Kassenleistung bei LWS ?

[Axel S.]

Der Kassenpatient A sucht den als Schmerztherapeuten zugelassenen Facharzt B auf, weil er an einem chronischem Lendenwirbelsyndrom (LWS) leidet. B hat eine Kassenzulassung.

Der B bietet dem A eine Akupunktur-Therapie an und lässt den A einen Behandlungsvertrag unterschreiben, der den B dazu berechtigt, mit dem Faktor 4,0 privat zu liquidieren.

Der A ruft dann seine Krankenkasse an, die ihm mitteilt, sie würde die Kosten der Therapie übernehmen, jedoch nur mit dem Faktor 1,0.

Ist der B berechtigt, einen solchen privaten Behandlungsvertrag abzuschliessen, obwohl er als Arzt mit Kassenzulassung die Leistung als gesetzliche Leistung erbringen müsste ?

[Humungus]

Zitat von Axel S.

Ist der B berechtigt, einen solchen privaten Behandlungsvertrag abzuschliessen, obwohl er als Arzt mit Kassenzulassung die Leistung als gesetzliche Leistung erbringen müsste ?

Nein. Kann eine Leistung im Rahmen vertragsärztlicher Tätigkeit bei einem Kassenpatienten erbracht werden, muss sie auch so abgerechnet werden.

Nur: hier gibt es zwei Knackpunkte:
1. Warum zahlt die Kranke Kasse nach GOÄ? Handelt es sich hier vielleicht doch nicht um eine Leistung nach dem Kassenkatalog? Bzw.: besteht keine Kostenübernahmevereinbarung, der der Arzt beigetreten ist? Dann kann der Arzt ohne weiteres das (miserable) Angebot der KK ablehnen!
2. Ist die Leistung tatsächlich identisch? Oder will der Arzt etwas Anderes machen als die KK bezahlt? Achtung: so mancher KK-Sachbearbeiter hat eine glatte Zunge, was Erklärungen angeht, aber oft stellt sich hinterher ein Pferdefuß heraus.

Der Patient (der übrigens die Sache ganz toll gemacht hat, dass er erst etwas vereinbart und nachträglich zur KK geht) sollte über die Sache mit dem Arzt reden und ihn bitten, darüber mit der KK zu diskutieren, evtl. in seinem Beisein. Gut möglich, dass alles dann ein wenig anders aussieht.

[Pro]

Hallo

Vornweg muss ich leider sagen, dass was Humi geschrieben ist diesmal Unsinn. Nichts, aber auch garnichts trifft zu. Sorry mein Freund. So, nun zum Fall.

Zitat von Axel S.

B hat eine Kassenzulassung.

Weiterhin muss der Arzt akkreditiert sein, sowie das Diplom A und B für Akkupunktur besitzen. Erst dann geht er mit der Krankenkasse einen Kooperationsvertrag ein und wird gelistet.

Zitat von Axel S.

Der B bietet dem A eine Akupunktur-Therapie an und lässt den A einen Behandlungsvertrag unterschreiben, der den B dazu berechtigt, mit dem Faktor 4,0 privat zu liquidieren.

Der Faktor 4 erscheint mir unseriös, zumal es Festpreise gibt. Akkupuntuere gibt es genug, man suche sich eine andere Praxis.

Zitat von Axel S.

Der A ruft dann seine Krankenkasse an, die ihm mitteilt, sie würde die Kosten der Therapie übernehmen, jedoch nur mit dem Faktor 1,0.

Die KK muss doch erstmal prüfen ob der Arzt teilnimmt. Bitte nochmals genau bei der KK abklären, denn das mit dem Faktor ist eigentlich Unsinn. Hier wird nicht nach GOÄ abgerechnet, denn Akkupunktur ist eine außervertragliche Leistung.

Zitat von Axel S.

Ist der B berechtigt, einen solchen privaten Behandlungsvertrag abzuschliessen, obwohl er als Arzt mit Kassenzulassung die Leistung als gesetzliche Leistung erbringen müsste ?

Entweder B nimmt am Akkupunkturverfahren teil oder nicht. Nimmt er nicht daran teil, dann kann er ansetzen was er will, jedoch zahlt die Kasse dann keinen Cent.

Die Auskunft der KK ist miserabel. Bitte an einen kompetenten Sachbearbeiter wenden.

Gruß

Pro

[Humungus]

Zitat von Pro

Nichts, aber auch garnichts trifft zu.

Höööy, das trifft nicht zu:

Zitat von Pro

Weiterhin muss der Arzt akkreditiert sein, sowie das Diplom A und B für Akkupunktur besitzen. Erst dann geht er mit der Krankenkasse einen Kooperationsvertrag ein und wird gelistet.

Dies gilt, wenn der Arzt an einem Vertrag teilnehmen will. Und wenn nicht?

Zitat von Pro

Bitte nochmals genau bei der KK abklären, denn das mit dem Faktor ist eigentlich Unsinn. Hier wird nicht nach GOÄ abgerechnet, denn Akkupunktur ist eine außervertragliche Leistung.

Na, klingelts? Der SB der KK hat hier im Einzelfall entschieden, dass die KK zahlt. Und zwar zum 1-fachen GOÄ-Satz.

Zitat von Pro

Die Auskunft der KK ist miserabel. Bitte an einen kompetenten Sachbearbeiter wenden.

Gibts die?

[Pro]

Zitat von Humungus

Und wenn nicht?

Dann erstattet die KK nichts, aber auch garnichts.

Zitat von Humungus

Der SB der KK hat hier im Einzelfall entschieden, dass die KK zahlt.

