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Fallzahlen – Urteile online finden

Entscheidungen und Beschlüsse der Gerichte zum Schlagwort „Fallzahlen“.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 35/08 vom 24.09.2008

Die Regelungen zur Vergütung der kurativen Koloskopie nach Nr. 13421 EBM 2005 im HVV der KV Hessen für die Quartale ab II/05, nach denen der Punktwert von 4 Ct. quotiert werden kann, soweit der Verteilungsbetrag hierfür nicht ausreicht, wobei der quotierte Punktwert den für die Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens nicht unterschreiten darf, ist nicht zu beanstanden.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 539/07 vom 24.09.2008

Die Vertragsparteien eines Honorarverteilungsvertrages sind an die Vorgaben des Bewertungsausschusses im Beschluss in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2005 (Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 46 vom 12.11.2004, Seite A-3129 = B-2649 = C-2525, im Folgenden: BRLV) gebunden (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 23.04.2008 - L 4 KA 69/07 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris -Revision anhängig - B 6 KA 31/08 -).

Der HVV kann deshalb nicht ergänzend zu einem Regelleistungsvolumen eine "Ausgleichsregelung" vorsehen, die bei Überschreiten eines Fallwerts im Vorjahresquartal von mehr als 105 % u. U. zu einer Honorarkürzung führt (Festhalten an SG Marburg, Urt. v. 16.07.2008 - S 12 KA 377/07 -; v. 27.08.2008 - S 12 KA 523/07 -).

Anmerkung: Berufung eingelegt, LSG-Az: L 4 KA 86/08, erledigt: 24.06.2009

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 80/08 vom 27.08.2008

Eine Ungleichbehandlung und damit ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit kann dann vorliegen, wenn die Praxis einen zur Fachgruppe atypischen Versorgungsbedarf abdeckt. In diesem Fall ist eine Ermessensentscheidung über eine Ausnahme zu den Regelleistungsvolumina zu treffen. Es ist unzulässig, einen Vertragsarzt von vornherein darauf zu verweisen, er könne auf seine Spezialisierung verzichten. Ein Ausnahmefall liegt bei einem fachärztlich tätigen Internisten ebenso wie bei einem hausärztlich tätigen Internisten vor, der fast ausschließlich proktologische Fälle behandelt.

Anmerkung: Berufung eingelegt, LSG-Az: L 4 KA 75/08, erledigt: 10.02.2010

SAARLAENDISCHES-OLG – Urteil, 5 U 163/05 - 13 vom 20.08.2008

Ein auf Ersatz eines Betriebsunterbrechungsschadens einer Arztpraxis in Anspruch genommener Versicherer kann nicht einwenden, ein Umsatzausfall habe durch eine Verlegung oder Nachholung von Behandlungsterminen ausgeglichen werden können.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 377/07 vom 16.07.2008

Die Vertragsparteien eines Honorarverteilungsvertrages sind an die Vorgaben des Bewertungsausschusses im Beschluss in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2005 (Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 46 vom 12.11.2004, Seite A-3129 = B-2649 = C-2525) gebunden (vgl. Urt. der Kammer v. 26.09.2007 - S 12 KA 822/06 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris; die hiergegen eingelegte Berufung hat LSG Hessen, Urt. v. 23.04.2008 - L 4 KA 69/07 - zurückgewiesen). Der HVV kann deshalb nicht ergänzend zu einem Regelleistungsvolumen eine -Ausgleichsregelung- vorsehen, die bei Überschreiten eines Fallwerts im Vorjahresquartal von mehr als 105 % u. U. zu einer Honorarkürzung führt. Soweit die -Ausgleichsregelung- bei Unterschreiten des Referenzfallwertes um mehr als 5 % u. U. zu einem Ausgleichsbetrag führt, ist dies jedenfalls für eine Übergangszeit von vier Quartalen als -Härtefallregelung- hinzunehmen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 546/07 vom 04.06.2008

1. Die Vergütung der Hautärzte im Quartal II/05 im Bereich der KV Hessen ist nicht zu beanstanden.

2. Die Privilegierung von Gemeinschaftspraxen im EBM 2005 und im HVV der KV Hessen für das Quartal II/05 ist rechtmäßig (Anschluss an BSG, Beschl. v. 28.01.2004 - B 6 KA 112/03 B - juris Rdnr. 11 f.).

