JuraForum.de > Gesetze > SGB V > § 92 SGB V - Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
Viertes Kapitel (Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern)
Zweiter Abschnitt (Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten)
Sechster Titel (Landesausschüsse und Gemeinsamer Bundesausschuss)
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewährung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten; dabei ist den besonderen Erfordernissen der Versorgung behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen und psychisch Kranker Rechnung zu tragen, vor allem bei den Leistungen zur Belastungserprobung und Arbeitstherapie; er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind; er kann die Verordnung von Arzneimitteln einschränken oder ausschließen, wenn die Unzweckmäßigkeit erwiesen oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist.
Er soll insbesondere Richtlinien beschließen über die
ärztliche Behandlung,
zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädische Behandlung,
Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,
Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlung, häuslicher Krankenpflege und Soziotherapie,
Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit einschließlich der Arbeitsunfähigkeit der nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a und der nach § 10 versicherten erwerbsfähigen Hilfebedürftigen im Sinne des Zweiten Buches,
Verordnung von im Einzelfall gebotenen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und die Beratung über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation,
Bedarfsplanung,
medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1,
Verordnung von Krankentransporten,
Qualitätssicherung,
spezialisierte ambulante Palliativversorgung,
Schutzimpfungen.
(1a) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 sind auf eine ursachengerechte, zahnsubstanzschonende und präventionsorientierte zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädischer Behandlung auszurichten.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Richtlinien auf der Grundlage auch von externem, umfassendem zahnmedizinisch-wissenschaftlichem Sachverstand zu beschließen.
Das Bundesministerium für Gesundheit kann dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorgeben, einen Beschluss zu einzelnen dem Bundesausschuss durch Gesetz zugewiesenen Aufgaben zu fassen oder zu überprüfen und hierzu eine angemessene Frist setzen.
Bei Nichteinhaltung der Frist fasst eine aus den Mitgliedern des Bundesausschusses zu bildende Schiedsstelle innerhalb von 30 Tagen den erforderlichen Beschluss.
Die Schiedsstelle besteht aus dem unparteiischen Vorsitzenden, den zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern des Bundesausschusses und je einem von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmten Vertreter.
Vor der Entscheidung des Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 ist den für die Wahrnehmung der Interessen von Zahntechnikern maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(1b) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 4 ist den in § 134a Absatz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(2) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 haben Arznei- und Heilmittel unter Berücksichtigung der Bewertungen nach den §§ 35a und 35b so zusammenzustellen, dass dem Arzt die wirtschaftliche und zweckmäßige Auswahl der Arzneimitteltherapie ermöglicht wird.
Die Zusammenstellung der Arzneimittel ist nach Indikationsgebieten und Stoffgruppen zu gliedern.
Um dem Arzt eine therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, sind zu den einzelnen Indikationsgebieten Hinweise aufzunehmen, aus denen sich für Arzneimittel mit pharmakologisch vergleichbaren Wirkstoffen oder therapeutisch vergleichbarer Wirkung eine Bewertung des therapeutischen Nutzens auch im Verhältnis zu den Therapiekosten und damit zur Wirtschaftlichkeit der Verordnung ergibt; § 73 Abs. 8 Satz 3 bis 6 gilt entsprechend.
Um dem Arzt eine therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, können ferner für die einzelnen Indikationsgebiete die Arzneimittel in folgenden Gruppen zusammengefasst werden:
Mittel, die allgemein zur Behandlung geeignet sind,
Mittel, die nur bei einem Teil der Patienten oder in besonderen Fällen zur Behandlung geeignet sind,
Mittel, bei deren Verordnung wegen bekannter Risiken oder zweifelhafter therapeutischer Zweckmäßigkeit besondere Aufmerksamkeit geboten ist.
Absatz 3a gilt entsprechend.
In den Therapiehinweisen nach den Sätzen 1 und 7 können Anforderungen an die qualitätsgesicherte Anwendung von Arzneimitteln festgestellt werden, insbesondere bezogen auf die Qualifikation des Arztes oder auf die zu behandelnden Patientengruppen.
In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 können auch Therapiehinweise zu Arzneimitteln außerhalb von Zusammenstellungen gegeben werden; die Sätze 3 und 4 sowie Absatz 1 Satz 1 dritter Halbsatz gelten entsprechend.
