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§ 137f SGB V - Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten

Sozialgesetzbuch

   Viertes Kapitel (Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern)
      Neunter Abschnitt (Sicherung der Qualität der Leistungserbringung)

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 legt in Richtlinien nach Maßgabe von Satz 2 geeignete chronische Krankheiten fest, für die strukturierte Behandlungsprogramme entwickelt werden sollen, die den Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker verbessern.
Bei der Auswahl der zu empfehlenden chronischen Krankheiten sind insbesondere die folgenden Kriterien zu berücksichtigen:

• 1.

• Zahl der von der Krankheit betroffenen Versicherten,

• 2.

• Möglichkeiten zur Verbesserung der Qualität der Versorgung,

• 3.

• Verfügbarkeit von evidenzbasierten Leitlinien,

• 4.

• sektorenübergreifender Behandlungsbedarf,

• 5.

• Beeinflussbarkeit des Krankheitsverlaufs durch Eigeninitiative des Versicherten und

• 6.

• hoher finanzieller Aufwand der Behandlung.

(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 erlässt Richtlinien zu den Anforderungen an die Ausgestaltung von Behandlungsprogrammen nach Absatz 1.
Zu regeln sind insbesondere Anforderungen an die

• 1.

• Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils besten, verfügbaren Evidenz sowie unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors,

• 2.

• durchzuführenden Qualitätssicherungsmaßnahmen unter Berücksichtigung der Ergebnisse nach § 137a Absatz 2 Nummer 1 und 2,

• 3.

• Voraussetzungen für die Einschreibung des Versicherten in ein Programm,

• 4.

• Schulungen der Leistungserbringer und der Versicherten,

• 5.

• Dokumentation einschließlich der für die Durchführung der Programme erforderlichen personenbezogenen Daten und deren Aufbewahrungsfristen,

• 6.

• Bewertung der Auswirkungen der Versorgung in den Programmen (Evaluation).

Soweit diese Anforderungen Inhalte der ärztlichen Therapie betreffen, schränken sie den zur Erfüllung des ärztlichen Behandlungsauftrags im Einzelfall erforderlichen ärztlichen Behandlungsspielraum nicht ein.
Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat den Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen zu beteiligen.
Den für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen und der Selbsthilfe sowie den für die sonstigen Leistungserbringer auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen, soweit ihre Belange berührt sind, sowie dem Bundesversicherungsamt und den jeweils einschlägigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidungen mit einzubeziehen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 hat seine Richtlinien regelmäßig zu überprüfen.

(3) Für die Versicherten ist die Teilnahme an Programmen nach Absatz 1 freiwillig.
Voraussetzung für die Einschreibung ist die nach umfassender Information durch die Krankenkasse erteilte schriftliche Einwilligung zur Teilnahme an dem Programm, zur Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Absatz 2 festgelegten Daten durch die Krankenkasse, die Sachverständigen nach Absatz 4 und die beteiligten Leistungserbringer sowie zur Übermittlung dieser Daten an die Krankenkasse.
Die Einwilligung kann widerrufen werden.

(4) Die Krankenkassen oder ihre Verbände haben nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Absatz 2 eine externe Evaluation der für dieselbe Krankheit nach Absatz 1 zugelassenen Programme nach Absatz 1 durch einen vom Bundesversicherungsamt im Benehmen mit der Krankenkasse oder dem Verband auf deren Kosten bestellten unabhängigen Sachverständigen auf der Grundlage allgemein anerkannter wissenschaftlicher Standards zu veranlassen, die zu veröffentlichen ist.
Die Krankenkassen oder ihre Verbände erstellen für die Programme zudem für jedes volle Kalenderjahr Qualitätsberichte nach den Vorgaben der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Absatz 2, die dem Bundesversicherungsamt jeweils bis zum 1. Oktober des Folgejahres vorzulegen sind.

(5) Die Verbände der Krankenkassen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen unterstützen ihre Mitglieder bei dem Aufbau und der Durchführung von Programmen nach Absatz 1; hierzu gehört auch, dass die in Satz 2 genannten Aufträge auch von diesen Verbänden erteilt werden können, soweit hierdurch bundes- oder landeseinheitliche Vorgaben umgesetzt werden sollen.
Die Krankenkassen können ihre Aufgaben zur Durchführung von mit zugelassenen Leistungserbringern vertraglich vereinbarten Programmen nach Absatz 1 auf Dritte übertragen.
§ 80 des Zehnten Buches bleibt unberührt.