Der SB ist dumm und kennt scheinbar die Satzung nicht. Die Akkupunkturregelungen sind fast einheitlich. Es gab mal vor ca 5 Jahren die Möglichkeit, dass der Akkupunktuer etwas mehr verlangen darf als die KK zahlt, dass ist heute nicht mehr so. Ich muss allerdings meine Aussage in bezug auf die GOÄ revidieren. Die Akkupunkturleistungen und deren Kosten ergehen nach GOÄ-Ziffer 269 a. Das sind Festbeträge, an die sich der akkreditierte Arzt zu halten hat, sofern ein Vertrag zwischen ihm und der KK besteht.
Besteht dieser Vertrag nicht, dann erstattet die KK nichts.

Gruß

Pro

[Humungus]

Zitat von Pro

Besteht dieser Vertrag nicht, dann erstattet die KK nichts.

Das ist zwar korrekt, die Frage ist aber, ob
1. der SB sich daran hält
2. es nicht doch die eine oder andere Kasse gibt, die sich "erweichen" lässt. Gerade in Hinsicht auf Akupunktur ist bei den Kassen zurzeit vieles im Fluss.

Dass hier im Sachverhalt irgendetwas faul ist, ist aber offensichtlich.

[Pro]

Zitat von Humungus

1. der SB sich daran hält

Dem SB liegt i.d.R. eine Liste aller akkreditierten Akkupunktuere im Umland vor. Daran ist der SB gebunden. Einzelfallentscheidungen gibt es nicht, da es sich bereits um außervertragliche Leistungen handelt und in diesem Fall die Diagnose stimmig ist.

Zitat von Humungus

2. es nicht doch die eine oder andere Kasse gibt, die sich "erweichen" lässt.

Nö, ich meine sogar das es den KK untersagt ist eine extra Wurst zu spielen. Hat gerade bei Akkupunktur etwas mit Wettbewerbsverzerrung zu tun.

Zitat von Humungus

Dass hier im Sachverhalt irgendetwas faul ist, ist aber offensichtlich.

Etwas schon. Mal sehen was der TE noch schreibt.

Gruß

Pro

[Axel S.]

Vielen Dank an Humungus und Pro !
Das sind fundierte Beiträge.

Ich denke, das Folgende ist des Pudels Kern:

Zitat von Pro

...
Die Akkupunkturleistungen und deren Kosten ergehen nach GOÄ-Ziffer 269 a.
Das sind Festbeträge, an die sich der akkreditierte Arzt zu halten hat, sofern ein Vertrag zwischen ihm und der KK besteht.

Besteht dieser Vertrag nicht, dann erstattet die KK nichts.

Dass zwischen der Kasse und dem Arzt bilateral ein Vertrag besteht, halte ich für ausgeschlossen.

Wer sind denn in solchen Konstellationen in aller Regel die Vertragspartner ? KV ? Verbände ?

[Humungus]

Zitat von Axel S.

Dass zwischen der Kasse und dem Arzt bilateral ein Vertrag besteht, halte ich für ausgeschlossen.

Woher kommt diese absolute Sicherheit? Ein Patient weiß heutzutage bei der Vielzahl an "Sonderverträgen" nicht mehr, was so alles läuft! Manchmal nicht einmal der Arzt.

Wer sind denn in solchen Konstellationen in aller Regel die Vertragspartner ? KV ? Verbände ?

"Normalerweise" werden die Konditionen solcher Verträge mit der KV verhandelt. Diese tritt dann entweder selber als Vertragspartner auf (und die Kassenärzte müssen bei der KV beantragen, in diesen Vertrag hineinzukommen), oder es bestehen Einzelverträge. Hier gibt die Krankenkasse die Konditionen vor, und Kassenärzte können gegenüber der KK ihren Beitritt erklären.

Es gibt (Verwirrung sollte immer komplett gemacht werden) auch Abmachungen zwischen Krankenkassen und Berufsverbänden. Hier erklärt der Arzt gegenüber einem Dienstleistungszentrum der Krankenkasse (das oft mehrere KK betreut) seinen Beitritt.

Noch einmal: der Arzt und die KK sollten hier genau befragt werden.

[TomRohwer]

1. Eine Leistung, die im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten ist, darf ein Arzt mit Kassenzulassung bei einem GKV-Versicherten nicht nach GOÄ abrechnen.

2. Eine Leistung, die nicht im Leistungskatalog der GKV enthalten ist, kann der Arzt gegen GOÄ-Rechnung für den GKV-Versicherten erbringen. Dazu muß der Patient vorher über die Kosten aufgeklärt werden und unterschreiben, daß diese Aufklärung erfolgt ist.

3. Wenn der Arzt einen Steigerungsfaktor ansetzen will, der über den 3,5fachen Satz hinausgeht, muß er sich vom Patienten vorher eine Abdingungserklärung unterschreiben lassen. Damit diese überhaupt wirksam ist, muß sie präzise die Leistungen und GOÄ-Ziffern aufführen, für die die Abdingung gelten soll. (Es wäre also z.B. zu prüfen, ob überhaupt die nötige Abdingungserklärung vorliegt und ob diese dem Formvorschriften entspricht.)

4. Wenn das der Fall, spricht nichts gegen den 4,0fachen Satz.

5. Ob zwischen dem Arzt und der GKV irgendwelche besonderen Vereinbarungen bestehen, wäre im konkreten Einzelfall zu klären.

6. Wenn die GKV aus Kulanz den 1,0fachen Satz übernimmt, der Arzt aber den 4,0fachen Satz haben will, muß der Patient ggf. die Differenz aus eigener Tasche zahlen.