Die Therapiehinweise nach den Sätzen 1 und 7 können Empfehlungen zu den Anteilen einzelner Wirkstoffe an den Verordnungen im Indikationsgebiet vorsehen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt die Grundsätze für die Therapiehinweise nach den Sätzen 1 und 7 in seiner Verfahrensordnung.
Verordnungseinschränkungen oder Verordnungsausschlüsse nach Absatz 1 für Arzneimittel beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss gesondert in Richtlinien außerhalb von Therapiehinweisen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss kann die Verordnung eines Arzneimittels nur einschränken oder ausschließen, wenn die Wirtschaftlichkeit nicht durch einen Festbetrag nach § 35 oder durch die Vereinbarung eines Erstattungsbetrags nach § 130b hergestellt werden kann.
Verordnungseinschränkungen oder -ausschlüsse eines Arzneimittels wegen Unzweckmäßigkeit nach Absatz 1 Satz 1 dürfen den Feststellungen der Zulassungsbehörde über Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit eines Arzneimittels nicht widersprechen.
(2a) Der Gemeinsame Bundesausschuss kann im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft vom pharmazeutischen Unternehmer im Benehmen mit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte oder dem Paul-Ehrlich-Institut innerhalb einer angemessenen Frist ergänzende versorgungsrelevante Studien zur Bewertung der Zweckmäßigkeit eines Arzneimittels fordern.
Absatz 3a gilt für die Forderung nach Satz 1 entsprechend.
Das Nähere zu den Voraussetzungen, zu der Forderung ergänzender Studien, zu Fristen sowie zu den Anforderungen an die Studien regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Verfahrensordnung.
Werden die Studien nach Satz 1 nicht oder nicht rechtzeitig vorgelegt, kann der Gemeinsame Bundesausschuss das Arzneimittel abweichend von Absatz 1 Satz 1 von der Verordnungsfähigkeit ausschließen.
Eine gesonderte Klage gegen die Forderung ergänzender Studien ist ausgeschlossen.
(3) Für Klagen gegen die Zusammenstellung der Arzneimittel nach Absatz 2 gelten die Vorschriften über die Anfechtungsklage entsprechend.
Die Klagen haben keine aufschiebende Wirkung.
Ein Vorverfahren findet nicht statt.
Eine gesonderte Klage gegen die Gliederung nach Indikationsgebieten oder Stoffgruppen nach Absatz 2 Satz 2, die Zusammenfassung der Arzneimittel in Gruppen nach Absatz 2 Satz 4 oder gegen sonstige Bestandteile der Zusammenstellung nach Absatz 2 ist unzulässig.
(3a) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von Arzneimitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 und Therapiehinweisen nach Absatz 2 Satz 7 ist den Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis sowie den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer, den betroffenen pharmazeutischen Unternehmern, den Berufsvertretungen der Apotheker und den maßgeblichen Dachverbänden der Ärztegesellschaften der besonderen Therapierichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.
Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat unter Wahrung der Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse Gutachten oder Empfehlungen von Sachverständigen, die er bei Richtlinien zur Verordnung von Arzneimitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 sowie bei Therapiehinweisen nach Absatz 2 Satz 7 zu Grunde legt, bei Einleitung des Stellungnahmeverfahrens zu benennen und zu veröffentlichen sowie in den tragenden Gründen der Beschlüsse zu benennen.
(4) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 3 sind insbesondere zu regeln
die Anwendung wirtschaftlicher Verfahren und die Voraussetzungen, unter denen mehrere Maßnahmen zur Früherkennung zusammenzufassen sind,
das Nähere über die Bescheinigungen und Aufzeichnungen bei Durchführung der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
Einzelheiten zum Verfahren und zur Durchführung von Auswertungen der Aufzeichnungen sowie der Evaluation der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten.
(5) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 8 ist den in § 111b Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer, den Rehabilitationsträgern (§ 6 Abs. 1 Nr. 2 bis 7 des Neunten Buches) sowie der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
In den Richtlinien ist zu regeln, bei welchen Behinderungen, unter welchen Voraussetzungen und nach welchen Verfahren die Vertragsärzte die Krankenkassen über die Behinderungen von Versicherten zu unterrichten haben.