3. Es bestand im Quartal II/05 keine Verpflichtung zur Auszahlung eines festen Punktwerts von 5,11 Cent.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 3 KA 8/07 vom 28.05.2008

1. Zur Rechtmäßigkeit der Honorarrückforderung wegen Überschreitens des Punktzahlvolumens einer Job-Sharing-Gemeinschaftspraxis im zweiten Leistungsjahr. 2. Die Dynamisierung des Punktzahlvolumens nach Ziffer 23f BedarfsplRL kann auch zu Ungunsten der Job-Sharing-Gemeinschaftspraxis erfolgen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 18/07 vom 21.05.2008

1. Einer schmerztherapeutischen Praxis kann, auch wenn sie überwiegend aus Anästhesiologen besteht, nicht das Regelleistungsvolumen der Anästhesisten bzw. für angestellte Ärzte das der Allgemeinmediziner bzw. hausärztlich tätigen Internisten zuerkannt werden, weil ihre Tätigkeit zu sehr von der der Fachgruppe abweicht.

2. Bei einer Neubescheidung kann die Kassenärztliche Vereinigung berücksichtigen, dass die Regelleistungsvolumina selbst nur auf einer 80 %-Grundlage berechnet sind.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 273/07 vom 21.05.2008

Eine Ausgleichregelung in einem Honorarverteilungsvertrag, wonach zur Vermeidung von praxisbezogenen Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM 2005 ein Vergleich des für das aktuelle Abrechnungsquartal berechneten fallbezogenen Honoraranspruches der einzelnen Praxis mit der fallbezogenen Honorarzahlung im entsprechenden Abrechnungsquartal des Jahres 2004 erfolgt und in dem Fall, dass der Fallwertvergleich eine Fallwertminderung oder Fallwerterhöhung von jeweils mehr als 5% (bezogen auf den Ausgangswert des Jahres 2004) zeigt, zu einer Begrenzung oder Stützung auf den maximalen Veränderungsrahmen von 5% führt, kann für sog. junge Praxen in der Aufbauphase im Fall einer Honorarkürzung nur bis zum Durchschnittshonorar der Fachgruppe angewandt werden (Fortführung von SG Marburg, Urt. 16.01.2008 - S 12 KA 188/07 – und v. 12.03.2008 – S 12 KA 236/07 – ).

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 55/07 vom 21.05.2008

1. Einer schmerztherapeutischen Praxis eines als Arzt zugelassenen Vertragsarztes kann, wenn 70 bis 80 % ihrer Patienten chronische Schmerzpatienten sind, nicht das Regelleistungsvolumen der Allgemeinmediziner zuerkannt werden, weil ihre Tätigkeit zu sehr von der der Fachgruppe abweicht.

2. Bei einer Neubescheidung kann die Kassenärztliche Vereinigung berücksichtigen, dass die Regelleistungsvolumina selbst nur auf einer 80 %-Grundlage berechnet sind.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 403/07 vom 07.05.2008

Eine kinderärztliche Zweigpraxis in einer Ortschaft ohne Kinderarzt mit über 15.000 Einwohnern und einem weiteren Hinterland bedeutet eine Versorgungsverbesserung i.S.d. § 24 Abs. 1 Ärzte-ZV, auch wenn in Entfernungen von 4, 8 und 11 km kinderärztliche Praxen vorhanden sind.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 766/06 vom 20.02.2008

1. Es ist ermessensfehlerhaft, einer Kinderarztpraxis mit kinderkardiologischen Behandlungsfällen das Regelleistungsvolumen der internistischen Kardiologen als Ausnahmeregelung zuzugestehen, weil die sich hieraus ergebenden, für die Altersgruppen und Kassenbereiche unterschiedlichen Punktzahlen nicht begründet werden; ferner ist auf den Anteil der kinderkardiologischen Fälle einzugehen.

