JuraForum.de > Lexikon > S > Soziale Pflegeversicherung
Seit 1995 besteht als fünfter Zweig der Sozialversicherung die Soziale Pflegeversicherung. Darüber hinaus enthalten das SGB XI - Soziale Pflegeversicherung - und das Pflegeversicherungsgesetz (PflegeVG) auch Bestimmungen über den Pflegeversicherungsschutz der privat Krankenversicherten.
Alle krankenversicherten Personen sind gleichzeitig pflegeversichert. Pflichtversicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung sind pflichtversichert in der sozialen Pflegeversicherung. Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte sind - mit einem befristeten Wahlrecht für eine private Pflegeversicherung - ebenfalls versicherungspflichtig zur sozialen Pflegeversicherung. Privat Krankenversicherte sind zum Abschluss einer privaten Pflegeversicherung verpflichtet. Analog zur Familienversicherung in der Krankenversicherung nach § 10 SGB V ist eine Familienversicherung in der Pflegeversicherung vorgesehen.
Pflegebedürftig im Sinne des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder einer Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.
Krankheiten oder Behinderungen in diesem Sinne sind:
Die Pflegeversicherung gewährt die in § 28 SGB XI aufgeführten Leistungen.
Die Beiträge zur Pflegeversicherung werden von Arbeitnehmern und Arbeitgebern je zur Hälfte aufgebracht. Die Beitragsberechnung erfolgt analog zur Berechnung der Krankenversicherungsbeiträge. Es gelten die Geringfügigkeits- und Geringverdienergrenzen und auch die Beitragsbemessungsgrenze wie in der Krankenversicherung (§ 6 Abs. 1 SGB V). Die Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung werden mit dem GSV-Beitrag an die zuständige Einzugsstelle überwiesen.
Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung und der privaten Krankenversicherung versicherte Arbeitnehmer erhalten einen Beitragszuschuss zur Pflegeversicherung von ihrem Arbeitgeber (vgl. § 61 SGB XI). Der Zuschuss wird in der Höhe des Betrags gezahlt, der als Arbeitgeberanteil zu zahlen wäre. Bei privat krankenversicherten Arbeitnehmern ist als Zuschuss der Betrag maßgebend, der bei Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung zu zahlen wäre, höchstens jedoch die Hälfte des tatsächlich für die private Pflegeversicherung zu entrichtende Beitrags.
Als Träger der sozialen Pflegeversicherung wurden Pflegekassen bei den Krankenkassen gebildet. Die Selbstverwaltung der jeweiligen Krankenkasse hat ebenfalls die Selbstverwaltungsaufgaben der Pflegekasse übernommen. Die private Pflegeversicherung wird von den privaten Krankenversicherern durchgeführt.
Das "Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung" vom ist am 01. Juli 2008 in Kraft getreten.
Inhalte der Reform der Pflegeversicherung sind u.a.:
Die finanziellen Leistungen der Pflegeversicherung (§ 28 SGB XI) werden seit dem 01. Juli 2008 stufenweise erhöht.
Die Leistungen der Pflegekasse unterlagen bisher keiner Dynamisierung und wurden seit 1995 in unveränderter Höhe geleistet. Gemäß dem geänderten § 30 SGB XI wird die Notwendigkeit und Höhe einer Anpassung der Leistungen der Pflegeversicherung alle drei Jahre von der Bundesregierung überprüft. Als Orientierungswert für die Prüfung der Notwendigkeit einer Anpassung dient die kumulierte Preisentwicklung in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren.
Die Überprüfung erfolgt erstmals im Jahr 2014 (für das Jahr 2015), da bis dahin die Leistungsbeträge stufenweise angehoben werden.
Personen mit Ansprüchen aus der Pflegeversicherung haben gemäß § 7a SGB XI seit dem 01.01.2009 einen Anspruch auf eine individuelle Beratung durch einen Pflegeberater.
Dies umfasst die Beratung und Hilfestellung bei der Auswahl und Inanspruchnahme von Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pflege-, Versorgungs- oder Betreuungsbedarf ausgerichtet sind. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucksache 16/7439) können dies neben Leistungen nach dem SGB XI u.a. eine Krankenpflege, eine Physiotherapie oder ein Essendienst sein.
Die Pflegeberatung ist als Fallmanagement ausgestaltet. Die Organisation dieser Hilfen soll insofern durch die Pflegeberatung gewährleistet werden.
Die auf der wohnortnahen Ebene bestehenden Versorgungsangebote werden besser miteinander vernetzt. Dazu werden von den Pflege- und Krankenkassen Pflegestützpunkte (§ 92c SGB XI) eingerichtet. Ihre Aufgaben sind:
Es wird je 20.000 Einwohner ein Pflegestützpunkt eingerichtet, wobei je nach Einwohnerstruktur eine Abweichung möglich ist.
Gemäß § 31 SGB XI gilt der Grundsatz des Vorrangs der Rehabilitation vor einer Pflege. Dabei sind die Pflichten der Pflegekasse, die einen Rehabilitationsbedarf bei dem Versicherten feststellt, in § 31 Abs. 3 SGB XI erstmals konkretisiert worden.
Mit Einverständnis des Versicherten leitet die Pflegekasse eine entsprechende Mitteilung über den Rehabilitationsbedarf an den Rehabilitationsträger weiter, wobei die Mitteilung als Antragstellung für ein Rehabilitationsverfahren gemäß § 14 SGB IX gilt.
Die Zuordnung zu einer Pflegestufe, die Anerkennung als Härtefall sowie die Bewilligung von Leistungen können gemäß dem geänderten § 33 SGB XI auch befristet geleistet werden. Voraussetzung der Befristung ist die voraussichtliche Verringerung des Hilfebedarfs in der Zukunft nach der Einschätzung des Medizinischen Dienstes.
Die Befristung darf insgesamt einen Zeitraum von drei Jahren nicht überschreiten. Vor dem Ablauf der Zeit wird die Pflegekasse von sich aus tätig und überprüft eine Fortsetzung der Leistungen.
Nicht zuletzt aufgrund der demografischen Entwicklung werden neue Wohnformen gefördert mit dem Ziel, eine stationäre Unterbringung weitestgehend zu vermeiden.
Insofern ist es gemäß § 36 SGB XI auch möglich, dass mehrere Pflegebedürftige Pflege- und Betreuungsleistungen sowie eine hauswirtschaftliche Versorgung gemeinsam als Sachleistung in Anspruch nehmen (Poolen der Leistungen). Dies kann z.B. im Rahmen einer Wohngemeinschaft, in der Nachbarschaft etc. sein.
Die Hilfeleistungen für diesen Personenkreis wurden ausgebaut. So wurde der Höchstbetrag für zusätzliche Betreuungsleistungen von zuvor 460,00 EUR auf 2.400,00 EUR jährlich erhöht.
SGB XI
PflegeVG
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