanent, dass der untere Punktwert bis auf 0 Cent sinken kann.

SG-BERLIN – Urteil, S 71 KA 592/06 vom 18.11.2009

1. Eine substanzielle Honorierung für probatorische Sitzungen ist nur dann gewährleistet, wenn ein Punktwert von 2,65 Cent nicht unterschritten wird (BSG, Urteil vom 29.08.2007 -B 6 KA 35/06 R-, Rn. 17).

2. Soweit der Punktwert im Ersatzkassenbereich über dem anerkannten Mindestpunktwert von 2,56 Cent liegt, muss der Punktwert im Primärkassenbereich nur soweit angehoben werden, dass der durchschnittliche Punktwert beider Kassenbereiche insgesamt 2,56 Cent erreicht.

3. Das Budget für die Vergütung der sonstigen Leistungen kann allenfalls im gleichen anteiligen Verhältnis gesenkt werden wie die Vergütung der übrigen fachärztlichen Leistungen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 341/08 vom 16.09.2009

Der Auffüllbetrag nach Ziffer 7.5 HVV muss nicht die 95 %-Grenze erreichen.

Leistungen der Schmerztherapie nach Nr. 30700 und 30701 EBM 2005 unterliegen ebf. einem Vorwegabzugs für den Honorarbereich C (Notdienst) und die Erweiterte Honorarverteilung.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 9 KR 470/08 vom 09.09.2009

Im Streit um die Rechtmäßigkeit eines einprozentigen Einbehalts nach § 140 d Abs. 1 Satz 1 SGB V ist es in einem ersten Schritt ausreichend, das Bestehen von Verträgen im Sinne der §§ 140 a ff. SGB V durch Vorlage von Meldebestätigungen der Registrierungsstelle bei der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (BQS) nachzuweisen.

Die Frage, ob ein relevanter Vertrag der integrierten Versorgung vorliegt, unterliegt der vollen gerichtlichen Kontrolle.

In einem zweiten Schritt sind bloße Meldebestätigungen der Registrierungsstelle im Prozess nicht ausreichend und geschlossene Verträge vollständig vorzulegen, wenn das Vorliegen von Verträgen integrierter Versorgung substantiiert bestritten wird oder sich schon aus den Meldebestätigungen der Registrierungsstelle selbst Zweifel an der rechtlichen Qualität der Verträge ergeben.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 4 KA 55/08 vom 26.08.2009

Anmerkung: Rechtsmittel eingelegt, BSG-Az: B 6 KA 42/09 R

HESSISCHES-LAG – Urteil, 14/18 Sa 612/09 vom 20.08.2009

Eine Stichtagsregelung in einer Betriebsvereinbarung, nach der eine Bonuszahlung von einem ungekündigten Bestand des Arbeitsverhältnisse zum Auszahlungszeitpunkt abhängig gemacht wird, erweist sich jedenfalls dann als unwirksam, wenn die vorgesehene Bonuszahlung 25 % des Jahreseinkommens des betreffenden Arbeitnehmers übersteigt

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 50/08 KL vom 15.07.2009

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat im Rahmen einer Normfeststellungsklage keine Klagebefugnis, wenn sie sich gegen die Rechtmäßigkeit von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses wendet, bei deren Zustandekommen die Mitglieder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung überstimmt worden sind. Insbesondere ergibt sich eine solche Klagebefugnis nicht aus § 75 Abs. 2 SGB V oder aus ?Fraktionsrechten?.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Beschluss, L 7 B 74/08 KA ER vom 15.07.2009

Die Vergütungsregelung in § 7 Abs. 1 des durch Schiedsspruch des erweiterten Bundesschiedsamtes festgesetzten AOP - Vertrages 2006 verstößt gegen §§ 115 b Abs. 1 Nr. 2, 85 Abs. 1 - 3 a und 71 SGB V und ist deshalb rechtswidrig; darüber hinaus dürfte sie gegen das verfassungsrechtliche Verbot der Mischverwaltung verstoßen.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 30/08 KL vom 15.07.2009

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat im Rahmen einer Normfeststellungsklage keine Klagebefugnis, wenn sie sich gegen die Rechtmäßigkeit von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses wendet, bei deren Zustandekommen die Mitglieder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung überstimmt worden sind. Insbesondere ergibt sich eine solche Klagebefugnis nicht aus § 75 Abs. 2 SGB V oder aus ?Fraktionsrechten?.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 4 KA 110/08 vom 24.06.2009

Anmerkung: Rechtsmittel eingelegt, BSG-Az: B 6 KA 26/09 R

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 278/07 vom 17.06.2009

Eine Internistin mit der Zusatzbezeichnung Psychotherapie hat keinen Anspruch darauf, dass auch die nicht genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen entweder außerhalb des Regelleistungsvolumens vergütet werden oder bei Erbringung dieser Leistungen eine abweichende Fallpunktzahl festgesetzt wird.

