Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)
Drittes Kapitel (Leistungen der Krankenversicherung) Zweiter Abschnitt (Gemeinsame Vorschriften)
(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.
(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 5 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 4 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 15 des Neunten Buches erstattet.
(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.
(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.
(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.
Krankenhausbehandlung ist nicht bereits deshalb erforderlich, weil eine bestimmte Leistung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zwar ambulant erbracht werden kann, vertragsärztlich aber mangels positiver Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung geleistet werden darf.
Gibt bei einem Antrag auf Leistungen zur Teilhabe der erstangegangene Leistungsträger den Antrag nach Ablauf der Zwei-Wochen-Frist des § 14 Abs 1 SGB IX nicht unverzüglich an den seiner Meinung nach zuständigen Träger weiter, hat er Leistungen aufgrund aller Rechtsgrundlagen zu erbringen, die in dieser Bedarfssituation für...
Versicherte können die Übernahme der Fahrkosten für eine dauerhaft regelmäßig notwendige ambulante Behandlung beanspruchen, auch wenn die Therapie nur einmal pro Woche stattfindet.
1. Haben Ehegatten, die unterschiedlichen Krankenversicherungssystemen angehören, sich überschneidende Ansprüche auf medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft gegen ihre gesetzliche und private Krankenversicherung, steht ihnen ein Wahlrecht zwischen den Ansprüchen zu.
2. Im Falle eines Wahlrechts privat und...
Versicherte können Krankenbehandlung wegen Entstellung nur beanspruchen, wenn sie objektiv an einer körperlichen Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit leiden, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet (Weiterentwicklung von BSG vom 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R = BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3).
1. Nur der Gemeinsame Bundesausschuss ist berechtigt, mit der Anfechtungsklage den Erlass einer Richtlinie im Wege der Ersatzvornahme als Verwaltungsakt anzugreifen, während Versicherte und Krankenkassen solche Richtlinien lediglich nach den allgemeinen Regeln der Normenkontrolle gerichtlich überprüfen lassen können.
2....
1. Beantragt ein Vertragsarzt bei der Krankenkasse seines Patienten, wegen der Verordnung nicht zugelassener Arzneimittel von der Stellung eines "Prüfantrages wegen sonstigen Schadens" abzusehen, begehrt der Arzt regelmäßig bloß, sich im eigenen Interesse vor Regressen zu schützen, nicht aber Leistungen für seinen Patienten zu...
Schutzservietten sind Pflegehilfsmittel iS von § 40 Abs 1 S 1 SGB XI, wenn sie ganz überwiegend der Erleichterung der Pflege eines Schwerstpflegebedürftigen dienen und so ausgestaltet sind, dass sie im Alltag nicht behinderter Menschen als allgemein gebräuchliche Servietten nicht verwendbar sind.
Begehrt ein in ein Krankenhaus aufgenommener Versicherter die Verlegung in ein anderes Krankenhaus, obwohl er im Aufnahmekrankenhaus die erforderliche Krankenhausbehandlung erhalten kann, hat seine Krankenkasse die Fahrtkosten für die Verlegung nicht zu tragen. Dies gilt auch dann, wenn sich der Versicherte auf seine religiösen...
1. Wechselt ein Versicherter seine Krankenkasse, so endet die Leistungszuständigkeit der abgebenden Krankenkasse auch dann mit dem Ende der Mitgliedschaft, wenn der Versicherte Krankenhausbehandlung erhält, die mit einer Fallpauschale vergütet wird (Aufgabe von BSG vom 20.11.2001 - B 1 KR 26/00 R = BSGE 89, 86, 87 = SozR 3-2500 §...
1. Zahnärzte für Kieferorthopädie, die in einem mit anderen Berufsangehörigen abgestimmten Verhalten auf ihre Zulassung oder Ermächtigung verzichtet haben, dürfen Versicherte der Krankenkassen nach dem Wirksamwerden des Verzichts grundsätzlich nicht mehr behandeln.
2. Versicherte können solche Zahnärzte ausnahmsweise in...
1. Zum Bestehen von Kostenerstattungsansprüchen gegen eine deutsche Krankenkasse bei unaufschiebbarer Behandlung im Ausland bei abkommensmäßig geregelter Sachleistungsaushilfe durch Leistungsträger des Aufenthaltsstaats (hier: Abk Tunesien SozSich).
2. § 13 Abs 3 SGB V gewährt einem Versicherten Anspruch auf Kostenerstattung...
Die Aussparungsregelung des § 48 Abs 3 SGB X findet auch bei solchen Fehlern des Ursprungsbescheides entsprechende Anwendung, welche den Grund einer Leistung - etwa eine zu Unrecht als Folge einer Berufskrankheit anerkannte Gesundheitsstörung - erfassen (Bestätigung von BSG vom 15.9.1988 - 9/4b RV 15/87 R = SozR 1300 § 48 Nr 51;...
Versicherte können ausschließlich dann Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 S 1 Fall 2 SGB V für selbstbeschaffte Leistungen verlangen, wenn die Krankenkasse vor der Selbstbeschaffung über den Leistungsantrag entschieden hat (Aufgabe von BSG vom 28.9.1993 - 1 RK 37/92 = SozR 3-2500 § 34 Nr 2).
Dem Anspruch eines Versicherten gegen die Krankenkasse auf Erstattung der Kosten für die Selbstbeschaffung von unaufschiebbaren Leistungen der häuslichen Krankenpflege (hier: Insulininjektionen) steht nicht entgegen, dass der Versicherte sich gegenüber dem Pflegedienst schon vor der Entscheidung der Krankenkasse zur Zahlung der...
1. Ein Versicherter, der seinen Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB V abtritt, bleibt allein berechtigt, prozessual die Feststellung dieses Anspruchs zu betreiben.
2. Versicherte können Kostenerstattung wegen Systemversagens auch in den Fällen nur bei fehlender Sicherstellung der Versorgung durch zugelassene...
Gehübungen im Umfang von viermal täglich 20 Minuten sind keine Behandlungspflege, wenn sie der Vorbeugung gegen Liegegeschwüre und Kontrakturen dienen; als Mittel der konkreten Krankheitsbekämpfung dürfen sie zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur als Heilmittel (Physiotherapie) verordnet und durch entsprechend...
Zum Anspruch eines unter fortschreitender Einschränkung der Gehfähigkeit leidenden Versicherten auf Versorgung durch die Krankenkasse mit einem behinderungsgerecht ausgestatteten Liegedreirad anstelle eines Elektrorollstuhls.
1. Zum Konkurrenzverhältnis zwischen den in § 13 Abs 3 SGB 5 sowie § 15 Abs 1 SGB 9 geregelten Kostenerstattungsansprüchen und dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch.
2. Zur Pflicht des behandelnden Arztes, den Versicherten auf Be-handlungsalternativen hinzuweisen.
mehr Entscheidungen anzeigen
Erwähnungen von § 13 SGB 5 in anderen Vorschriften