(6) Soweit in den Verträgen zur Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach Absatz 1 die Bildung einer Arbeitsgemeinschaft vorgesehen ist, darf diese zur Erfüllung ihrer Aufgaben abweichend von § 80 Abs. 5 Nr. 2 des Zehnten Buches dem Auftragnehmer die Verarbeitung des gesamten Datenbestandes übertragen.
Der Auftraggeber hat den für ihn zuständigen Datenschutzbeauftragten rechtzeitig vor der Auftragserteilung die in § 80 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 bis 4 des Zehnten Buches genannten Angaben schriftlich anzuzeigen.
§ 80 Abs. 6 Satz 4 des Zehnten Buches bleibt unberührt.
Die für die Auftraggeber und Auftragnehmer zuständigen Aufsichtsbehörden haben bei der Kontrolle der Verträge nach Satz 1 eng zusammenzuarbeiten.

(7) Die Krankenkassen oder ihre Landesverbände können mit zugelassenen Krankenhäusern, die an der Durchführung eines strukturierten Behandlungsprogramms nach Absatz 1 teilnehmen, Verträge über ambulante ärztliche Behandlung schließen, soweit die Anforderungen an die ambulante Leistungserbringung in den Verträgen zu den strukturierten Behandlungsprogrammen dies erfordern.
Für die sächlichen und personellen Anforderungen an die ambulante Leistungserbringung des Krankenhauses gelten als Mindestvoraussetzungen die Anforderungen nach § 135 entsprechend.

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Fußnoten:

Eingefügt durch G vom 10. 12. 2001 (BGBl I S. 3465).

Absatz 1 Satz 1 neugefasst durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190), geändert durch V vom 31. 10. 2006 (BGBl I S. 2407) und G vom 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983) (1. 1. 2012).

Absatz 2 Satz 1 neugefasst durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190), geändert durch V vom 31. 10. 2006 (BGBl I S. 2407) und G vom 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983) (1. 1. 2012). Sätze 2 und 3 neugefasst durch G vom 22. 12. 2011 (a. a. O.) (1. 1. 2012). Satz 4 neugefasst durch G vom 26. 3. 2007 (a. a. O.). Satz 5 neugefasst und Satz 6 angefügt durch G vom 22. 12. 2011 (a. a. O.) (1. 1. 2012).

Absatz 3 Satz 2 geändert durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983) (1. 1. 2012).

Absatz 4 Satz 1 geändert und Satz 2 angefügt durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983) (1. 1. 2012).

Absatz 5 Satz 1 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378).

Absatz 6 angefügt durch G vom 21. 3. 2005 (BGBl I S. 818).

Absatz 7 angefügt durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983) (1. 1. 2012).

(1) Red. Anm.:

Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts

Vom 20. September 2005 (BGBl. I S. 2888)

Aus dem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 18. Juli 2005 - 2 BvF 2/01 - wird die Entscheidungsformel veröffentlicht:

• 1.

• § 266 und § 267 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind seit ihrer Neufassung durch Artikel 1 Nummern 143 und 144 des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21. Dezember 1992 (Bundesgesetzblatt I Seite 2266) mit dem Grundgesetz vereinbar.

• 2.

• § 313a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist seit seiner Einführung durch Artikel 1 Nummer 5 des Gesetzes zur Stärkung der Finanzgrundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung in den neuen Ländern vom 24. März 1998 (Bundesgesetzblatt I Seite 526) mit dem Grundgesetz vereinbar.

• 3.

• § 137f, § 137g, § 268 und § 269 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind seit ihrer Einführung beziehungsweise Neufassung durch Artikel 1 Nummern 1 und 4 des Gesetzes zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 10. Dezember 2001 (Bundesgesetzblatt I Seite 3465) mit dem Grundgesetz vereinbar.

Die vorstehende Entscheidungsformel hat gemäß § 31 Abs. 2 des Bundesverfassungsgerichtsgesetzes Gesetzeskraft.

Weitere Paragraphen:

Erwähnung in anderen Vorschriften:

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