Anmerkung: Berufung eingelegt, LSG-Az: L 4 KA 56/09

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 169/08 vom 17.06.2009

Eine KV ist nicht berechtigt, eine Forderung gegenüber einem Vertragsarzt, der seine Zulassung in ein Medizinisches Versorgungszentrum einbringt und dort als angestellter Arzt tätig ist, mit dem Honoraranspruch des Medizinischen Versorgungszentrums aufzurechnen.

Ein Honorarverteilungsvertrag kann für belegärztliche Leistungen reduzierte Vergütungssätze unabhängig davon vorsehen, ob Apparaturen bzw. Geräte des Krankenhauses oder solche, die sich im Besitz des Belegarztes befinden, benutzt werden.

Anmerkung: Berufung eingelegt, LSG-Az: L 4 KA 58/09, erledigt: 21.09.2009

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 732/08 vom 03.06.2009

Ein Honorarverteilungsmaßstab, der Honorareinbehalte aufgrund einer quartalsweise festzustellenden Restvergütungsquote vorsieht, die dann ggf. durch eine auf das Jahr bezogene Restvergütungsquote ausgeglichen werden, ist auch insoweit zulässig, als dadurch mehr als 5 % von dem tatsächlichen Honorar eines Quartals vorläufig einbehalten werden.

Anmerkung: Berufung eingelegt, LSG-Az: L 4 KA 52/09

SG-LUENEBURG – Beschluss, S 12 SF 88/09 E vom 29.05.2009

Zur Höhe der Prozesskostenhilfevergütung in einem grundsicherungsrechtlichen Eilverfahren nach dem SGB II, in dem Betragsrahmengebühren entstehen; insbesondere zur Frage, inwieweit die Kammer, die über die Erinnerung zu entscheiden hat, an den Umfang des Prozesskostenhilfe bewilligenden Beschlusses gebunden ist.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Beschluss, L 4 KR 116/09 B ER vom 25.05.2009

1. Die Bestimmung eines Krankenhauses zur ambulanten Behandlung von Katalogerkrankungen nach § 116b SGB V ist keine Angelegenheit des Vertragsarztrechts, sondern eine Angelegenheit der gesetzlichen Krankenversicherung (so auch LSG Hamburg, Beschluss vom 11.2.2008 - L 2 B 485/07 ER KA - in GesR 2008, 212 ff.).2. Die Anordnung des sofortigen Vollzuges der Bestimmung eines Krankenhauses zur ambulanten Behandlung nach § 116b Abs. 2 SGB V verletzt keine Rechte einer Kassenärztlichen Vereinigung.3. Ordnet ein Sozialgericht den sofortigen Vollzug der Bestimmung eines Krankenhauses zur ambulanten Behandlung nach § 116b Abs. 2 SGB V an und legt eine Kassenärztliche Vereinigung dagegen Beschwerde ein, kann die Beschwerde keinen Erfolg haben. Der Kassenärztlichen Vereinigung fehlt die materielle Beschwer.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 120/07 vom 20.05.2009

Zur Berechnung des Degressionsbetrages nach § 85 Abs. 4 b und Abs. 4 e SGB V a.F. ist der mit den Krankenkassen vertraglich vereinbarte und nicht der Auszahlungspunktwert heranzuziehen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 394/07 vom 20.05.2009

Eine Kassenärztliche Vereinigung ist berechtigt, doppelt gezahlte Abschlagszahlungen mit dem Honoraranspruch einer Gemeinschaftspraxis aufzurechnen, auch wenn zwischenzeitlich ein Gesellschafterwechsel eingetreten ist.

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Urteil, L 7 KA 12/08 vom 20.05.2009

Zur Berechnung des Degressionsbetrages nach § 85 Abs. 4 b und Abs. 4 e SGB V a.F. ist der mit den Krankenkassen vertraglich vereinbarte und nicht der Auszahlungswert heranzuziehen.