2. Bei einer Neubescheidung kann die Kassenärztliche Vereinigung berücksichtigen, dass die Regelleistungsvolumina selbst nur auf einer 80 %-Grundlage berechnet sind.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1392/05 vom 20.02.2008

1. Es ist ermessensfehlerhaft, einer Kinderarztpraxis mit kinderkardiologischen Behandlungsfällen das Regelleistungsvolumen der internistischen Kardiologen als Ausnahmeregelung zuzugestehen, weil die sich hieraus ergebenden, für die Altersgruppen und Kassenbereiche unterschiedlichen Punktzahlen nicht begründet werden; ferner ist auf den Anteil der kinderkardiologischen Fälle einzugehen. 2. Bei einer Neubescheidung kann die Kassenärztliche Vereinigung berücksichtigen, dass die Regelleistungsvolumina selbst nur auf einer 80 %-Grundlage berechnet sind.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 249/07 vom 06.02.2008

Anmerkung: Berufung eingelegt beim LSG Darmstadt unter dem Aktenzeichen L 4 KA 28/08, erledigt: 17.03.2010

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1271/05 vom 06.02.2008

Wird einem Kinderkardiologen, der ein spezialisiertes Leistungsspektrum bei nahezu allen Patienten erbringt, das doppelte Regelleistungsvolumen der internistischen Kardiologen zugestanden, so handelt die Kassenärztliche Vereinigung fehlerhaft, wenn sie die sich hieraus ergebenden, für die Altersgruppen und Kassenbereiche unterschiedlichen Punktzahlen nicht begründet.

Bei einer Neubescheidung kann die Kassenärztliche Vereinigung berücksichtigen, dass die Regelleistungsvolumina selbst nur auf einer 80 %-Grundlage berechnet sind, d. h. dass Überschreitungswerte der Regelleistungsvolumina um 25 % dieser Berechnungsweise inne wohnen und bereits von daher nicht zu einer Erhöhung des Regelleistungsvolumens führen müssen. Es kann aber auch entsprechend der Berechnung nach Anlage 2 zum Teil III des Beschlusses des Bewertungsausschusses v. 29.10.2004 der praxisspezifische Leistungsbedarf anhand der Quartale II/03 bis I/04 berechnet werden und der so ermittelte Fallwert für die in die Regelleistungsvolumina einbezogenen Leistungen mit dem Faktor 0,8 mal genommen werden. Sollte sich erweisen, dass bei der Fachgruppe insgesamt weniger als 80 % der Leistungen berücksichtigt werden, so kann die Beklagte dies bei der Sonderregelung ebf. berücksichtigen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 12/07 vom 30.01.2008

1. In einem Honorarverteilungsvertrag kann ein Vorstand einer Kassenärztlichen Vereinigung ermächtigt werden, aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogenen Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen (Regelleistungsvolumina) vorzunehmen.

2. Eine Ungleichbehandlung und damit ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit kann dann vorliegen, wenn die Praxis einen zur Fachgruppe atypischen Versorgungsbedarf abdeckt. In diesem Fall ist eine Ermessensentscheidung über eine Ausnahme zu den Regelleistungsvolumina zu treffen. Es ist unzulässig, einen Vertragsarzt von vornherein darauf zu verweisen, er könne auf seine Spezialisierung verzichten.

