Kostenübernahme von Arzneimitteln zu Diagnosezwecken

Dieses Thema "Kostenübernahme von Arzneimitteln zu Diagnosezwecken - Arztrecht" im Forum "Arztrecht" wurde erstellt von MonoMiel, 6. August 2017.

  1. MonoMiel

    MonoMiel Neues Mitglied 06.08.2017, 21:24

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    Kostenübernahme von Arzneimitteln zu Diagnosezwecken

    Guten Tag,

    ein Urologe sieht es als erforderlichen Schritt zur Diagnose eine Behandlung durchzuführen bei der ein Arzneimittel mit dem Wirkstoff Alprostadil verwendet werden muss.

    In den Arzneimittelrichtlienen

    https://www.g-ba.de/downloads/83-691-441/AM-RL-II-Life style-2017-01-28.pdf

    ist auf Seite 4 ganz oben zu lesen, dass die Kasse keine Arzneimittel mit dem Wirkstoff Alprostadil übernimmt, allerdings stellt es eine Ausnahme dar, wenn es zu Diagnosezwecken eingesetzt wird. Siehe Seite 4, "(Ausnahme als Diagnostium)".

    Ist das nun freiwillige Leistung des Urologen das über die Kasse laufen zu lassen, d.h. ein Kassenrezept auszustellen, oder ist er dazu verpflichtet wenn der Patient das fordert? (stets mit dem Hintergrund, dass der Urologe die Untersuchung mit dem Alprostadil als erforderlichen Schritt zur Diagnose sieht).

    Eine Person hat nur ein Privatrezept bekommen und muss die Kosten selber tragen. Auf Anfrage beim Urologen wurde ihr gesagt, dass er das grundsätzlich nur über Privatrezept macht.

    Was denkt Ihr?
  2. Librarian

    Librarian Star Mitglied 07.08.2017, 01:47

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    Es hängt davon ab, aus welchem Grund das Medikament verschrieben wird. Dient es rein zur “Verbesserung der Lebensqualität im Sinne eines sog. Lifestylemedikaments“, ist es nur als Privatrezept verschreibbar und muss selbst bezahlt werden. Liegt der Verschreibung eine konkrete körperliche Erkrankung zugrunde, kann es von den Krankenkassen übernommen werden (z.B. Potenzschwierigkeiten aufgrund einer Krebserkrankung oder während einer Krebsbehandlung). Der Übergang ist relativ fließend. Wenn es was nutzt, dann würde ich nochmal das Gespräch mit dem Mediziner führen oder man sucht halt so lange, bis man jemanden findet, der da weniger strikt ist. Soll schon funktioniert haben....
  3. TomRohwer

    TomRohwer V.I.P. 07.08.2017, 10:22

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    Der Arzt kann und darf "auf Kassenrezept" nur das verschreiben, was im Leistungskatalog der GKV enthalten ist. Ist es das, muss er es als "Kassenleistung" verordnen, ist es das nicht, darf er es nicht als Kassenleistung verordnen, er macht sich dann nämlich der GKV gegenüber Regresspflichtig.
    Bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) oder der betreffenden GKV anrufen, die kann einem genau sagen, was geht und was nicht. Sagt die GKV oder die KV "Das ist eine Kassenleistung", dann kann man sich beim Arzt beschweren, wenn nicht, dann nicht.

    Besteht Uneinigkeit darüber, auf welcher Grundlage der Arzt hier das Medikament verschreibt, wendet man sich an den MdK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherungen), der kann dann die ärztliche Einschätzung im konkreten Einzelfall beurteilen. (Aber viel Zeit mitbringen, der MdK braucht meist so um und bei sechs bis acht Monate, bis er aus den Puschen kommt...)
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  4. mumpel

    mumpel V.I.P. 07.08.2017, 10:47

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    Hallo!

    Und der unwissende Patient ist dem hilflos ausgeliefert!? Der Arzt kann so, wenn er vom Arzneimittelhersteller "gesponsert" wird, das verschreiben was die Kassen nicht zahlen, und der Patient hat den "Schaden".

    Gruß, René
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  5. Librarian

    Librarian Star Mitglied 07.08.2017, 12:23

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    In diesem speziellen Fall kann das Medikament sowohl auf Kassen- wie auch als Privatrezept verordnet werden. Entweder der Doc weiß es nicht besser oder er sieht halt keine wirkliche medizinische Indikation dafür. Müsste man halt versuchen, herauszufinden.
  6. mumpel

    mumpel V.I.P. 07.08.2017, 12:50

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    Wenn er keine "medizinische Indikation" sieht, weshalb verschreibt er es dann? Impotenz kann durchaus ein Kassenrezept rechtfertigen, wenn man es aus psychologischer Sicht sieht. Vorausgesetzt der Patient leidet wirklich darunter und möchte das Medikament nicht aus anderen Gründen.
  7. TomRohwer

    TomRohwer V.I.P. 07.08.2017, 23:03

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    Der mündige Bûrger findet die Telefonnummer seiner Krankenversicherung im Telefonbuch und kann dort mühelos nachfragen.
    Der Patient ist nicht verpflichtet, sich vom Arzt Medikamente verschreiben zu lassen, die seine Versicherung nicht bezahlt. Und niemand zwingt ihn, ein Privatrezept einzulösen. Last not least kann er seinem Arzt auch einfach sagen: "Nur Medikamente, die meine Versicherung bezahlt."

