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Gesamtvergütung – Urteile online finden

Entscheidungen und Beschlüsse der Gerichte zum Schlagwort „Gesamtvergütung“.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 236/07 vom 12.03.2008

1. Eine Ausgleichregelung in einem Honorarverteilungsvertrag, wonach zur Vermeidung von praxisbezogenen Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM 2005 ein Vergleich des für das aktuelle Abrechnungsquartal berechneten fallbezogenen Honoraranspruches der einzelnen Praxis mit der fallbezogenen Honorarzahlung im entsprechenden Abrechnungsquartal des Jahres 2004 erfolgt und in dem Fall, dass der Fallwertvergleich eine Fallwertminderung oder Fallwerterhöhung von jeweils mehr als 5% (bezogen auf den Ausgangswert des Jahres 2004) zeigt, zu einer Begrenzung oder Stützung auf den maximalen Veränderungsrahmen von 5% führt, ist jedenfalls als Anfangs- und Erprobungsregelung im Quartal II/05 nicht zu beanstanden.

2. Der Regelungszweck einer solchen Ausgleichregelung, die auf die Fallzahl des Vorjahresquartals beschränkt ist, wird jedoch für sog. junge Praxen in der Aufbauphase nicht erreicht. Abweichend hiervon ist der Stützungsbetrag für sog. junge Praxen aus dem Fallwert des Quartals I/05 und der Fallzahl des aktuellen Abrechnungsquartals zu berechnen, maximal jedoch bis zum Durchschnittshonorar der Fachgruppe (Fortführung von SG Marburg, Urt. 16.01.2008 - S 12 KA 188/07 ? ).

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1008/06 vom 12.03.2008

Auf die Aufhebung nicht rechtswidriger bestandskräftiger Honorarbescheide besteht kein Rechtsanspruch. Ein atypischer Fall liegt nicht schon dann vor, wenn ein Vertragsarzt vorträgt, er habe auf die Rechtmäßigkeit des Handelns der Kassenärztlichen Vereinigung vertraut. Eine Kassenärztliche Vereinigung ist befugt, bei einem Vertragsarzt anzufragen, ob er ein Rechtsmittel im Hinblick auf eine bestimmte Rechtssprechung oder auf bestimmte Nachbesserungen ihrerseits zurücknimmt. Es obliegt dann dem einzelnen Vertragsarzt, ob er diesen Hinweisen vertraut und das Rechtsmittel zurücknimmt, ob er sein Rechtsbegehren weiterverfolgt oder ob er sich fachlichen Rat durch Rechtsanwälte oder auch Berufsverbände einholt.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 766/06 vom 20.02.2008

1. Es ist ermessensfehlerhaft, einer Kinderarztpraxis mit kinderkardiologischen Behandlungsfällen das Regelleistungsvolumen der internistischen Kardiologen als Ausnahmeregelung zuzugestehen, weil die sich hieraus ergebenden, für die Altersgruppen und Kassenbereiche unterschiedlichen Punktzahlen nicht begründet werden; ferner ist auf den Anteil der kinderkardiologischen Fälle einzugehen.

2. Bei einer Neubescheidung kann die Kassenärztliche Vereinigung berücksichtigen, dass die Regelleistungsvolumina selbst nur auf einer 80 %-Grundlage berechnet sind.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1392/05 vom 20.02.2008

1. Es ist ermessensfehlerhaft, einer Kinderarztpraxis mit kinderkardiologischen Behandlungsfällen das Regelleistungsvolumen der internistischen Kardiologen als Ausnahmeregelung zuzugestehen, weil die sich hieraus ergebenden, für die Altersgruppen und Kassenbereiche unterschiedlichen Punktzahlen nicht begründet werden; ferner ist auf den Anteil der kinderkardiologischen Fälle einzugehen. 2. Bei einer Neubescheidung kann die Kassenärztliche Vereinigung berücksichtigen, dass die Regelleistungsvolumina selbst nur auf einer 80 %-Grundlage berechnet sind.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 249/07 vom 06.02.2008

Anmerkung: Berufung eingelegt beim LSG Darmstadt unter dem Aktenzeichen L 4 KA 28/08, erledigt: 17.03.2010

