Kostenzusage stat. Krankenhausaufenthalt - Privatversicherung

[t802003]

Für den Aufenthalt in einer Psychosomatischen Klinik (Zulassung nach §108 III SGB V) ist es bisher üblich gewesen, dass die Private Krankenversicherung(PKV) eine Begründung des Arztes benötigt, warum der stationäre KH Aufenthalt geeigneter ist als ambulante Maßnahmen.

Der Rechtsstatus vieler Psychosomatischen Klinik ist sehr unterschiedlich.

a)Viele sogenannte "gemischte" Krankenhäuser(bieten auch Reha und/oder Sanatoriumsleistungen an)werden durch die PKV nach §4 Abs 5 MB KK(Musterbedingungen Krankheitskosten und Krankenhaustagegeldversicherung)bewertet.

b)Es gibt aber auch genauso viele Psychosomatischen Klinik, die als "anerkanntes" KH mit einer Zulassung nach §108 III SGB V behandeln und nur stat. Klinikaufenthalt anbieten und somit nach §4 Abs. 4 MB KK. Damit sind sie gleich gestellt mit "normalen" KH, die z.B. eine Blinddarm-OP,Herz-OP,Darmspiegelungen etc. oder sonstige allgemeingültigen Behandlung durchführen.


-Eine Behandlung nach Punkt b) Bedarf einer vorherigen Zusage(und Prüfung) der PKV.
-Eine Behandlung nach Punkt a) Bedarf k e i n e r vorherigen Zusage(und Prüfung)der PKV.
Solange es sich um einen allgemeingültige Behandlung nach Punkt a)handelt(s. oben : Blinddarm-OP,Herz-OP,Darmspiegelungen etc.)käme keine PKV auf die Idee dies zu prüfen.
Wird ein Patient in eine Psychosom. Klinik gem. Punkt a) eingewiesen, verlangt die PKV ein Begründung der med. Notwendigkeit und warum der stationäre KH Aufenthalt geeigneter ist als ambulante Maßnahmen.

FRAGE:

-Woraus ergibt sich rechtlich gesehen diese Unterscheidung bei ein und dem gleichen "Einweisungtyp" ?
Nur anhand der MB KK erschließt sich Vorgehensweise nicht.
Gibt es dazu Urteile, Ergänzende Vorschriften o.ä.

-Woraus ergibt sich das Prüfungsrecht nach Punkt a) ?
(Bei einer Behandlung in einer Klinik nach Punkt b)ist eine Zusage oder somit eine Prüfung impliziert).

[Xuolian]

Wäre toll, wenn sich hierzu jemand melden würde da ich nämlich das gleiche anliegen habe :-)

[TomRohwer]

Zitat von t802003

-Woraus ergibt sich rechtlich gesehen diese Unterscheidung bei ein und dem gleichen "Einweisungtyp" ?

Aus dem in den Versicherungsbedingungen festgelegten Leistungsumfang und seiner Auslegung durch die PKVen.

Der Leistungsumfang der PKVen ist übrigens nicht genormt, und kann außerhalb des Kernbereichs durchaus sehr ausdifferenzieren.