3. Bei einer chirurgischen Praxis, bei der es sich bei 83,9 % aller Behandlungsfälle um proktologische Fälle handelt, liegt ein atypischer Ausnahmefall vor.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 237/07 vom 30.01.2008

Erbringt ein Chirurg mit dem Schwerpunkt Gefäßchirurgie operative Leistungen nach den Ziffern 31201 bis 31204 EBM 2005 bei etwa 30 % der Patienten, so liegt kein atypischer Ausnahmefall vor, der eine Kassenärztliche Vereinigung zu einer Sonderregelung bei der Festsetzung des Regelleistungsvolumens verpflichtet.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 49/07 vom 30.01.2008

1. In einem Vertrag zur Honorarverteilung können die Leistungen einer besonderen Inanspruchnahme nach Ziffern 01100 bis 01110 EBM 2005 und dringende Hausbesuche nach Ziffern 01411 und 01412 EBM 2005 nicht abweichend vom Beschluss des Bewertungsausschusses v. 29.10.2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen in ein Regelleistungsvolumen einbezogen werden (Fortführung von SG Marburg, Urt. v. 26.09.2007 - S 12 KA 822/06 -).

2. Allein in einer etwa doppelt so hohen Abrechnung einer Einzelleistung (hier: Nr. 33044 EBM 2005) kann kein atypischer Ausnahmefall gesehen werden, der eine Kassenärztliche Vereinigung zu einer Sonderregelung bei der Festsetzung des Regelleistungsvolumens für einen Gynäkologen verpflichtet.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 918/06 vom 16.01.2008

Eine Veränderung des Leistungsspektrums begründet für sich keine Sonderregelung zu einem Individualbudget.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 1021/06 vom 12.12.2007

1. Eine bei einer Einrichtung nach § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes angestellte Ärztin kann für die ambulante Erbringung der in § 24b SGB V aufgeführten ärztlichen Leistungen (hier: Nr. 01900 EBM 2005) ermächtigt werden, soweit die Einrichtung, bei der sie angestellt ist, diese Leistungen nicht erbringt.

2. Eine Ärztin ohne Facharztweiterbildung kann grundsätzlich ermächtigt werden. Sie kann hinsichtlich der persönlichen Qualifikationsvoraussetzungen wie eine praktische Ärztin, die in den fachärztlichen Versorgungsbereich gewechselt hat, behandelt werden. Sie kann grundsätzlich Leistungen nach Kapitel 8 EBM 2005 erbringen. Sie kann daher auch die Leistung nach Nr. 01900 erbringen und hierfür ermächtigt werden.

3. Die Zulassungsgremien können bei einer Ermächtigung nach § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV Umstände, die über die rein quantitative Versorgungslage hinausgehen, berücksichtigen. Bei der Ausfüllung ihres Beurteilungsspielraums können die Zulassungsgremien besondere Problematiken vor Ort berücksichtigen. Es kann berücksichtigt werden, dass Versicherte bestimmter sozialer Schichten unter Umständen niedergelassene Ärzte nicht aufsuchen und deshalb eine bei pro familia angestellte Ärztin ermächtigt wird (vgl. BSG, Urt. v. 01.07.1998 - B 6 KA 64/97 R -).

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Beschluss, L 5 KA 3892/07 ER-B vom 20.11.2007

§ 117 Abs. 1 Satz 2 SGB V hat drittschützende Wirkung, und zwar zu Gunsten der niedergelassenen Vertragsärzte. Es ist Aufgabe der Zulassungsgremien im Rahmen der zu erteilenden Ermächtigung unmittelbar auch die höchstzulässige Fallzahl festzusetzen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 768/06 vom 31.10.2007

Zielaufträge sind nicht zwingend aus einer Fallzahlzuwachsbegrenzung herauszunehmen.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 860/06 vom 31.10.2007

Eine haus- und fachärztlich tätige Gemeinschaftspraxis zweier Internisten, in der ein Arzt die Genehmigung als „onkologisch verantwortlicher Arzt“ besitzt und die bei über 1.000 Behandlungsfällen im Quartal etwa 28 bis 40 Krebspatienten auch mit Infusionen behandelt, hat keinen Anspruch darauf, dass einem Arzt das Regelleistungsvolumen für Fachärzte für innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie zugebilligt wird.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 300/07 vom 10.10.2007