LSG-DER-LAENDER-BERLIN-UND-BRANDENBURG – Beschluss, L 7 B 170/07 KA ER vom 06.02.2008

1.) Bei der Abgrenzung zwischen dem Antrag auf Anordnung, Wiederherstellung oder Feststellung der aufschiebenden Wirkung nach § 86 b Abs. 1 SGG und dem Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung nach § 86 b Abs. 2 SGG ist auch entscheidend, ob der Antragsteller bei Eintritt der aufschiebenden Wirkung überhaupt eine vorteilhafte Rechtsposition zurückverlangt. 2.) Ein Bescheid über die Kürzung des Individualbudget ist von der in § 86 a Abs. 2 Nr. 4 SGG i.V.m. § 85 As. 4 Satz 9 SGB V enthaltenen Regelung erfasst, wonach "Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung" keine aufschiebende Wirkung entfalten. Nicht nur der Honorarbescheid selbst, sondern auch die Festlegung eines Individualbudgets ist nämlich "Honorarfestsetzung" in diesem Sinne.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 49/07 vom 30.01.2008

1. In einem Vertrag zur Honorarverteilung können die Leistungen einer besonderen Inanspruchnahme nach Ziffern 01100 bis 01110 EBM 2005 und dringende Hausbesuche nach Ziffern 01411 und 01412 EBM 2005 nicht abweichend vom Beschluss des Bewertungsausschusses v. 29.10.2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen in ein Regelleistungsvolumen einbezogen werden (Fortführung von SG Marburg, Urt. v. 26.09.2007 - S 12 KA 822/06 -).

2. Allein in einer etwa doppelt so hohen Abrechnung einer Einzelleistung (hier: Nr. 33044 EBM 2005) kann kein atypischer Ausnahmefall gesehen werden, der eine Kassenärztliche Vereinigung zu einer Sonderregelung bei der Festsetzung des Regelleistungsvolumens für einen Gynäkologen verpflichtet.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 12/07 vom 30.01.2008

1. In einem Honorarverteilungsvertrag kann ein Vorstand einer Kassenärztlichen Vereinigung ermächtigt werden, aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogenen Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen (Regelleistungsvolumina) vorzunehmen.

2. Eine Ungleichbehandlung und damit ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit kann dann vorliegen, wenn die Praxis einen zur Fachgruppe atypischen Versorgungsbedarf abdeckt. In diesem Fall ist eine Ermessensentscheidung über eine Ausnahme zu den Regelleistungsvolumina zu treffen. Es ist unzulässig, einen Vertragsarzt von vornherein darauf zu verweisen, er könne auf seine Spezialisierung verzichten.

3. Bei einer chirurgischen Praxis, bei der es sich bei 83,9 % aller Behandlungsfälle um proktologische Fälle handelt, liegt ein atypischer Ausnahmefall vor.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 237/07 vom 30.01.2008

Erbringt ein Chirurg mit dem Schwerpunkt Gefäßchirurgie operative Leistungen nach den Ziffern 31201 bis 31204 EBM 2005 bei etwa 30 % der Patienten, so liegt kein atypischer Ausnahmefall vor, der eine Kassenärztliche Vereinigung zu einer Sonderregelung bei der Festsetzung des Regelleistungsvolumens verpflichtet.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1066/06 vom 16.01.2008

Eine Honorarverteilungsregelung kann vorsehen, dass bei Eintritt eines weiteren Vertragsarztes in eine Gemeinschaftspraxis als Bemessungsgrundlage für das Regelleistungsvolumen die Abrechnung der bisherigen Gemeinschaftspraxis im Referenzquartal und lediglich für den hinzukommenden Vertragsarzt die durchschnittliche Honorarforderung je Arzt der jeweiligen Arzt-/Fachgruppe heranzuziehen ist.

ARBG-ESSEN – Urteil, 4 Ca 2173/07 vom 19.12.2007

kein Leitsatz vorhanden

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 874/06 vom 12.12.2007

.

