Familienversicherung behinderter erwachsener Kinder

[Deus_ex_machina]

Hallo,

Kind K ist 25 und schwerbehindert mit einem GdB von 50. Die Eltern E sind der Ansicht, dass er darüber hinaus infolge der Behinderung außerstande ist, sich selbst zu unterhalten. E beantragen daher sowohl bei der Familienkasse als auch bei der Krankenkasse den Wegfall der Altersgrenze.

Die einschlägige Vorschrift bei der Familienkasse ist hier § 32 Abs. 4 Satz 3 EStG: "Ein Kind, das das 18. Lebensjahr vollendet hat, wird berücksichtigt, wenn es (...) wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außerstande ist, sich selbst zu unterhalten; Voraussetzung ist, dass die Behinderung vor Vollendung des 25. Lebensjahres eingetreten ist."

Die einschlägige Vorschrift bei der Krankenkasse ist § 10 Abs. 2 Satz 4 SGB V: "Kinder sind versichert (...) ohne Altersgrenze, wenn sie als behinderte Menschen (§ 2 Abs. 1 Satz 1 des Neunten Buches) außerstande sind, sich selbst zu unterhalten; Voraussetzung ist, daß die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind nach Nummer 1, 2 oder 3 versichert war."


Die Familienkasse gibt dem Antrag statt und stellt das Wegfallen der Altersgrenze fest. Die gesetzliche Krankenkasse hingegen lässt den MDK ein sozialmedizinisches Gutachten erstellen, das - unter pauschaler unbegründeter Ablehnung der eingereichten Befunde der behandelnden Fachärzte - zu dem Ergebnis gelangt, dass die Voraussetzungen des § 10 SGB V "eindeutig" nicht vorlägen.

Fragen:

1) Handelt es sich bei den o.g. Vorschriften um "Parallelvorschriften"? Gibt es dafür einen Rechtsbegriff? Und falls ja, hat er irgendwelche Rechtsfolgen?

2) Der Feststellungsbescheid der Familienkasse ist ja eine amtliche Feststellung. Wäre die gesetzliche Krankenkasse im Grunde alleine schon aufgrund des Bescheids verpflichtet, dem Widerspruch abzuhelfen?

3) Muss der MDK angesichts unauflösbarer Widersprüche zwischen sozialmedizinischem Gutachten und den Befunden der behandelnden Fachärzte wenigstens eine Präsenzuntersuchung im Vorverfahren durchführen oder darf es auch im Vorverfahren nach Aktenlage bzw. seiner Ansicht der Aktenlage entscheiden?

Tausend Dank im Voraus!

[le_streets]

Was für eine Behinderung wäre das denn? ein GdB von 50 sagt gar nix aus. Viele kriegen eine Behinderungsgrad von 50. Gibt es auf dem Ausweis irgendwelche Merkzeichen?

[Casa]

Wichtig wäre auch, ob das Kind eine Berufsausbildung bereits absolviert hat.

Weiterhin wäre interessant zu wissen, ob das Kind mind. 3 h am Tag arbeiten kann.

[Gerd aus Berlin]

Zitat von Deus_ex_machina

1) Handelt es sich bei den o.g. Vorschriften um "Parallelvorschriften"? Gibt es dafür einen Rechtsbegriff? Und falls ja, hat er irgendwelche Rechtsfolgen?

Es gibt auch im Sozialrecht Spezial-Vorschriften. Kein Wunder, bei 12 Büchern des SGB. Und dazu gibt es noch Wohngeld, Bafög und Kindergeld.

2) Der Feststellungsbescheid der Familienkasse ist ja eine amtliche Feststellung. Wäre die gesetzliche Krankenkasse im Grunde alleine schon aufgrund des Bescheids verpflichtet, dem Widerspruch abzuhelfen?

Es steht dem Leistungsträger A frei, nach Vortrag zu entscheiden oder nach Aktenlage. Leistungsträger B ist daran nur gebunden, wenn dies gesetzlich vorgeschrieben ist. Ist es hier nicht. B möchte doch ein wenig genauer hinschauen. Oder vertraut den "Ärzten des Vertrauens" des Patienten nicht so sehr wie der Patient und die Familienkasse. Das bleibt dem Versicherer unbenommen, wie Ditsche zu sagen pflecht.

3) Muss der MDK angesichts unauflösbarer Widersprüche zwischen sozialmedizinischem Gutachten und den Befunden der behandelnden Fachärzte wenigstens eine Präsenzuntersuchung im Vorverfahren durchführen oder darf es auch im Vorverfahren nach Aktenlage bzw. seiner Ansicht der Aktenlage entscheiden?

Nein, die Aktenlage kann genügen. Die behandelnden Fachärzte wissen aber, welche rechtlichen Schritte dann möglich sind - und was sie dazu tun können, wenn sie dahinter stehen.

Gruß aus Berlin, Gerd