    Der Arzt hat keinen Einfluss auf den Leistungskatalog der GKV, und genausowenig darauf, welche Kosten eine private Krankenversicherung deckt und welche nicht.

    Nochmal: das im EP beschriebene Problem muss der Betroffene mit seiner Krankenversicherung klären. Nur die kann ihm verbindlich sagen, ob sie für eine bestimmte Leistung zahlt oder nicht.
    Zuletzt bearbeitet: 8. August 2017
  8. MonoMiel

    MonoMiel Neues Mitglied 08.08.2017, 18:42

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    Die Krankenversicherung wurde bereits kontaktiert. Sie zahlt dafür, allerdings nur wenn der Urologe auch ein Kassenrezept ausstellt. Und der Urologe weigert sich dies zu tun, weil er es bei diesem Medikament grundsätzlich so handhabt nur Privatrezepte auszustellen. Hat er also das Recht dazu sich zu weigern ein Kassenrezept auszustellen, obwohl die Arzneimittelrichtlinien sagen, dass das Medikament als Diagnostikum übernommen werden kann bzw. werden sollte(?).
  9. Librarian

    Librarian Star Mitglied 08.08.2017, 19:50

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    Ja, er darf sich weigern. Er muss den Wünschen des Patienten nicht entsprechen. Da hilft nur, einen anderen Arzt zu finden.
  10. TomRohwer

    TomRohwer V.I.P. 08.08.2017, 23:47

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    Das kann man nicht pauschal beantworten.

    Ein Arzt mit "Kassenzulassung" hat einen Vertrag mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV), und der verpflichtet ihn etwas vereinfacht gesagt, jedem GKV-versicherten Patienten alle Leistungen als "Kassenleistung" anzubieten, die von der GKV übernommen werden - und die der Arzt für medizinisch notwendig hält.

    Beispiel: der GKV-Patient kommt mit einer Platzwunde, die genäht werden muss. Die Versorgung dieser Wunde ist zweifelsfrei eine "Kassenleistung". Der Arzt muss diese Versorgung als "Kassenleistung" erbringen, dazu verpflichtet ihn seine kassenärztliche Zulassung. Er darf nicht dem Patienten sagen "Das mag ja eine Kassenleistung sein, aber bei Ihnen mache ich es nur gegen privatärztliche Rechnung nach GOÄ."

    Sollte er das machen, bekommt er Ärger mit der KV. Denn der Patient würde sich bei seiner GKV beschweren, die würde dem Patienten die Kosten erstatten (weil es ein Notfall ist) und sie sich über die KV vom Arzt zurückholen, weil der vertragswidrig gehandelt hat.

    Um ein möglichst plakatives Beispiel zu machen.

    Wenn nun die GKV des Patienten sagt "Diese Leistung würde von uns übernommen", dann muss der Arzt sie als "Kassenleistung" erbringen - immer vorausgesetzt, sie ist auch medizinisch indiziert. Wenn der Arzt sagt "Nee, das mache ich aus medizinischen Gründen nicht", dann ist das so. Dann kann man sich nur noch mit dem Arzt streiten, ob die Verweigerung ein Kunstfehler wäre.

    Wenn der Arzt sich entgegen seiner eigentlichen Verpflichtung quer stellt, hat das einen einfachen Hintergrund: bei einem GKV-versicherten Patienten rechnet der Arzt nicht die tatsächlich erbrachten Leistungen ab. Er bekommt für jeden Patienten, den er in einem Quartal behandelt, eine bestimmte Pauschalsumme, die alle Kosten abdeckt.
    Das führt dazu, daß der Arzt oft quersubventionieren muss - die Versorgung von Patient A kostet ihn im Quartal 500 Euro, er bekommt dafür von der Kassenärztlichen Vereinigung aber nur 300 Euro. Also braucht er einen anderen Patienten B, der ihn nur 100 Euro kostet, für den er aber auch 300 Euro bekommt.
    Wiederum ganz stark vereinfacht dargestellt.

    Wenn nun die Diagnostik, um die es geht, sehr teuer ist, und der Arzt für das Quartal sein Budget schon ausgeschöpft hat, dann müsste er die Leistung auf eigene Kosten erbringen, was er natürlich zu vermeiden versucht. Das macht es nicht weniger vertragswidrig, aber es erklärt, warum es manchmal eben versucht wird.

    Und an dieser Stelle muss man auch vorsichtig sein mit Auskünften der GKV... :D

    Die sagt ihrem Versicherten "Der Doktor muss das machen, das ist eine Kassenleistung!" Was sie ihm nicht sagt: "Wir bezahlen sie dem Arzt aber gar nicht...!" Der Arzt mit Kassenzulassung sitzt dann manchmal zwischen Baum und Borke - seine Verträge mit der KV zwingen ihn, die Leistung zu erbringen, aber erbringt er sie, wird ihm von der KV vorgeworfen, er überschreite sein Budget, und er bekommt kein Geld dafür...

