Zusatzversicherung - Kostenübernahme Kieferorthopädie

[Franzl123]

Hi,

angenommen Person X schließt eine Zahnzusatzversicherung ab, die als Leistungsmerkmal die Übernahme (nach einer gewissen Wartezeit) der kieferorthopädischen Leistungen zu 80% übernehmen (wenn die Krankenkasse nicht dafür aufkommt).

Die erwachsenen und rein fiktive Person X bekommt die Zusage für den Heil- und Kostenplan und weigert sich nach Beginn der Behandlung die Invisalign Schienen zu bezahlen.

Angenommen, Person X ist rechtlich ein wenig versiert und sendet der Versicherung umfangreiche Gerichtsurteile zu (Bundesgerichtshof etc), in der jede einzelne Position erläutert wird, worauf die Versicherung wiederholt ohne Angabe von Gründen ablehnt.

Wie könnte Person X nun vorgehen? Ist die einzige Möglichkeit in diesem fiktiven Fall die Konsultation eines Fachanwalts (für Medizinrecht)?

Danke für Beiträge!
Franzl

[nieselpriem]

Die Frage ist, ob die Zusatzversicherung 80% jeder beliebigen kieferorthopädischen Behandlung übernimmt - wohl kaum, versichert ist sicher nur die Standardmethode. Die Invisalign-Behandlung ist - soweit ich weiß - teurer, als eine herkömmliche kieferorthopädische Behandlung. Deshalb wird die Versicherung wohl die Bezahlung ablehnen.

[Franzl123]

In diesem Fall gab es (angenommen) eine Zusage für den Heil- und Kostenplan.

Sofern eine Zusage da ist, darf in meinen Augen eine Behandlung nicht mehr in dieser Form abgelehnt werden. Invisalign hin oder her ...

[Buddafly84]

Zitat von Franzl123

In diesem Fall gab es (angenommen) eine Zusage für den Heil- und Kostenplan.

Sofern eine Zusage da ist, darf in meinen Augen eine Behandlung nicht mehr in dieser Form abgelehnt werden. Invisalign hin oder her ...

Auch wenn es sich um eine anderartige Versorgung handelt, steht dem Patienten wenigstens das "Normale" zu vor allem wenn vorher schon gehnemigt. Hätte die fiktive Person eine Rechtschutz sollte sie einen Anwalt aufsuchen.

[Pro]

Zitat von Buddafly84

Auch wenn es sich um eine anderartige Versorgung handelt, steht dem Patienten wenigstens das "Normale" zu

Leider nicht im privaten Krankenversicherungsbereich.

Hier stellt sich die Frage nach den Versicherungsbedingungen und deren Inhalt zum Versicherungsschutz.

Weiterhin gibt es bei einer KFO-Behandlung keinen Heil- und Kostenplan, sondern einen KFO-Behandlungsplan. Und wenn dieser KFO-Behandlungsplan die Invisalign Schienen inne hat und so von der Versicherung genehmigt wurde, dann ist die Versicherung an ihr Zusage gebunden. Dafür ist ein Fachanwalt für Versicherungsrecht zuständig.

Nochmal; Hier geht es ausschließlich um eine private Versicherungsleistung. Und da schaut man in die vorhandenen Unterlagen.

Gruß

Pro

[Buddafly84]

Zitat von Pro

Leider nicht im privaten Krankenversicherungsbereich.

Hier stellt sich die Frage nach den Versicherungsbedingungen und deren Inhalt zum Versicherungsschutz.

Weiterhin gibt es bei einer KFO-Behandlung keinen Heil- und Kostenplan, sondern einen KFO-Behandlungsplan. Und wenn dieser KFO-Behandlungsplan die Invisalign Schienen inne hat und so von der Versicherung genehmigt wurde, dann ist die Versicherung an ihr Zusage gebunden. Dafür ist ein Fachanwalt für Versicherungsrecht zuständig.

Nochmal; Hier geht es ausschließlich um eine private Versicherungsleistung. Und da schaut man in die vorhandenen Unterlagen.

Gruß


Pro

Zahnzusatzversicherung, nicht alle bezahlen rein nach GOZ sondern wie im Bereich KFO eben nur den Teil den man von der GKV bekommen würde für eine herkömmliche Behandlung.

Gruß

[Pro]

Zitat von Buddafly84

Zahnzusatzversicherung, nicht alle bezahlen rein nach GOZ sondern wie im Bereich KFO eben nur den Teil den man von der GKV bekommen würde für eine herkömmliche Behandlung.

Um dies zu wissen, muss man der Vertrag vor Augen haben.

Die Zusatzversicherungen kommen von privaten Versicherungen die einen Kooperationsvertrag mit der jeweiligen GKV haben. Dennoch sind es private Versicherungen.

Gruß

Pro

[TomRohwer]

Zitat von Franzl123

Hi,

angenommen Person X schließt eine Zahnzusatzversicherung ab, die als Leistungsmerkmal die Übernahme (nach einer gewissen Wartezeit) der kieferorthopädischen Leistungen zu 80% übernehmen (wenn die Krankenkasse nicht dafür aufkommt).

Die erwachsenen und rein fiktive Person X bekommt die Zusage für den Heil- und Kostenplan

Zusage von wem?

Angenommen, Person X ist rechtlich ein wenig versiert

Wäre sie es wirklich, könnte sie den Sachverhalt klarer schildern.

Ist die einzige Möglichkeit in diesem fiktiven Fall die Konsultation eines Fachanwalts (für Medizinrecht)?

In jedem Fall ist das die klügste Idee.

Daß Versicherungen Leistungen ablehnen, ist nicht ungewöhnlich. Daß Versicherungen Leistungen ablehnen, die sie zu erbringen haben, kommt auch vor.

Daß eine Versicherung die von ihrem Versicherungsnehmer beantragte Leistung ablehnt, ohne dies zu begründen, halte ich für vollkommen ausgeschlossen.

Ob die Begründung richtig ist, rechtlich korrekt, sinnvoll, logisch... oder an den Haaren herbeigezogen, oder sogar schlicht rechtlich falsch - andere Baustelle. (Ein befreundeter Anwalt sagte mal zu mir: "Es gibt keine noch so absurde, verstiegene und hirnrissige Begründung, die nicht irgendwann eines Tages von einer Versicherungsgesellschaft vorgebracht werden wird, wenn man nur lange genug mit genügend vielen Versicherungen korrespondiert. Ich warte inzwischen nur noch auf 'Müssen wir die Leistung ablehnen, weil der Schaden von einem Wehrwolf verursacht wurde...'...")

Aber völlig ohne Begründung? Höchstens bei einem pathologischen Querulanten beim 128.Briefwechsel...

[Pro]

Zitat von TomRohwer

In jedem Fall ist das die klügste Idee.

Einen Fachanwalt für Medizinrecht? Ich meine eher Versicherungsrecht.

Gruß

Pro