Zahnzusatzversicherung zahlt nicht

[Alfronce]

Hallo,

ein Kostenvoranschlag für eine neue Krone wurde seitens der Versicherung genehmigt. Auf dem Zahn ist bisher eine alte Krone gewesen.

Als die alte Krone entfernt wurde, musste der vorhandene Stumpf für die neue Krone vorbereitet werden. Leistungsbeschreibung: Dentinadhäsiv befestigter, mehrfach geschichteter Aufbau gemäß §6 Abs. 1 GOZ entsprechend Geb.-Nr. 2120 GOZ, Restauration mit Kompositmaterial in Adhäsivtechnik, mehrflächig.

Diese Leistung wird nun seitens der Versicherung abgelehnt. Ist das rechtens?
Diese Maßnahme konnte bei Erstellung des Kostenvoranschlags noch nicht berücksichtigt bzw eingeplant werden.

Danke und Gruß
Alfronce

[Kataster]

Hopp, da war ich schon fast mitten in der Antwort.

Bitte abändern. GOZ ist allgemeiner Schlüssel und kann drin bleiben.

Was steht in AGB der Versicherung zur Abwicklung?

[Alfronce]

AGB

"Der Versicherer erstattet im Rahmen der Gebührenordnung
für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte
(GOÄ), d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei
Zahnersatz für zahnärztliche Leistungen sowie für besonders
berechnete zahntechnische Laborleistungen 80 % des erstattungsfähigen
Rechnungsbetrages, abzüglich den Leistungen
einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder eines
sonstigen Kostenträgers. Kann der Patient durch ein Bonusheft
die regelmäßige Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen
nachweisen, erhöht sich der maximale Erstattungsbetrag bei
Nachweis von 5 Jahren auf 85 %, bei Nachweis von 10 Jahren
auf 90 %. Wird nur die Regelversorgung der gesetzlichen Kasse
in Anspruch genommen, erhöht sich der Erstattungssatz
auf 100 %. Vorleistungen der GKV oder anderer Träger werden
von der maximal möglichen Erstattung abgezogen.
Als Zahnersatz gelten Zahnprothesen, Zahnkronen, Teilkronen,
Zahnbrücken, Stiftzähne, Inlays und die Wiederherstellung
der Funktion des Zahnersatzes (Reparaturen), funktionstherapeutische
und funktionsanalytische Leistungen im
Zusammenhang mit Zahnersatz sowie Implantate. Zu den
implantologischen Leistungen zählen die zahnärztlichen Leistungen
der Diagnostik (implantatbezogene Analyse, Röntgenaufnahmen,
Röntgenschablonen), die Implantation, die Freilegung
des Implantates sowie alle mit der Implantation im
Zusammenhang stehenden Weichgewebs- und knochenaufbauenden
Maßnahmen."

[Kataster]

Also, daraus geht für mich nicht hervor, dass etwas bei der Behandlung als notwendig Festgestelltes nicht erstattet wird. Da steht nicht mal, dass man sich den Kostenvoranschlag vorher genehmigen lassen muss von der Versicherung.

Metall streut Röntgen, so dass man das bei einer metallbasierten Krone auf dem Röntgenbild vorher sicher nicht eindeutig erkennen konnte, was darunter sitzt. Da unter alten Füllungen oder Kronen oft Karies sitzen kann (nicht muss), würde ich das als normale zahnmedizinische Leistung bezeichnen.

Es sei denn, der mehrschichtige Kompositaufbau UNTER einer Krone würde als unsinnig betrachtet. Kann ich nicht beurteilen, meine Teilkronen im Seitenbereich waren von der 3D Fräse und passten natürlich. Aber das ist eigentlich Gutachtersache.

Ich würde bei der Versicherung anrufen, warum die Erstattung dieser Leistung abgelehnt wird und ggf. wo das in den AGB steht. Versteht man das nicht, kann man auch seinen Zahnarzt befragen, Fragen zur GOZ und Vorhersehbarkeit kann der sicher beantworten. Sonst müsste man es in Zukunft vorsorglich reinschreiben und nicht abrechnen, wenn nicht notwendig. Unsinn eigentlich, aber die Versicherung kann bestimmen, in welcher Form Leistungen beantragt werden müssen.

OT: Ich habe noch Zahnzusatzversicherung. Die Abwicklung und Auszahlung ist aber sehr unbefriedigend gewesen. Nachdem ich "durch" bin, werde ich die jetzt auch kündigen. Für den durchschnittlichen Versicherten kann das ja auch nicht lohnen. Logisch, die Versicherung will was verdienen.