ARBG-DUISBURG – Urteil, 5 Ca 1669/07 vom 12.12.2007

Die wiederholt einseitig verwendete Formulierung "Diese Zahlung ist einmalig und schließt zukünftige Ansprüche aus" bei Gewährung einer jährlichen Sonderzahlung, die ca. 35 % des jeweiligen Gesamtjahresgehaltes darstellt, schließt das Entstehen eines Anspruchs aus betrieblicher Übung aus (Anschluss an BAG v. 05.06.1996, 10 AZR 883/95, NZA 1996, 1028 - 1029). Da es in diesem Fall bereits an einer vertraglichen Vereinbarung fehlt, kann eine solche Regelung auch nicht gem. §§ 305 ff. BGB unwirksam sein. Die Überprüfung, ob eine vorformulierte Vertragsbedingung unangemessen ist, setzt denknotwendig voraus, dass die Bedingung zunächst vertraglich vereinbart wurde (Abgrenzung zu BAG v. 25.04.2007, 5 AZR 627/06, NZA 2007, 853 - 855).

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1067/06 vom 21.11.2007

Eine KV übt in nicht zu beanstandender Weise ihr Ermessen bzgl. der Aufhebung bestandskräftiger Honorarbescheide auf, wenn sie hat auf vergleichbare Fälle und die damit einhergehenden finanziellen Belastungen hinweist, auch wenn dies in allgemeiner Weise geschieht; nach dem Grund für die Rechtswidrigkeit ist nicht zu unterscheiden (vgl. BSG, Urt. v. 22.06.2005 - B 6 KA 21/04 R ? juris Rdnr. 17, 19 und 21 ff. = SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 = GesR 2005, 541 = MedR 2006, 223).

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Beschluss, L 5 KA 3892/07 ER-B vom 20.11.2007

§ 117 Abs. 1 Satz 2 SGB V hat drittschützende Wirkung, und zwar zu Gunsten der niedergelassenen Vertragsärzte. Es ist Aufgabe der Zulassungsgremien im Rahmen der zu erteilenden Ermächtigung unmittelbar auch die höchstzulässige Fallzahl festzusetzen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 780/06 vom 31.10.2007

1. Liegen Abrechnungswerte im maßgeblichen Referenzquartal für die Bildung eines Regelleistungsvolumens nicht vor und trifft der Strukturvertrag keine Bestimmung darüber, wie das Regelleistungsvolumen in diesem Fall zu bestimmen ist, so handelt es sich um eine Lücke im Vertragswerk, die im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung zu schließen ist.

2. Für segmentierte Regelleistungsvolumen im Bereich des ambulanten Operierens mit festen Punktwerten besteht kein Anspruch darauf, jeweils bis zum Durchschnitt der Fachgruppe wachsen zu können. Dies gilt auch für Anästhesisten.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 899/06 vom 31.10.2007

1. Liegen Abrechnungswerte im maßgeblichen Referenzquartal für die Bildung eines Regelleistungsvolumens nicht vor und trifft der Strukturvertrag keine Bestimmung darüber, wie das Regelleistungsvolumen in diesem Fall zu bestimmen ist, so handelt es sich um eine Lücke im Vertragswerk, die im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung zu schließen ist. 2. Die Bestimmung des Regelleistungsvolumens für kleine Teilbereiche ambulanten Operierens nach Durchschnittswerten hat anhand der Zahl der tatsächlich operierenden Ärzte, nicht anhand der Zahl der Ärzte in den Praxen und Gemeinschaftspraxen, die die ambulanten Operationen erbringen, zu erfolgen (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v. 29.08.2007 ? S 12 KA 1194/05 - ).3. Für segmentierte Regelleistungsvolumen im Bereich des ambulanten Operierens mit festen Punktwerten besteht kein Anspruch darauf, jeweils bis zum Durchschnitt der Fachgruppe wachsen zu können.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 939/06 vom 31.10.2007

Eine Bestimmung in einem Honorarverteilungsmaßstab, nach der der Vertragsarzt Korrekturen im Regelfall nur innerhalb von sechs Wochen nach Ende eines Abrechnungsvierteljahres einreichen kann, ist zulässig. Ein Vertragsarzt muss sich einen Programmfehler in einem Abrechnungsprogramm zurechnen lassen. Insofern trägt er ein unternehmerisches Risiko und ist für seine Sphäre verantwortlich. Besondere Gründe für eine nachträgliche Abrechnungskorrektur liegen damit nicht vor. Der Einzug der Praxisgebühr unterliegt den allgemeinen Abrechnungsvorschriften.

