Gesetzlicher Forderungsübergang trotz rückwirkendem Wegfall Familienversicherung

[Demetris]

A ist gesetzlich krankenversichert im Rahmen einer Familienversicherung über ihre Mutter B.

A erleidet 2009 einen Verkehrsunfall und muss im Krankenhaus behandelt werden. Ihre Krankenkasse übernimmt die Kosten.

Einige Monate nach dem Unfall teilt die Krankenkasse mit, dass A rückwirkend ab 2008 nicht mehr familienversichert ist wegen Überschreitung der Einkommensgrenzen.

Die Krankenkasse fordert von B die Erstattung der Krankenhausbehandlungskosten.

Der Unfallverursacher C wird nun auf Schmerzensgeld und Schadensersatz in Anspruch genommen. Kann C auch für die Krankenhausbehandlungskosten in Anspruch genommen werden? Bzw. besteht immernoch der gesetzliche Forderungsübergang nach § 116 SGB, obwohl die Krankenkasse im Unfallzeitpunkt nicht mehr leistungspflichtig gewesen ist?

Gruß, Demetris

[Casa]

Er war pflichtversichert gem. § 5 SGB V oder ggf. § 193 VVG.

IdR. sind die Beiträge für die GKV oder PKV für diese Zeit nachzuzahlen.

Es besteht daher auch ein Forderungsübergang gem. § 116 SGB X.

Wobei ich mir bei der PKV hinsichtlich des Forderungsübergangs nicht sicher bin.



Die Klage auf Schadenersatz hibnsichtlich der Behandlungskosten dürfte m.E. abgewiesen werden.

[Demetris]

Eine Nachzahlungspflicht der Beiträge im Wege einer sog. freiwilligen gesetzlichen Versicherung besteht nicht. Die A bzw. ihre Eltern müssten dann als Konsequenz die Kosten der von der Krankenkasse erstatten Kosten an Dritte zurückzahlen.

Mein Frage ist: Erlischt mit dem rückwirkenden Wegfall der Familienversicherung und damit der Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung auch der Forderungsübergang nach § 116 SGB X?

[klausewitz]

Zitat von Demetris

Mein Frage ist: Erlischt mit dem rückwirkenden Wegfall der Familienversicherung und damit der Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung ...

Ist denn sicher, dass die Migliedschaft in der GKV tatsächlich geendet hat ?

Warum war die A denn Deines Erachtens nicht pflichtversichert gem. § 5 SGB V (siehe Beitrag #2 von Casa)

Diese Annahme muß sich doch auf etwas stützen.

[Casa]

Jeder muss sich in Deutschland krankenversichern, egal ob nun in der GKV oder in der PKV.

Selbst der, der sich nicht darum kümmert, ist im Zweifelsfalle bei einer KV versichert. Und zwar auch dann, wenn er die Beiträge nicht gezahlt hat.

[Demetris]

A war familienversichert nach § 10 SGB V. Die Krankenkasse teilte mit, dass ab dem Zeitpunkt, wo keine Familienversicherung mehr bestand, die Krankenkasse nicht mehr leistungspflichtig sei und nun gemäß § 50 SGB X die Kosten für irrtümlich erbrachte Leistungen zurückfordert.

Es besteht zwar nach § 5 SGB V eine Versicherungspflicht. Dies heißt doch nicht automatisch, dass auch das Versicherungsverhältnis zur Krankenkasse weiter besteht. Oder?

Zitat von Casa

Jeder muss sich in Deutschland krankenversichern, egal ob nun in der GKV oder in der PKV.

Selbst der, der sich nicht darum kümmert, ist im Zweifelsfalle bei einer KV versichert. Und zwar auch dann, wenn er die Beiträge nicht gezahlt hat.

Kannst mir dafür die Anspruchsgrundlage nennen? Gibt es Sanktionen, falls man der sog. Versicherungspflicht nicht nachkommt?

[Casa]

Es besteht zwar nach § 5 SGB V eine Versicherungspflicht. Dies heißt doch nicht automatisch, dass auch das Versicherungsverhältnis zur Krankenkasse weiter besteht. Oder?

Genau so ist es, wenn man sich keine andere KV sucht.

