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§ 296 SGB V - Auffälligkeitsprüfungen

Sozialgesetzbuch

   Zehntes Kapitel (Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz)
      Zweiter Abschnitt (Übermittlung und Aufbereitung von Leistungsdaten, Datentransparenz)
         Erster Titel (Übermittlung von Leistungsdaten)

(1) Für die arztbezogenen Prüfungen nach § 106 übermitteln die Kassenärztlichen Vereinigungen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern den Prüfungsstellen nach § 106 Abs. 4a aus den Abrechnungsunterlagen der Vertragsärzte für jedes Quartal folgende Daten:

• 1.

• Arztnummer, einschließlich von Angaben nach § 293 Abs. 4 Satz 1 Nr. 2, 3, 6, 7 und 9 bis 14 und Angaben zu Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen sowie zusätzlichen Abrechnungsgenehmigungen,

• 2.

• Kassennummer,

• 3.

• die abgerechneten Behandlungsfälle sowie deren Anzahl, getrennt nach Mitgliedern und Rentnern sowie deren Angehörigen,

• 4.

• die Überweisungsfälle sowie die Notarzt- und Vertreterfälle sowie deren Anzahl, jeweils in der Aufschlüsselung nach Nummer 3,

• 5.

• durchschnittliche Anzahl der Fälle der vergleichbaren Fachgruppe in der Gliederung nach den Nummern 3 und 4,

• 6.

• Häufigkeit der abgerechneten Gebührenposition unter Angabe des entsprechenden Fachgruppendurchschnitts,

• 7.

• in Überweisungsfällen die Arztnummer des überweisenden Arztes.

Soweit zur Prüfung der Einhaltung der Richtlinien nach Maßgabe von § 106 Abs. 5b erforderlich, sind die Daten nach Satz 1 Nr. 3 jeweils unter Angabe der nach § 295 Abs. 1 Satz 2 verschlüsselten Diagnose zu übermitteln.

(2) Für die arztbezogenen Prüfungen nach § 106 übermitteln die Krankenkassen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern den Prüfungsstellen nach § 106 Abs. 4a über die von allen Vertragsärzten verordneten Leistungen (Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel sowie Krankenhausbehandlungen) für jedes Quartal folgende Daten:

• 1.

• Arztnummer des verordnenden Arztes,

• 2.

• Kassennummer,

• 3.

• Art, Menge und Kosten verordneter Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel, getrennt nach Mitgliedern und Rentnern sowie deren Angehörigen, oder in der nach § 84 Abs. 6 Satz 2 bestimmten Gliederung, bei Arzneimitteln einschließlich des Kennzeichens nach § 300 Abs. 3 Nr. 1,

• 4.

• Häufigkeit von Krankenhauseinweisungen sowie Dauer der Krankenhausbehandlung.

Werden die Aufgreifkriterien nach § 106 Abs. 5a von einem Arzt überschritten, sind der Prüfungsstelle auch die Versichertennummern arztbezogen zu übermitteln.

(3) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmen im Vertrag nach § 295 Abs. 3 Nr. 5 Näheres über die nach Absatz 2 Nr. 3 anzugebenden Arten und Gruppen von Arznei-, Verband- und Heilmitteln.
Sie können auch vereinbaren, dass jedes einzelne Mittel oder dessen Kennzeichen angegeben wird.
Zu vereinbaren ist ferner Näheres zu den Fristen der Datenübermittlungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie zu den Folgen der Nichteinhaltung dieser Fristen.

(4) Für die Prüfung nach § 106 Abs. 5a sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte verpflichtet und befugt, auf Verlangen der Prüfungsstelle nach § 106 Abs. 4a die für die Prüfung erforderlichen Befunde vorzulegen.

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Fußnoten:

Überschrift neugefasst durch G vom 21. 12. 1992 (BGBl I S. 2266).

Absatz 1 neugefasst durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190). Satz 1 neugefasst durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378).

Absatz 2 neugefasst durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378).

Absatz 3 Satz 1 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378).

Absatz 4 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378).

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