Kostenübernahme Krankenkasse

[haduwolff]

Folgender fiktiver Fall liegt vor:

Eine junge Frau leidet unter einer schweren Bindegewebschwäche/Lipödem.

In einem langen (fiktiven) Prozess hat die Frau es geschafft, eine operative Behandlung gegen den massiven Unwillen der Krankenkasse durchzusetzen.
Als Folge der OP ist nun Gewebsüberschuss vorhanden, der operativ entfernt werden müsste, um die Gesamtbehandlung abzuschliessen.

Hiergegen hat sich die Krankenkasse erfolgreich gerichtlich gewehrt mit der Begründung, daß keine akute Gesundheitsgefahr vorliegt.

Die (fiktive) Patientin hat durch aufwendige persönliche Pflege eben keine Ekzeme und Entzündungen, die ja eine OP berechtigen würden.

Stattdessen muss die (fiktive) Dame nun zeitlebens äusserst teuere Kompressionswässche tragen, deren horrende Kosten die Krankenkasse allerdings trägt!?!
Diese Kosten übersteigen praktisch jährlich schon die Kosten für eine korrigierende OP.
Die behandelnden Ärzte schütteln nur den Kopf!

Abgesehen von der völlig abstrusen Einstellung der Kasse steht die (fiktive) Frau nun vor der Entscheidung, das verlorene Verfahren nochmals aufzunehmen, oder aufzugeben - Ratlosigkeit!

[Pro]

Zitat von haduwolff

Abgesehen von der völlig abstrusen Einstellung der Kasse steht die (fiktive) Frau nun vor der Entscheidung, das verlorene Verfahren nochmals aufzunehmen, oder aufzugeben - Ratlosigkeit!

Wenn die Frau dadurch psychische Probleme bekommt, welche auf eine Suizidgefährdung schließen würden, und genau dies vom behandelnden Psychologen bestätigt wird, dann lenkt die Krankenkasse ohne Gerichtsverfahren ein.

Gruß

Pro

[george mcfly]

Zitat von haduwolff

Hiergegen hat sich die Krankenkasse erfolgreich gerichtlich gewehrt mit der Begründung, daß keine akute Gesundheitsgefahr vorliegt.

Gegen was konkret hat sich die Krankenkasse "gerichtlich gewehrt" ?

War die Krankenkasse Beklagte oder Klägerin ?

Und welche Instanz hat das so entschieden ?

[Pro]

Zitat von george mcfly

Gegen was konkret hat sich die Krankenkasse "gerichtlich gewehrt" ?

Steht doch da: Gewebsüberschuss ist vorhanden und sollte operativ entfernt werden.

Zitat von george mcfly

War die Krankenkasse Beklagte oder Klägerin ?

Steht doch da: Die KK war die Beklagte.

Zitat von george mcfly

Und welche Instanz hat das so entschieden ?

Das steht nicht da, ist aber völlig schnuppe.

Was soll die unsinnige Fragerei?

Gruß

Pro

[haduwolff]

Mr. McFly....

Die KK hat sich gegen die Kostenübernahme der Gewebsstraffung gewehrt.

Die KK war die Beklagte, da sie die Kostenübernahme abgelehnt hat, sozusagen den Patienten "halbfertig" stehen gelassen.

Das Sozialgericht in erster Instanz.

[ratte1]

Hallo Pro,

Zitat von Pro

Wenn die Frau dadurch psychische Probleme bekommt, welche auf eine Suizidgefährdung schließen würden, und genau dies vom behandelnden Psychologen bestätigt wird, dann lenkt die Krankenkasse ohne Gerichtsverfahren ein.

Diese Schiene würde ich definitiv nicht fahren. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG sind psychische Belastungen/Störungen mit den Mitteln der Psychotherapie und nicht mit operativen Maßnahmen zu begegen. Mit Deiner (zugegeben auf den ersten Blick einleuchtenden) Argumentation kommt man wirklich nicht weiter. Eine Kostenübernahme der plastischen Chirurgie kommt nur bei erheblichen körperlichen Beschwerden (möglichst ohne effektive konservative Behandlungsmöglichkeit wie der modernen Wundpflege) in Frage. Dieses gilt es gut mit ärztlichen Berichten zu belegen.

Mit adventlichen Grüßen
ratte1

[george mcfly]

Zitat von haduwolff

Die KK hat sich gegen die Kostenübernahme der Gewebsstraffung gewehrt.

D.h. die Patientin hat die Kostenübernahme vor der OP bei der KK beantragt.

Die KK hat die Kostenübernahme abgelehnt.

Die Patientin hat Widerspruch eingelegt und der Widerspruch wurde abgewiesen.

Daraufhin hat die Patientin geklagt und in der ersten Instanz verloren.

Zitat von haduwolff

Das Sozialgericht in erster Instanz.

Mit welcher Begründung hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen ?

Ich würde in jedem fall erst mal Berufung einlegen. Ggf. kann die Berufung dann jederzeit zurückgenommen werden.

[Pro]

Zitat von ratte1

Nach ständiger Rechtsprechung des BSG sind psychische Belastungen/Störungen mit den Mitteln der Psychotherapie und nicht mit operativen Maßnahmen zu begegen.

