Zahnmedizinische Versorgung: Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse

Autor: , verfasst am 14.08.2017, 15:12| Jetzt kommentieren

Bei der zahnmedizinischen Versorgung kommt es immer wieder zum Streit mit den gesetzlichen Krankenkassen bezüglich der Kostenübernahme. Nach zwei rechtskräftigen Entscheidungen des Bayerischen Landessozialgerichts vom 27.06.2017 dürfen sich die Krankenkassen bei der Beurteilung der Leistungspflicht nur auf Gutachten des Medizinischen Diensts der Krankenkasse (MDK) stützen und können nicht beliebig einen Gutachter auswählen (Az.: L 5 KR 170/15 und L 5 KR 260/16).

Im ersten Fall litt ein Kind unter einer schweren Zahnfehlstellung. Die beantragte kieferorthopädische Behandlung lehnte die Krankenkasse nach einem Gutachten der Kassenärztlichen Vereinigung ab ohne den MDK mit einem Gutachten zu beauftragen. Erst ein Jahr später wurde die Behandlung aufgrund eines geänderten Antrags bewilligt. Da das Kind in diesem Zeitraum unter schweren Schmerzen gelitten hatte, mussten bereits einige Zähne gezogen werden. Die Klage auf Schmerzensgeld war erfolgreich. Das Sozialgericht beauftrage einen Sachverständigen, dessen ausführliches Gutachten belegte, dass die kieferorthopädische Behandlung von Anfang an indiziert gewesen wäre.

Im zweiten Fall hatte eine gesetzlich Krankenversicherte eine Implantatversorgung beantragt. Eine anderweitige Prothesenversorgung sei aufgrund von Mundtrockenheit nach einer Tumorbehandlung nicht möglich. Die Krankenkasse wandte sich unmittelbar an einen niedergelassenen Zahnarzt und lehnte aufgrund seines Gutachtens, das nur etwa eine DIN-A-4-Seite lang war, die Behandlung ab. In der Zwischenzeit waren bereits sieben Wochen vergangen. Die Krankenkasse hatte die Versicherte über einen Grund für die Verzögerung nicht informiert.

Das Bayerisches Landessozialgericht entschied in beiden Fällen, dass die Krankenkassen allein dem MDK mit einem Gutachten zur Prüfung der Leistungspflicht hätten beauftragen dürfen. Die Beauftragung eines anderen Gutachters sei rechtswidrig. Zudem könne sich eine Krankenkasse auch nicht auf eine längere Entscheidungsfrist berufen, wenn sie in rechtswidriger Weise einen anderen Gutachter beauftrage.

„Wird eine zahnmedizinische Leistung bei der Krankenkasse beantragt, muss diese von Gesetzes wegen innerhalb einer Frist von drei Wochen entscheiden. Patienten müssen sich also nicht ewig hinhalten lassen. Außerdem müssen weder sie noch die behandelnden Zahnärzte jedes Gutachten akzeptieren. Die Krankenkassen müssen den MDK beauftragen. Geschieht dies nicht und die Entscheidungsfrist von drei Wochen wird überzogen, gilt die Behandlung als genehmigt“, erklärt Rechtsanwalt Jens Schulte-Bromby, Partner der Kanzlei AJT und dort Ansprechpartner für Medizinrecht.

Mehr Informationen: https://www.ajt-partner.de/medizinrecht

 

 

Schlagwörter: Krankenkasse

Sie wünschen Rechtsberatung zu dem Thema des Artikels?
Nutzen Sie dieses Formular zum Kontakt mit Markus Jansen:


Sicherheitsfrage:

Datenschutzerklärung gelesen und einverstanden

Nachrichten zum Thema
  • BildZahnmedizinische Zusammenarbeit in Zentralasien (21.12.2012, 13:10)
    Der DAAD fördert die zahnmedizinische Zusammenarbeit zwischen der Goethe-Universität Frankfurt und der Staatlichen Avicenna-Universität in Duschanbe, Tadschikistan, in den nächsten vier Jahren mit 185.000 Euro.Der Deutsche Akademische...
  • BildLeistungspflicht der Vollkasko-Versicherung bei Bedienungsfehler (21.05.2012, 16:27)
    Viele Halter schließen gerne für ihr Fahrzeug eine Vollkaskoversicherung ab, um umfassend abgesichert zu sein. Doch der Versicherungsschutz ist keinesfalls lückenlos. Dies gilt vor allem dann, wenn ein Schaden aufgrund der fehlerhaften Bedienung...
  • BildVernetzte Versorgung (11.03.2011, 16:00)
    Rehaforscher begleiten in die „Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation“Die medizinische Rehabilitation soll durchgängig einen stärkeren Arbeitsbezug erhalten. Zu dieser zentralen Botschaft auf dem Rehabilitationswissenschaftlichen...
  • BildZahnmedizinische Forschung reicht weit über die Mundhöhle hinaus (12.11.2010, 15:00)
    "Faszination Wissenschaft in der Zahnmedizin" und "Forschungslandschaft Zahnmedizin" zum Deutschen Zahnärztetag vorgestellt12. November 2010 - Frankfurt. Zahnmedizin heute ist längst nicht mehr nur auf die Mundregion beschränkt, die wachsende...
  • BildEngagement für die zahnmedizinische Ausbildung und Forschung (20.11.2008, 13:00)
    Nach 30 Jahren am Universitätsklinikum Heidelberg wird Professor Dr. Gerda Komposch, Ärztliche Direktorin der Poliklinik für Kieferorthopädie, in den Ruhestand verabschiedetAm 21. November 2008 wird Frau Professor Dr. Gerda Komposch nach fast 30...
  • BildZahnmedizinische postgraduale Qualifikationen (18.09.2007, 11:00)
    Symposium am 24. November 2007 beim Deutschen Zahnärztetag DüsseldorfDüsseldorf. Die Durchführung von freiwilliger und selbstbestimmter postgradualer Fort- und Weiterbildung als Beitrag zur Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung des...





Autor des Artikels

Rechtsanwalt
AJT Jansen Treppner Schwarz & Schulte-Bromby

Logo
Schorlemer Straße 125
41464 Neuss (Pomona)
Deutschland

Termin: Terminanfrage



Weitere Medizinrecht-Ratgeber

Passende Rechtsanwälte:

JuraForum-Suche

Durchsuchen Sie hier JuraForum.de nach bestimmten Begriffen:

© 2003-2017 JuraForum.de — Alle Rechte vorbehalten. Keine Vervielfältigung, Verbreitung oder Nutzung für kommerzielle Zwecke.