[Alfronce]

Begründung:
Aufgrund der uns vorliegenden Unterlagen (sprich der Kostenvoranschlag) haben wir die Kosten in Höhe von 90% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages abzüglich der Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse übernommen.
Tariflich vereinbarten wir die Erstattung der Kosten im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte. Hiernach ist es möglich, selbständige zahnärztliche Leistungen, die erst nach Inkrafttreten dieser Gebührenordnung auf Grund wissenschaftlicher Erkenntnisse entwickelt werden, können entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen berechnet werden. Die Voraussetzungen für eine analoge Berechnung von Aufbaufüllung analog der GOZ - Position 210 sind hier nicht erfüllt.

[Kataster]

210 wäre: Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialien, in Adhäsivtechnik (Konditionieren), dreiflächig, gegebenenfalls einschließlich Mehrschichttechnik, einschließlich Polieren, gegebenenfalls einschließlich Verwendung von Inserts

Ich fände 218 passender: Vorbereitung eines zerstörten Zahnes mit plastischem Aufbaumaterial zur Aufnahme einer Krone

Das Erstere ist nach Punkten mehr als 4x so teuer wie das Erstere.

Es kann also sein, dass der ZA eine mehrschichtige Kompositfüllung unter der Krone notwendig fand. Dies kann auch besser oder sinnvoller sein als der althergebrachte und billigere (weil schneller machbar) Zement. Und es kann sein, dass die Versicherung diese Meinung nicht teilt.

Der ZA hätte dann nach neuestem Stand und bestem Wissen gehandelt und die Versicherung nach ihren Richtlinien und GOZ. Das kann sein, dass das nicht unter einen Hut passt. Oder dass der ZA schlicht die falsche GOZ und Begründung gewählt hat.

Ich persönlich würde mit meinen ZÄ die Änderung der Rechnung absprechen, so dass sie GOZ und Versicherung gerecht wird, eine kurze Begründung, dass in dieser Kavität Komposit sinnvoller und haltbarer ist und eine entsprechende wissenschaftliche Veröffentlichung anheften.

Die anderen Forenmitglieder bitte ich um Entschuldigung für Bohrtiefe dieses Beitrages. Letzlich aber besteht auch die GOZ nur aus §. Und es ist die Frage, welcher anzuwenden ist mit welcher Begründung.

[Alfronce]

sorry, ein tippfehler.
es sollte Position 2120 heißen.

[Kataster]

Zitat von Alfronce

sorry, ein tippfehler.
es sollte Position 2120 heißen.

Humpf!

Ändert aber wenig:

2120: Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialien, in Adhäsivtechnik (Konditionieren), mehr als dreiflächig, gegebenenfalls einschließlich Mehrschichttechnik, einschließlich Polieren, gegebenenfalls einschließlich Verwendung von Inserts

Polieren des Komposites UNTER EINER KRONE wäre tatsächlich Unfug. So ich das richtig verstanden habe.

[Alfronce]

Es wurde nicht poliert. Die Leistung war lediglich:
Leistungsbeschreibung: Dentinadhäsiv befestigter, mehrfach geschichteter Aufbau gemäß §6 Abs. 1 GOZ entsprechend Geb.-Nr. 2120 GOZ, Restauration mit Kompositmaterial in Adhäsivtechnik, mehrflächig.

[Kataster]

Zitat von Alfronce

Es wurde nicht poliert. Die Leistung war lediglich:
Leistungsbeschreibung: Dentinadhäsiv befestigter, mehrfach geschichteter Aufbau gemäß §6 Abs. 1 GOZ entsprechend Geb.-Nr. 2120 GOZ, Restauration mit Kompositmaterial in Adhäsivtechnik, mehrflächig.

Dann mag das ein Aufbau im Sinne einer Teilkrone oder einer Füllung sein. Und kein "Unterbau", wie hier verwendet. Ich vermute, dass der Unterbau falsch nach GOZ eingeordent wurde oder zu aufwändig sein könnte nach Meinung Versicherung.

Weiter komme ich da nicht, da endet meine Kompetenz dann auch.

Bliebe die Frage an Versicherung und ZA, ob nicht erstattet wurde, weil falsche GOZ ausgewählt oder weil zu teuer oder zu aufwändig.

Viele Erfolg!