Ich bitte um ein Urteil, welche meine These widerlegt.

Es ist gängige Praxis bei Krankenkassen, dass im Rahmen einer Einzelfallentschidung dem Mitglied der Antrag gewährt wird, wenn eine dauerhafte psychische Störung mit Suizidgefährdung vorliegt. Hierauf lässt sich keine Krankenkasse auf irgendein Risiko ein.

Gruß

Pro

[Humungus]

Zitat von Pro

Es ist gängige Praxis bei Krankenkassen, dass im Rahmen einer Einzelfallentschidung dem Mitglied der Antrag gewährt wird, wenn eine dauerhafte psychische Störung mit Suizidgefährdung vorliegt. Hierauf lässt sich keine Krankenkasse auf irgendein Risiko ein.

Klar nicht, aber das ist in meinen Augen ein Deal zwischen der GKV und dem Patienten sowie dem ein Gefälligkeitsattest ausstellenden Psychiater/Psychologen. Dass wirklich Suizidgefahr durch eine kosmetische Störung vorliegt wird nicht häufig sein (Ausnahmen findet man wohl am ehesten bei Brustkrebs, Verbrennungen, konnatalen Missbildungen). In der Welt laufen zigtausende Leute mit solchen Problemen herum und springen nicht.

Kuck mal, hier liegt ein passendes Urteil vor: https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb...ds=&sensitive=

In den Entscheidungsgründen ist gut dargelegt, dass Erkrankungen (wie hier erwähnt ein Ekzem) eine Erstattungspflicht auslösen, aber keine kosmetischen Störungen.

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten der im September 2003 durchgeführten Bauchdeckenoperation nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V, weil diese Operation keine Leistung darstellt, die in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung fällt. Sie war nämlich nicht wegen einer Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung iSd § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V notwendig.

Für die Feststellung der Regelwidrigkeit des Körperzustandes im Sinne des Krankheitsbegriffs der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl Hauck in Hauck/Noftz, SGB V, K § 27, Rz 5 ff) ist vom Leitbild des gesunden Menschen auszugehen, der zur Ausübung normaler körperlicher oder psychischer Funktionen in der Lage ist. Eine Abweichung von dieser Norm führt zur Regelwidrigkeit des körperlichen, seelischen oder geistigen Zustandes. Es muss aber eine erhebliche Abweichung vorliegen. Geringfügige Störungen, die keine wesentliche funktionelle Beeinträchtigung zur Folge haben, reichen zur Annahme eines regelwidrigen Körper- oder Geisteszustandes nicht aus.

Die erste Operation der Klägerin im Bauchbereich im November 2000 war, wie die Ärztin MD K vom MDK und Dr K dargelegt haben, krankheitsbedingt erforderlich, da die bei der Klägerin vorhandene Bauchfaltenbildung zu Ekzemen geführt hatte. Demgegenüber war vor der Operation vom September 2003 ein Krankheitszustand, der operativ hätte behandelt werden müssen, nicht verblieben. Dr K zufolge lag zu diesem Zeitpunkt eine Hautfalte, bei der mit einer weiteren Ekzembildung zu rechnen war, nicht mehr vor, sodass lediglich noch von einer kosmetischen Störung gesprochen werden konnte.

Zwar können Entstellungen im Einzelfall den Krankheitsbegriff im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung erfüllen. Voraussetzung ist aber dass es sich um eine erhebliche Entstellung handelt, die geeignet ist, auf Mitmenschen abstoßend zu wirken (vgl Urteil des Senats vom 2.5.2002, L 5 KR 93/01). Bei einer "Fettschürze" im Bauchbereich ist dies vor allem deshalb zu verneinen, weil dieser Körperbereich idR durch Kleidung verdeckt ist (ebenso LSG Baden-Württemberg, 28.7.2004, L 11 KR 896/04). Auf psychische Befindensstörungen infolge des kosmetisch unbefriedigenden Zustandes nach der Operation vom November 2000 lässt sich ein Anspruch der Klägerin ebenfalls nicht stützen, da psychische Probleme durch psychologische bzw psychotherapeutische Behandlung angegangen werden müssen (vgl BSG 19.10.2004 B 1 KR 23/03 R).

(siehe auch letzter Satz)

[ratte1]

Zitat von Pro

Ich bitte um ein Urteil, welche meine These widerlegt.

zuletzt u.a.: Bundessozialgericht B 1K 3/03 vom 19.10.2004, LSG Rheinland-Pfalnz L5 KR 65/05

Zitat von Pro

Es ist gängige Praxis bei Krankenkassen, dass im Rahmen einer Einzelfallentschidung dem Mitglied der Antrag gewährt wird, wenn eine dauerhafte psychische Störung mit Suizidgefährdung vorliegt.

Sorry, aber das stimmt definitiv nicht. Vielmehr wird dann an eine Krisenintervention/Psychotherapie ggf. im stationären Rahmen zu denken sein.

Zitat von Pro

Hierauf lässt sich keine Krankenkasse auf irgendein Risiko ein.

Eine OP zur Vermeidung eines Suizids ist nun wirklich unrealistisch und wird auch von keiner gesetzl. KK bezahlt.

MfG
ratte1