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§ 40 SGB V - Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Sozialgesetzbuch

   Drittes Kapitel (Leistungen der Krankenversicherung)
      Fünfter Abschnitt (Leistungen bei Krankheit)
         Erster Titel (Krankenbehandlung)

(1) Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111c besteht.
Leistungen nach Satz 1 sind auch in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 72 Abs. 1 des Elften Buches zu erbringen.

(2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 20 Abs. 2a des Neunten Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht.
Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, mit der kein Versorgungsvertrag nach § 111 besteht, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zu tragen.
Die Krankenkasse führt nach Geschlecht differenzierte statistische Erhebungen über Anträge auf Leistungen nach Satz 1 und Absatz 1 sowie deren Erledigung durch.

(3) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen.
Leistungen nach Absatz 1 sollen für längstens 20 Behandlungstage, Leistungen nach Absatz 2 für längstens drei Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.
Satz 2 gilt nicht, soweit der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Anhörung der für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen in Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet hat; von dieser Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist.
Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.
§ 23 Abs. 7 gilt entsprechend.
Die Krankenkasse zahlt der Pflegekasse einen Betrag in Höhe von 3.072 Euro für pflegebedürftige Versicherte, für die innerhalb von sechs Monaten nach Antragstellung keine notwendigen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbracht worden sind.
Satz 6 gilt nicht, wenn die Krankenkasse die fehlende Leistungserbringung nicht zu vertreten hat.
Die Krankenkasse berichtet ihrer Aufsichtsbehörde jährlich über Fälle nach Satz 6.

(4) Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 werden nur erbracht, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften mit Ausnahme des § 31 des Sechsten Buches solche Leistungen nicht erbracht werden können.

(5) Versicherte, die eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen und das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung.
Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.

(6) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen, deren unmittelbarer Anschluss an eine Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig ist (Anschlussrehabilitation), zahlen den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag für längstens 28 Tage je Kalenderjahr an die Einrichtung; als unmittelbar gilt der Anschluss auch, wenn die Maßnahme innerhalb von 14 Tagen beginnt, es sei denn, die Einhaltung dieser Frist ist aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich.
Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete kalendertägliche Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 39 Abs. 4 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.
Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.

(7) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt unter Beteiligung der Arbeitsgemeinschaft nach § 282 (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen) Indikationen fest, bei denen für eine medizinisch notwendige Leistung nach Absatz 2 die Zuzahlung nach Absatz 6 Satz 1 Anwendung findet, ohne dass es sich um Anschlussrehabilitation handelt.
Vor der Festlegung der Indikationen ist den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Rehabilitation auf Bundesebene maßgebenden Organisationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

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Fußnoten:

Überschrift neugefasst durch G vom 19. 6. 2001 (BGBl I S. 1046).

Absatz 1 neugefasst durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl I S. 2626). Satz 1 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378) und 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983) (1. 1. 2012). Satz 2 angefügt durch G vom 26. 3. 2007 (a. a. O.).

Absatz 2 Satz 1 geändert durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl I S. 2626) und 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378). Sätze 2 und 3 angefügt durch G vom 26. 3. 2007 (a. a. O.).

Absatz 3 neugefasst durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl I S. 2626). Satz 3 geändert durch 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378). Sätze 6 bis 8 angefügt durch G vom 28. 5. 2008 (BGBl I S. 874).

Absatz 4 geändert durch G vom 18. 12. 1989 (BGBl I S. 2261) und 22. 12. 1999 (BGBl I S. 2626).

Absatz 5 neugefasst durch G vom 1. 11. 1996 (BGBl I S. 1631). Satz 1 geändert durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl I S. 2626), 23. 10. 2001 (BGBl I S. 2702) und 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190).

Absatz 6 angefügt durch G vom 1. 11. 1996 (BGBl I S. 1631). Satz 1 geändert durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl I S. 2626) und 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190).

Absatz 7 angefügt durch G vom 23. 6. 1997 (BGBl I S. 1520). Satz 1 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378).

Zu § 40: Vgl. RdSchr. 88 c Zu § 40 SGB V, RdSchr. 96 k Tit. 10, RdSchr. 99 i Tit. 17, RdSchr. 03 o Zu § 40 SGB V.

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