(6) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist[richtig] sind insbesondere zu regeln
der Katalog verordnungsfähiger Heilmittel,
die Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen,
die Besonderheiten bei Wiederholungsverordnungen und
Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Heilmittelerbringer.
Vor der Entscheidung des Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von Heilmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 125 Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(6a) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 ist insbesondere das Nähere über die psychotherapeutisch behandlungsbedürftigen Krankheiten, die zur Krankenbehandlung geeigneten Verfahren, das Antrags- und Gutachterverfahren, die probatorischen Sitzungen sowie über Art, Umfang und Durchführung der Behandlung zu regeln.
Die Richtlinien haben darüber hinaus Regelungen zu treffen über die inhaltlichen Anforderungen an den Konsiliarbericht und an die fachlichen Anforderungen des den Konsiliarbericht (§ 28 Abs. 3) abgebenden Vertragsarztes.
(7) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 sind insbesondere zu regeln
die Verordnung der häuslichen Krankenpflege und deren ärztliche Zielsetzung,
Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Leistungserbringer und dem Krankenhaus,
die Voraussetzungen für die Verordnung häuslicher Krankenpflege und für die Mitgabe von Arzneimitteln im Krankenhaus im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt.
Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Leistungserbringern Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(7a) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von Hilfsmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 126 Absatz 1a Satz 3 genannten Organisationen der Leistungserbringer und den Spitzenorganisationen der betroffenen Hilfsmittelhersteller auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(7b) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 14 ist den maßgeblichen Organisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung sowie den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.
Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(7c) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von Soziotherapie nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den maßgeblichen Organisationen der Leistungserbringer der Soziotherapieversorgung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(7d) Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach den §§ 135, 137c und § 137e ist den jeweils einschlägigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; bei Methoden, deren technische Anwendung maßgeblich auf dem Einsatz eines Medizinprodukts beruht, ist auch den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Medizinproduktehersteller und den jeweils betroffenen Medizinprodukteherstellern Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Bei Methoden, bei denen radioaktive Stoffe oder ionisierende Strahlung am Menschen angewandt werden, ist auch der Strahlenschutzkommission Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(7e) Bei den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 9 erhalten die Länder ein Mitberatungsrecht. Es wird durch zwei Vertreter der Länder ausgeübt, die von der Gesundheitsministerkonferenz der Länder benannt werden. Die Mitberatung umfasst auch das Recht, Beratungsgegenstände auf die Tagesordnung setzen zu lassen und das Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung.
(7f) Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach § 137 Absatz 1 in Verbindung mit Absatz 1a ist dem Robert Koch-Institut Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Robert Koch-Institut hat die Stellungnahme mit den wissenschaftlichen Kommissionen am Robert Koch-Institut nach § 23 des Infektionsschutzgesetzes abzustimmen. Die Stellungnahme ist in die Entscheidung einzubeziehen.
(8) Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sind Bestandteil der Bundesmantelverträge.
Fußnoten:
Überschrift neugefasst durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378).
Absatz 1 Satz 1 geändert durch G vom 19. 6. 2001 (BGBl I S. 1046), 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190), 26. 4. 2006 (BGBl I S. 984) und 22. 12. 2010 (BGBl I S. 2262). Satz 2 erster Satzteil geändert durch G vom 14. 11. 2003 (a. a. O.). Satz 2 Nummer 6 neugefasst durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl I S. 2626). Nummer 7 neugefasst durch G vom 21. 12. 2008 (BGBl I S. 2917). Nummer 8 neugefasst durch G vom 19. 6. 2001 (a. a. O.). Nummer 9 neugefasst durch G vom 21. 12. 1992 (BGBl I S. 2266). Nummer 10 angefügt durch G vom 26. 6. 1990 (BGBl I S. 1211). Nummer 11 angefügt durch G vom 21. 8. 1995 (BGBl I S. 1050). Nummer 12 angefügt durch G vom 14. 11. 2003 (a. a. O.). Nummern 13 bis 15 angefügt durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378).