    Wenn nun also die GKV klar sagt "XYZ ist auch zu diagnostischen Zwecken eine 'Kassenleistung' ", der Arzt erklärt aber, er wolle sie nur gegen "Privatrechnung" erbringen, dann bleibt dem Patienten erstmal nur, sich bei seiner GKV und auch bei der KV zu beschweren. (Die KV hat einen sog. "Sicherstellungsauftrag" - sie muss die vertragsgemäße Versorgung der GKV-Versicherten sicherstellen.)
    Und ansonsten kann sich der Patient nur einen anderen Arzt suchen. Oder aber er fragt seine GKV einfach mal: "So und so sieht's aus - jetzt sagen Sie mir mal, was ich ganz konkret tun soll? Soll ich es einfach machen und Ihnen die GOÄ-Rechnung des Arztes einreichen, und Sie regeln den Rest? Oder was soll ich machen?"

    Deshalb meine Aussage: das muss der Patient mit seiner GKV klären. Die ist der richtige Ansprechpartner.

    Die Aussage der GKV allerdings "der Arzt muss aber...!" führt hier nicht weiter, da muss man seiner GKV schon kräftiger auf den Wecker fallen... Parallel dazu kann man auch versuchen, der KV auf den Wecke zu fallen - anders als die GKV hat die nämlich einen Vertrag mit dem Arzt, dessen Einhaltung sie erzwingen kann.
    Zuletzt bearbeitet: 8. August 2017
  11. TomRohwer

    TomRohwer V.I.P. 08.08.2017, 23:51

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    Den Wünschen des Patienten muss er nicht entsprechen - er muss aber, wenn er eine Kassenzulassung hat, GKV-Patienten "Kassenleistungen" im Rahmen seines Budgets erbringen, er darf diese Leistungen nicht mit den GKV-Patienten privat abrechnen.

    Er kann sagen: diesen "Kassenpatienten" behandele ich nicht, weil ich für den Rest des Quartals komplett ausgebucht bin. Er kann aber nicht sagen: diesen "Kassenpatienten" würde ich zwar behandeln, aber nur als Privatpatienten auf Rechnung nach GOÄ.

    Denn damit bricht er seinen Vertrag mit der Kassenärztlichen Vereinigung und riskiert letztlich seine Kassenzulassung, wenn er das häufiger macht.
  12. Librarian

    Librarian Star Mitglied 09.08.2017, 02:02

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    Da dieses Medikament sowohl als Lifestyle Medikament verwendet wird wie auch zur Behandlung bestimmter medizinischer Probleme, sieht der Urologe das Problem wohl eher im nicht medizinischen Bereich. Jedenfalls nicht in dem Bereich, der eine Behandlung mit einem Kassenrezept erfordern würde. Er könnte ja, wenn er wollte. Er will aber nicht, und er muss nicht. Er sieht es als Lifestyle Medikament an bzw sieht keine unmittelbare medizinische Notwendigkeit, das Medikament zu verschreiben.

    *****

    Bei mir liegt ein ähnlicher Fall vor. Ich bekomme das Medikament Movicol. Dieses gehört zu den Abführmitteln und ist damit ein sogenanntes Lifestyle Medikament und auch gleichzeitig verschreibungsfähig bei bestimmten Diagnosen. In bestimmten Fällen also doch. Jetzt geht es darum, wenn man das Medikament von der Kasse haben will, dass man eben eine Grunderkrankung hat, die durch Movicol erwiesen behandelt werden kann. Diese habe ich, also kriege ich das Zeug auf Kassenrezept. Andere halt nicht. Auch wenn das Grundproblem - kein Stuhlgang bzw keine Passage - das gleiche ist.
  13. TomRohwer

    TomRohwer V.I.P. 09.08.2017, 21:06

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    Das ist müßig - entscheidend ist, was die GKV des Patienten sagt. Sagt die "Das ist eine Kassenleistung, das übernehmen wir!", darf der Arzt mit Kassenzulassung es nicht privat berechnen, sondern muss es als Kassenleistung erbringen.
    Da gibt's keinen Graubereich.
    Nein, das wird im EP anders geschildert.
    Im EP bietet der Arzt es als privat abzurechnende Leistung an. Auch die darf er nur erbringen, wenn sie medizinisch indiziert ist - ohne medizinische Indikation darf ein Arzt gar nix verordnen oder anwenden.
    Wenn der Arzt also sagt: "Aus ärztlicher Sicht würde ich Ihnen das verschreiben!" und die GKV sagt "Wir würden es bezahlen!", dann MUSS - nochmals DANN MUSS - der Arzt es als Kassenleistung verordnen.

    Und deshalb: die GKV fragen, wie sie das sieht. Sagt die nein, gibt's das nur auf Privatrezept, sagt die ja, gibt es das auf Kassenrezept.
  14. Librarian

    Librarian Star Mitglied 09.08.2017, 21:08

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    Na dann... es ist müßig, Sie haben Ihre Meinung, ich meine. Belassen wir es dabei.
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