Im Zweifel kann man auch eine andere KV finden und die entsprechenden Beiträge zahlen, dann ist eben diese in der Leistungspflicht. Doch irgendeine KV MUSS es sein, denn Versicherungspflicht besteht.

Kannst mir dafür die Anspruchsgrundlage nennen? Gibt es Sanktionen, falls man der sog. Versicherungspflicht nicht nachkommt?

Wie gesagt, § 5 SGB V regelt die Versicherungspflicht. Da dies eine gesetzliche Pflicht ist, muss also jeder versichert sein.
Spätestens wenn er an eine KV herantritt, wird die wissen wollen, wo er vorher versichert war. Ggf. wird ihm ein Angebot unterbreitet, dass er sich bei der angesprochenen KV versichern kann.




Aber erstmal reden wir über folgendes.

Einige Monate nach dem Unfall teilt die Krankenkasse mit, dass A rückwirkend ab 2008 nicht mehr familienversichert ist wegen Überschreitung der Einkommensgrenzen.

Er hat also Einkommen. Ausbildung? Selbstständigkeit? Irgendwie muss er ja über die 400 € monatlich gekommen sein.

Vielleicht Student?

[Demetris]

Bei A handelt es sich um ein Kind. Die Mutter B ist gesetzlich krankenversichert und der Vater V ist privat krankenversichert. V hat ein Einkommen, welches die zulässige Einkommensgrenze übersteigt, so dass damit A bei ihm privat krankenversichert werden muss.

[Casa]

Nein?

A war familienversichert in der GKV über die Mutter.


A muss überhaupt nicht privat versichert werden. Er kann sich auch nicht privat versichern, weil er die Einkommensgrenze für die Familienversicherung überschritt, vermutlich jedoch nicht die die Einkommensgrenze, um nicht in der GKV pflichtversichert zu sein.

Oder liege ich hier falsch?


Also, wie viel Einkommen hatte A, als er aus der Familienversicherung ausschied?

War es nicht ausreichend Einkommen hatte, um einer Versicherungspflicht gem. § 5 SGB V zu entgehen oder anderweitig nicht in der GKV versicherungspflichtig (Selbstständigkeit o.ä.) ist, so ist er in der GKV pflichtversichert.

Er MUSS die aufgelaufenen Beiträge für die GKV nachzahlen.

Er soll sich an eine GKV wenden, am besten an die der Mutter und dort seine Beiträge zahlen.

Werden die Beiträge nicht gezahlt, so werden sie immer weiter auflaufen und der Schuldenberg wächst. Mindestens um 1800 € im Jahr.
Ferner zahlt er somit auch keine Beiträge für die Pflegeversicherung.



Sollte tatsächlich eine Versicherungspflicht in der PKV vorliegen und somit auch in der privaten Pflegeversicherung, so kann sogar ein Bußgeld erhoben werden, wenn der Beitragspflichtige mit mind. 6 Beiträgen im Rückstand ist.

[Demetris]

Was sind die entsprechenden Anspruchsgrundlagen, wenn man das ganze klausurmäßig durchprüfen würde?

Die Beitragspflicht läuft nicht weiter. Die Krankenkasse fragte an, ob Interesse an einer freiwilligen gesetzlichen Versicherung besteht, was verneint wurde. Somit ist das Versicherungsverhältnis zwischen A und der Krankenkasse für die Krankenkasse beendet. Die Krankenkasse fordert keine rückständigen Beiträge, sondern nur die Erstattung der Kosten für irrtümlich nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses angefallenen Behandlungskosten.

A ist neun Jahre alt und hat keinerlei Einkommen. Eine kostenfreie Familienversicherung ist möglich, solange das regelmäßige Gesamteinkommen des privat versicherten Ehegatten monatlich einen bestimmten Betrag (wird jährlich neu festgelegt; Versicherungspflichtgrenze) nicht überschreitet oder regelmäßig niedriger ist als das Einkommen des gesetzlich krankenversicherten Elternteils, hier B.

B hat das Versicherungsverhältnis gekündigt, da sie keine freiwillige gesetzliche Krankenversicherung für A wollte. A ist nun privat versichert bei der Krankenversicherung von V, weil das günstiger ist und bessere Leistungen bietet.