Absatz 1a eingefügt durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl I S. 2626). Satz 2 geändert durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190). Satz 3 geändert durch G vom 14. 11. 2003 (a. a. O.), V vom 25. 11. 2003 (BGBl I S. 2304) und 31. 10. 2006 (BGBl I S. 2407). Satz 5 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378).
Absatz 1b eingefügt durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl I S. 2626). Geändert durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190) und G vom 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983) (1. 1. 2012).
Absatz 2 neugefasst durch G vom 20. 12. 1988 (BGBl I S. 2477) (vgl. Artikel 2 des G vom 18. 12. 1995, BGBl I S. 1986). Satz 1 geändert durch G vom 27. 7. 2001 (BGBl I S. 1948) und 22. 12. 2010 (BGBl I S. 2262). Satz 3 eingefügt durch G vom 15. 2. 2002 (BGBl I S. 684); bisherige Sätze 3 bis 5 wurden Sätze 4 bis 6. Satz 3 geändert durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190), 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378) und 22. 12. 2010 (a. a. O.). Satz 4 geändert durch G vom 15. 2. 2002 (a. a. O.). Sätze 5 und 6 neugefasst durch G vom 22. 12. 2010 (a. a. O.). Satz 7 angefügt durch G vom 26. 4. 2006 (BGBl I S. 984). Sätze 8 bis 12 angefügt durch G vom 22. 12. 2010 (a. a. O.).
Absatz 2a eingefügt durch G vom 22. 12. 2010 (BGBl I S. 2262).
Absatz 3 Satz 4 geändert durch G vom 15. 2. 2002 (BGBl I S. 684).
Absatz 3a neugefasst durch G vom 15. 12. 2008 (BGBl I S. 2426).
Absatz 4 Nummer 3 angefügt und Sätze 2 und 3 gestrichen durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378); bisheriger Wortlaut des Satzes 1 wurde Absatz 4.
Absatz 5 neugefasst durch G vom 23. 6. 1997 (BGBl I S. 1520). Satz 1 geändert durch G vom 19. 6. 2001 (BGBl I S. 1046), 26. 7. 2002 (BGBl I S. 2874) und 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190).
Absatz 6 eingefügt durch G vom 23. 6. 1997 (BGBl I S. 1520).
Absatz 6a eingefügt durch G vom 16. 6. 1998 (BGBl I S. 1311). Satz 3 gestrichen durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983) (1. 1. 2012)
Absatz 7 eingefügt durch G vom 23. 6. 1997 (BGBl I S. 1520); bisheriger Absatz 7 wurde Absatz 8. Satz 1 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378). Satz 2 geändert durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190).
Absatz 7a eingefügt durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl I S. 2626), geändert durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190) und 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983) (1. 1. 2012).
Absätze 7b und 7c eingefügt durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378).
Absätze 7d bis 7f eingefügt durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983) (1. 1. 2012).
Absatz 8 geändert durch G vom 21. 12. 1992 (BGBl I S. 2266) und 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190).
Zu § 92: Vgl. AMR; Arzneimittelübersicht zu der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß Veröffentlichung im BAnz am 18. 10. 2003, BAnz Nr. 195a (Beilage) sowie auf der Homepage des Gemeinsamen Bundesausschusses; AUR; BedarfsplR-Ä vom 9. 3. 1993 (Beilage zum BAnz Nr. 110), zuletzt geändert am 21. 2. 2006 (BAnz Nr. 68); BedarfsplR-ZÄ, zuletzt geändert am 17. 11. 2006 (BAnz 2007 Nr. 21); ElekPhysHeilMethR vom 26. 4. 1932 (AN S. 235); GesUR; HilfsMR; HKrPflR; HMR; KernspTGR vom 16. 10. 2000 (BAnz Nr. 28/2001), geändert am 16. 10. 2000 (BAnz Nr. 3/2002); KHBehR; KinderR; KFE-RL; KrTrR; KünstlBefrR; MVV-RL; PsychothR; RehaR; SoHiR; SozioThR; ZÄBehR; ZahnUR; ZahnersR. Vgl. RdSchr. 90 b Tit. 2.4, RdSchr. 99 i Tit. 16, RdSchr. 01 g Zu § 92 SGB V.
Folgende Vorschriften verweisen auf diesen Paragraphen:
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