Die Versorgungssituation in einem Planungsbereich kann anhand einer Einwohner/Arzt-Relation in den übrigen Planungsbereichen eines KV-Bezirks bewertet werden. Bei einer landesdurchschnittlichen Relation von 1:168.000 Einwohnern zu einem niedergelassenen Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie kann bei einer Relation von 1:64.581 auf eine ausreichende Versorgung im Planungsbereich geschlossen werden und besteht kein Anspruch auf eine Sonderbedarfszulassung nach § 24 Satz 1 lit. a BedarfsplRL-Ä.

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Urteil, L 5 KA 4288/06 vom 19.09.2007

1. Es ist rechtlich nicht zu beanstanden, dass rheumatologisch tätige Orthopäden anders als rheumatologisch tätige Internisten der Budgetierung unterworfen waren.



2. GNR 16 EBM ist auch in der vom 1.7.2002 bis 31.3.2005 gültigen Fassung rechtmäßig.

Revision anhängig unter B 6 KA 50/07 R

LSG-BADEN-WUERTTEMBERG – Beschluss, L 5 KA 3245/07 ER-B vom 24.08.2007

Nach Einführung der Teilzulassung bzw. des hälftigen Versorgungsauftrags (§ 95 Abs. 3 SGB V, § 19a Abs. 2 Ärzte-ZV, § 17 Abs. 1a Bundesmantelvertrag-Ärzte) muss eine entsprechend beschränkte Vertragsarzttätigkeit nicht mehr den Hauptberuf des Vertragsarztes ausmachen. Er kann gem. § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV auch dann in erforderlichem Maße für die Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten zur Verfügung stehen, wenn er eine Neben- bzw. Zweitbeschäftigung (hier als Fachhochschulprofessor mit einem Lehrdeputat von 12 Semesterwochenstunden) ausübt, die seine Arbeitskraft zur Hälfte beansprucht.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 797/06 vom 13.12.2006

Unterschiedliche Durchschnittswerte für Einzelwerte zwischen verschiedenen KZV Bereichen sind für einen Vergleich der Gesamtfallwerte ohne Bedeutung. Ein Vergleich mit dem Gesamtfallwert aller Zahnärzte des Zulassungsbezirks ist zulässig.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 842/06 vom 13.12.2006

Sog. Angstpatienten bzw. Oralphobiker sind kein ein Umstand, der eine Vergleichbarkeit mit den übrigen Zahnärzten eines Bezirks ausschließen würde.

LSG-NIEDERSACHSEN-BREMEN – Urteil, L 3 KA 449/03 vom 08.11.2006

Bei der Prüfung, ob angesichts des Punktwertverfalls innerhalb eines Honorarkontingents eine Änderung oder Weiterentwicklung des zu Grunde liegenden Honorarverteilungsmaßstabs zu erfolgen hat, kann die Kassenärztliche Vereinigung als dem entgegenstehenden Gesichtspunkt auch berücksichtigen, dass die zum Punktwertverfall führende Leistungsausweitung gleichzeitig zu überproportionalen Mehreinnahmen in einer anderen Sparte (hier: Zuschläge für ambulante Operationsleistungen bei Anästhesisten) geführt hat.

SG-MARBURG – Urteil, S 12 KA 671/06 vom 11.10.2006

Die Ermächtigung eines Facharztes für Chirurgie kann grundsätzlich auch zur konsiliarischen Beratung in chirurgischen Problemfällen auf Überweisung von fachärztlich tätigen Internisten erfolgen. Es kann auch eine Ermächtigung zur ambulanten Nachbehandlung nach einer stationären Krankenhausbehandlung bis zu drei Monaten nach der Krankenhausentlassung im Einvernehmen mit dem behandelnden Vertragsarzt nach komplexen Knocheneingriffen der unteren Extremitäten einschließlich Hüften erfolgen.Beides ist aber ausreichend zu begründen.


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