ARBG-AACHEN – Urteil, 5 Ca 4806/08 d vom 17.04.2009

Zur Berechnung des Vergleichsentgelts nach Überleitung des Arbeitsverhält-

nisses vom BAT auf den TVöD bei Ortszuschlagberechnung des Ehegatten:

Nummer 1 oder Nummer 2 der Protokollerklärung zu § 5 Abs. 2 S. 2 TVöD sieht

nicht die Erhöhung des Vergleichsentgeltes durch den Differenzbetrag

zwischen den Stufen des Ortszuschlages vor, sondern die gesonderte Zahlung

einer Besitzstandszulage.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 12/08 vom 10.12.2008

Aufgrund der Inhomogenität der Gruppe der Anästhesiologen ist für einen Anästhesiologen, der im Wesentlichen einem MKG-Chirurgen bei ambulanten Operationen die Anästhesien durchführt, im Rahmen des Regelleistungsvolumens eine Sonderregelung zu treffen (vgl. für eine schmerztherapeutische Praxis bereits Urt. der Kammer v. 21.05.2008 - S 12 KA 18/07 -, Berufung anhängig bei dem LSG Hessen - L 4 KA 52/08 -).

Anmerkung: Berufung eingelegt beim LSG Darmstadt unter dem Aktenzeichen L 4 KA 17/09, erledigt: 17.03.2010.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 162/07 vom 10.12.2008

Allein aus dem Umstand, dass eine Gemeinschaftspraxis mit drei Fachärzten für Diagnostische Radiologie in einem ländlichen Planungsbereich tätig ist, wird nicht nachvollziehbar, weshalb aus diesem Grund eine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen erforderlich wäre. Ein Grund liegt auch nicht allein in der vermehrten Abrechnung einzelner MRT-Leistungen.

Anmerkung: Berufung eingelegt, LSG-Az: L 4 KA 12/09

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 85/08 vom 10.12.2008

Ein Vertragsarzt, der irrtümlich die Pseudoziffer für ambulante und extrabudgetär vergütete Operationsleistungen nicht auf der Abrechnungsdiskette, sondern nur auf eingereichten Dokumentationsbögen für Zwecke der Qualitätssicherung angibt, und dadurch einen Verlust des ihm eigentlich zustehenden Honorars in zwei Quartalen von 40,5 % bzw. 33,1 % erleidet, ist zur nachträglichen Abrechnungskorrektur zuzulassen.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 5 KA 2054/08 vom 29.10.2008

1.) Kernpunkt der Regelungen des Gesetzgebers in § 85 Abs. 4 Satz 7 und 8 SGB V (Fassung 2005) sind zum einen arztgruppenspezifische Grenzwerte (Vorgabe 1), innerhalb deren erbrachte ärztliche Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Vorgabe 2 - wobei Vorgabe 1 und Vorgabe 2 zusammen als Regelleistungsvolumen bezeichnet werden) und für den Fall der Überschreitung dieser Grenzwerte eine Überschreitung der Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten (Vorgabe 3) zu erfolgen hat. Diese gesetzlichen Vorgaben sind zwingend.

2.) Der Bewertungsausschuss darf zwar den Inhalt der Regelungen zu den Leistungsvolumen und zur Abstaffelung der überschießenden Leistungsmenge näher konkretisieren und gegebenenfalls dazu passende ergänzende Steuerungsinstrumente einführen (§ 85 Abs. 4a SGB 5), er muss sich dabei aber immer im Rahmen der grundsätzlichen gesetzlichen Wertung in § 85 Abs. 4 Satz 7 und 8 SGB 5 halten.

3.) Ein Honorarverteilungsvertrag, der ein nach Punkten bemessenes Individualbudget vorsieht, das auf den Abrechnungsergebnissen des Vorjahres basiert und die Leistungen mit einem floatenden Punktwert vergütet, verstößt sowohl gegen § 85 Abs. 4 SGB 5 als auch gegen die Übergangsvorschrift unter III. 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 50/08 vom 22.10.2008

Eine Kassenärztliche Vereinigung ist berechtigt, Honorarrückforderungsansprüche wegen zu hoher Vorschusszahlungen vor Insolvenzeröffnung mit Honoraransprüchen des Insolvenzschuldners aufgrund nach Insolvenzeröffnung festgesetzter Honoraransprüche für die gleichen Quartale aufzurechnen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 977/06 vom 22.10.2008

Probatorische Sitzungen können in ein Regelleistungsvolumen einbezogen werden.

Für die Bemessung des Regelleistungsvolumens bestehen zwischen den Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und den anderen ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzten und Psychologischen Psychotherapeuten solche Unterschiede, dass eine unterschiedliche Festsetzung der Fallpunktzahlen geboten ist.

Anmerkung: Berufung eingelegt, LSG-Az: L 4 KA 116/08, erledigt: 10.09.2009


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