LG-BERLIN – Urteil, 5 O 270/06 vom 25.10.2007

Wenn im Rahmen eines Vertrages bzw. Leistungsverzeichnisses über die Errichtung und Überlassung eines Baugerüsts die Kosten für die Errichtung des Baugerüstes und die Kosten für die Überlassung des Baugerüstes jeweils unter einer eigenen Position des Leistungsverzeichnisses aufgeführt werden, kann und darf der Auftraggeber davon ausgehen, daß Kosten der Gebrauchsüberlassung auch im Rahmen eines Nachtragsangebots unter einer eigenen Leistungsposition aufgeführt werden. Wenn die Kosten der Gebrauchsüberlassung unter der Überschrift "Zahlungsbedingungen" an versteckter Stelle am Ende des Nachtragsangebots erscheinen, handelt es sich um eine überraschende Klausel i.S. des § 305 c Abs. 1 BGB (vgl. BGHZ 121, 107).

KG – Beschluss, 1 Ws 151/07 vom 16.10.2007

Bei pauschalen (Vorschuss-)Zahlungen des Mandanten an den Rechtsanwalt scheidet deren Anrechnung auf bestimmte Abschnitte oder Teile des Verfahrens aus. Daher müssen Forderungen aus einzelnen Gebührentatbeständen bei der Anrechnung nach § 58 Abs. 3 RVG jedenfalls dann unberücksichtigt bleiben, wenn es bei der Zahlung des Vorschusses an einer Tilgungsvereinbarung fehlt.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 5 KA 5139/06 vom 19.09.2007

Das WOPG enthält keine Möglichkeit, die Besonderheiten "junger Wachstumskassen" zu berücksichtigen. Die Umsetzungsvereinbarungen der Partner der Bundesmantelverträge sind für die angeschlossenen Krankenkassen auch dann bindend, wenn die speziellen Umstände einer während des Jahres 2001 erfolgten Kassenneugründung nicht berücksichtigt werden.NZB anhängig unter B 6 KA 3/08 B

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 5 KA 4288/06 vom 19.09.2007

1. Es ist rechtlich nicht zu beanstanden, dass rheumatologisch tätige Orthopäden anders als rheumatologisch tätige Internisten der Budgetierung unterworfen waren.



2. GNR 16 EBM ist auch in der vom 1.7.2002 bis 31.3.2005 gültigen Fassung rechtmäßig.

Revision anhängig unter B 6 KA 50/07 R

SG-SCHWERIN – Urteil, S 3 KA 43/05 vom 18.04.2007

Zu den Voraussetzungen für eine Überschreitung der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB V nach Art 3 Satz 1 WOrtPrG, insbesondere einer Nichtgefährdung der Beitragssatzstabilität ("und insoweit").

Auch wenn die Tatbestandsvoraussetzungen für eine Überschreitung der Veränderungsrate nach Art 3 WOrtPrG an sich vorliegen, kann das Landesschiedsamt beurteilungsfehlerfrei in Ausübung seiner Vertragsgestaltungsfreiheit wegen der Verschuldenssituation der betroffenen Krankenkasse und deren gesetzlicher Verpflichtung zum Schuldenabbau eine niedrigere Veränderungsrate festsetzen.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Beschluss, L 5 KA 560/07 ER-B vom 03.04.2007

Eine ortsfremde Betriebskrankenkasse ist an die von dem zuständigen BKK-Landesverband mit Wirkung für sie abgeschlossenen Gesamtvertrag auch dann gebunden, wenn dies zunächst zu überhöhten Abschlagszahlungen führt. Sie muss die strukturellen Diskrepanzen solange hinnehmen, bis neue vertragliche Regelungen vereinbart sind und darf nicht nach Gutdünken die Abschlagszahlungen kürzen.

SG-MARBURG – Beschluss, S 12 KA 80/07 ER vom 22.03.2007

1. Vertragsärzte, die sich um einen Belegarztvertrag nicht beworben haben, haben keine Klagebefugnis gegen die Zulassung eines Konkurrenten als Belegarzt nach § 107 SGB V.

2. Für die Rechtmäßigkeit einer Zulassungsentscheidung nach § 103 Abs. 7 SGB V kommt es nicht darauf an, ob die Betten tatsächlich belegt werden.

