JuraForum.de > Gesetze > SGB XI > § 18 SGB XI - Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
Zweites Kapitel (Leistungsberechtigter Personenkreis)
(1) Die Pflegekassen haben durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Im Rahmen dieser Prüfungen hat der Medizinische Dienst durch eine Untersuchung des Antragstellers die Einschränkungen bei den Verrichtungen im Sinne des § 14 Abs. 4 festzustellen sowie Art, Umfang und voraussichtliche Dauer der Hilfebedürftigkeit und das Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz nach § 45a zu ermitteln. Darüber hinaus sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind; insoweit haben Versicherte einen Anspruch gegen den zuständigen Träger auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.
(2) Der Medizinische Dienst hat den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Erteilt der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern. Die §§ 65, 66 des Ersten Buches bleiben unberührt. Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen.
(3) Die Pflegekasse leitet die Anträge zurFeststellung von Pflegebedürftigkeit unverzüglichan den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungweiter. Dem Antragsteller sollspätestens fünf Wochen nach Eingang des Antragsbei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidungder Pflegekasse schriftlich mitgeteiltwerden. Befindet sich der Antragsteller imKrankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtungund
liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellungder ambulanten oder stationären Weiterversorgungund Betreuung eine Begutachtungin der Einrichtung erforderlich ist, oder | ||
wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeitnach dem Pflegezeitgesetz gegenüber demArbeitgeber der pflegenden Person angekündigt, |
ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestensinnerhalb einer Woche nach Eingang desAntrags bei der zuständigen Pflegekassedurchzuführen; die Frist kann durch regionaleVereinbarungen verkürzt werden. Die verkürzteBegutachtungsfrist gilt auch dann, wenn derAntragsteller sich in einem Hospiz befindetoder ambulant palliativ versorgt wird. Befindetsich der Antragsteller in häuslicher Umgebung,ohne palliativ versorgt zu werden, und wurdedie Inanspruchnahme von Pflegezeit nachdem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeberder pflegenden Person angekündigt, isteine Begutachtung durch den MedizinischenDienst der Krankenversicherung spätestens innerhalbvon zwei Wochen nach Eingang desAntrags bei der zuständigen Pflegekassedurchzuführen und der Antragsteller seitensdes Medizinischen Dienstes unverzüglichschriftlich darüber zu informieren, welche Empfehlungder Medizinische Dienst an die Pflegekasseweiterleitet. In den Fällen der Sätze 3 bis 5 muss die Empfehlung nur die Feststellungbeinhalten, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne der§§ 14 und 15 vorliegt. Die Entscheidung derPflegekasse ist dem Antragsteller unverzüglichnach Eingang der Empfehlung des MedizinischenDienstes bei der Pflegekasse schriftlichmitzuteilen.
(4) Der Medizinische Dienst soll, soweit der Versicherte einwilligt, die behandelnden Ärzte des Versicherten, insbesondere die Hausärzte, in die Begutachtung einbeziehen und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit einholen. Mit Einverständnis des Versicherten sollen auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder Dienste, die an der Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden.
(5) Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem Medizinischen Dienst die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. § 276 Abs. 1 Satz 2 und 3 des Fünften Buches gilt entsprechend.
(6) Der Medizinische Dienst der Krankenversicherunghat der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeitunverzüglich zu übermitteln. In seinerStellungnahme hat der Medizinische Dienstauch das Ergebnis der Prüfung, ob und gegebenenfallswelche Maßnahmen der Präventionund der medizinischen Rehabilitation geeignet,notwendig und zumutbar sind, mitzuteilen undArt und Umfang von Pflegeleistungen sowie einenindividuellen Pflegeplan zu empfehlen. Beantragtder Pflegebedürftige Pflegegeld, hatsich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken,ob die häusliche Pflege in geeigneterWeise sichergestellt ist.
(7) Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes werden durch Ärzte in enger Zusammenarbeit mit Pflegefachkräften und anderen geeigneten Fachkräften wahrgenommen. Die Prüfung der Pflegebedürftigkeit von Kindernist in der Regel durch besonders geschulteGutachter mit einer Qualifikation alsGesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oderGesundheits- und Kinderkrankenpfleger oderals Kinderärztin oder Kinderarzt vorzunehmen. Der Medizinische Dienst ist befugt, den Pflegefachkräften oder sonstigen geeigneten Fachkräften, die nicht dem Medizinischen Dienst angehören, die für deren jeweilige Beteiligung erforderlichen personenbezogenen Daten zu übermitteln.
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