SG-STADE – Urteil, S 1 KR 212/05 vom 01.02.2007

1. Hat ein Vertrags(zahn)arzt in einem mit anderen Vertrags(zahn)ärzten aufeinander abgestimmten Verfahren auf seine vertrags(zahn)ärztliche Zulassung gemäß § 95b Abs 1 SGB V verzichtet, ist er vorerst weiter zur Behandlung gesetzlich Krankenversicherter nach Maßgabe von § 95b Abs 3 SGB V verpflichtet.

2. Gesetzlich Krankenversicherte können im Rahmen einer privatautonomen Entscheidung zur Erfüllung ihres Sachleistungsanspruchs aus den §§ 27 ff SGB V einen nach § 95b Abs 1 und 3 SGB V (nicht mehr) zugelassenen Arzt auswählen; die Regelung in § 76 Abs 1 SGB V über das Recht der freien Arztwahl bezogen auf die zugelassenen Leistungserbringer steht dem nicht entgegen.

3. Diese Verpflichtung ehemaliger Vertrags(zahn)ärzte besteht auch dann, soweit die zuständige Aufsichtsbehörde für den jeweiligen Bedarfsplanungsbereich keine Feststellung nach § 72a Abs 1 SGB V getroffen hat.

SG-STADE – Urteil, S 1 KR 43/05 vom 01.02.2007

1. Hat ein Vertrags(zahn)arzt in einem mit anderen Vertrags(zahn)ärzten aufeinander abgestimmten Verfahren auf seine vertrags(zahn)ärztliche Zulassung gemäß § 95b Abs 1 SGB V verzichtet, ist er vorerst weiter zur Behandlung gesetzlich Krankenversicherter nach Maßgabe von § 95b Abs 3 SGB V verpflichtet.

2. Gesetzlich Krankenversicherte können im Rahmen einer privatautonomen Entscheidung zur Erfüllung ihres Sachleistungsanspruchs aus den §§ 27 ff SGB V einen nach § 95b Abs 1 und 3 SGB V (nicht mehr) zugelassenen Arzt auswählen; die Regelung in § 76 Abs 1 SGB V über das Recht der freien Arztwahl bezogen auf die zugelassenen Leistungserbringer steht dem nicht entgegen.

HESSISCHES-LSG – Urteil, L 4 KA 44/06 vom 20.12.2006

Die Vereinbarung zur Durchführung des strukturierten Behandlungsprogramms koronarer Herzkrankheit (DMP - KHK) in Hessen kann nach Treu und Glauben (§ 61 Satz 2 SGB X i.V.m. § 157 BGB) nicht ergänzend dahingehend ausgelegt werden, dass im Einzelfall auch Fachärzte als nur koordinierende Ärzte am Behandlungsprogramm teilnehmen können, obwohl sie an der fachärztlichen Versorgung im Rahmen des DMP - KHK nicht beteiligt sind.

Grundsätzlich gehört die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen zum Aufgabenbereich der hausärztlichen Versorgung (§ 73 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V). Eine Abweichung von diesem Grundsatz bedarf der ausdrücklichen vertraglichen Regelung.

HESSISCHES-LSG – Beschluss, L 4 KA 70/06 ER vom 18.12.2006

Einem Krankenhausarzt darf eine Ermächtigung nur im Rahmen der Leistungen erteilt werden, für die er nach seiner Fachgebiets- und ggf. auch seiner Schwerpunktbezeichnung die Abrechnungsbefugnis nach dem EBM 2000 plus besitzt. Ziff. 2.3 der allgemeinen Bestimmungen des EBM 2000 plus lässt die Möglichkeit einer nicht an die Abrechnungsvorschriften des EBM 2000 plus gebundenen Ermächtigung nicht zu.

SG-MARBURG – Beschluss, S 12 KA 1041/06 ER vom 18.12.2006

1. Vertragsärzte, die sich um einen Belegarztvertrag nicht beworben haben, haben keine Klagebefugnis gegen die Zulassung eines Konkurrenten als Belegarzt nach § 107 SGB V und sind in einem einstweiligen Anordnungsverfahren nicht beizuladen.

2. Die Zahl der Belegbetten ist in der Ausschreibung für eine Belegarzttätigkeit nicht anzugeben.


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