Behandlungsmethode nicht im Leistungskatalog

[Timo1983]

Es geht um eine Krankheit, der medizinische Dienst beruft sich auf ein älteres Gurachten aus 2006, aus der hervor geht das es keine langfristigen Studien gibt. Diese Behandlung kostet ca 700-1000 EUR, wird konsequent von allen Krankenkassen abgelehnt (Kosten). Alle berufen sich dabei auf den medizinischen Dienst. Es handelt sich um viele hunderte Betroffene. Einige wenige haben mit ein Widerspruch und der bitte um Einzelfallentscheidung eine Kostenübernahme erreichen können.

Macht das überhaupt Sinn entsprechend zu klagen? Es gint derzeit kein Urteil, eines Patienten der beim Sozialgericht geendet is.

Wie ist so ein Fall zu beurteilen?

[Humungus]

Wie wärs denn, wenn Du sagen würdest, um welche Erkrankung und um welche Therapie es sich dreht?

Allgemein gesagt werden Behandlungsmethoden durch Beschluss des gBA in den Leistungskatalog aufgenommen. Und der entscheidet offensichtlich möglichst kostensparend. Ein typisches Argument ist, die Behandlung sei nicht nachgewiesenermaßen sinnvoll - wobei Studien so hart interpretiert werden, dass man den Kopf schütteln muss.

Möglich ist eine Klage natürlich, die geht dann durch die Instanzen des Sozialgerichts. Die Chancen abzuschätzen ist schwierig, das kann nur ein Experte im Sozialrecht mit medizinischen Kenntnissen bzw. Beratung.

[Timo1983]

Es handelt sich um die seltene Augenkrankheit Keratokonus.

Ich habe mich heute nach ein Tipp der Kassenärtzlichen Vereinigung an den Bundespatientenbeauftragten Herr Zöllner ein Schreiben verfasst.

Es geht um die Behandlung der Kollagenquervernetzung (Crosslinking)

Behalte mir ein Fachanwalt für Medizin und Sozialrecht vor. Dürfte eine Rechtschutzversicherung wohl abdecken.

[Humungus]

Zitat von Timo1983

Es handelt sich um die seltene Augenkrankheit Keratokonus. (...)
Es geht um die Behandlung der Kollagenquervernetzung (Crosslinking)

Das Cross-Linking ist erst seit einigen Jahren in der Erprobung. Zwar sind die Ergebnisse vielversprechend, aber Langzeitergebnisse sind schlicht nicht vorhanden.

Der gBA kann hier also recht einfach die Aufnahme in den Leistungskatalog verzögern. Und er kann das, wenn er will, noch zig Jahre lang machen, bis Studien vorhanden sind, die randomisiert und prospektiv Keratokonuspatienten mit den drei möglichen Therapien behandeln: nix tun und hoffen, dass er nicht dekompensiert, pKPL oder Cross-Linking. Die neuen Verfahren in der Hornhautchirugie könnten sich eventuell dem CL als überlegen zeigen.

Behalte mir ein Fachanwalt für Medizin und Sozialrecht vor. Dürfte eine Rechtschutzversicherung wohl abdecken.

Vorher anfragen!

[Timo1983]

Nach aktuellen Stand gibt es weltweit 43 Keratokonus Studien:

http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=Keratoconus

Die Person bezieht sich nachfolgend auf die Dresdner Studie:

http://www.springerlink.com/content/065714w5r67qt84v/

Zusammenfassung:

Hintergrund:

Ziel dieser Langzeitstudie war der Nachweis eines langfristig anhaltenden Effekts der Riboflavin- und UVA-Licht induzierten Kollagenvernetzung bei progressivem Keratokonus.
Patienten und Methode:

Patienen mit einem progressiven Keratokonus (d. h. Änderung von Kmax um ≥1 dpt, Verschlechterung des Visus im letzten Jahr oder Notwendigkeit neuer Kontaktlinsenanpassung mehr als einmal in den letzen 2 Jahren) und einer Mindesthornhautdicke von 400 μm werden seit 1998 im Rahmen einer von der Ethikkommission genehmigten Studie (EK 310 499) vernetzt. Der maximale Nachbeobachtungszeitraum lag bei 7,5 Jahren. Bei der Voruntersuchung und den Nachkontrollen wurden die Refraktion und der bestkorrigierte Visus bestimmt sowie eine Hornhauttopographie und eine Ultraschallpachymetrie durchgeführt.
Ergebnisse:

In die Auswertung wurden 153 Augen von 111 Patienten mit einer Mindestnachkontrollzeit von 12 Monaten eingeschlossen. Die Keratektasie nahm signifikant im 1. Jahr nach Vernetzung um 2,29 dpt, im 2. Jahr um 3,27 dpt, im 3. Jahr um 4,34 dpt ab. Der Visus verbesserte sich signifikant um mindestens 1 Zeile bzw. blieb stabil (d. h. keine Zeile Visusverlust) im 1. Jahr bei 48,9% bzw. 23,8%, im 2. Jahr bei 50,7% bzw. 29,6%, im 3. Jahr bei 60,6% bzw. 36,4%. Kein Patient zeigte schwerwiegende, therapierefraktäre Komplikationen. Drei Patienten zeigten im Nachbeobachtungszeitraum eine Progression und wurden revernetzt. Obwohl die Anzahl der Patienten mit einer Nachkontrollzeit von länger als 3 Jahren gering ist und damit eine statistische Aussage begrenzt wird, deuten unsere Ergebnisse auf eine langfristige Befundstabilisierung bzw. -verbesserung hin.
Schlussfolgerung
Es finden sich bisher keine in Patientenzahl und Nachbeobachtungszeitraum vergleichbaren Daten in der Literatur. Die Ergebnisse dieser Langzeitstudie weisen darauf hin, dass die Kollagenvernetzung eine effektive Therapieoption für den Keratokonus zu sein scheint. Neben den klinischen Vorteilen dieser Behandlung imponieren die ökonomischen und psychosozialen Aspekte.

Bei der Person (links bereits dekompeniert Folge >>> Keratoplastik, sollte man doch in einer Einzelfallentscheidung alles tun um dies auf den rechten Auge zu verhindern.

[Humungus]

Zitat von Timo1983

Ich beziehe mich nachfolgend auf die Dresdner Studie:

Oh, eine ohne Seiler, dem Pionier? Ist wie Star Trek: die nächste Generation...

Zitat von Studie

Der maximale Nachbeobachtungszeitraum lag bei 7,5 Jahren.

Noch Fragen?

Jeder KK-Patient sollte sich fragen, wie eine Cross-Linking-Hornhaut in 20 Jahren aussieht. Und vor allen Dingen sollte er sich fragen, ob eine vernetzte Hornhaut noch mit pKPL zu behandeln ist. Möglich, dass dann skleral transplantiert werden muss. Und das ist ein ganz anderes Kaliber. Man sieht: die Langzeitbeobachtung ist wichtig.

Für mich persönlich (links bereits dekompeniert Folge >>> Keratoplastik, sollte man doch in einer Einzelfallentscheidung alles tun um dies auf den rechten Auge zu verhindern.

Antrag stellen. So böse es auch klingt: es gibt in Deutschland Tausende KK-Patienten mit dem gleichen Problem.

Achtung, Forenregeln! Ich-Bezüge weisen auf konkrete Rechtsberatung hin und sollten unterlassen werden!

[Timo1983]

Also der Antrag ist gestellt worden wurde aber abgelehnt:

eine Kostenübernahme der beantragten Kollagenquervernetzung am rechten Auge ist durch die XXXXX leider nicht möglich.

Die Kollagenquervernetzung ist keine zugelassene Behandlungsmethode im Rahmen der geltenen gesetzlichen Regelungen. Als gesetzliche Krankenkasse dürfen wir nur Leistungen übernehmen, deren Nutzen und Wirkung in anerkannten wissenschaftlichen Studien langfristig nachgewiesen wird.

Die beantragte Behandlungsmethode erfüllt diese Voraussetzungen nicht. Es existieren derzeit keine verlässlichen Studien, die eine Aussage zur langfristigen Wirkung und zu den möglichen Nebenwirkungen erlauben. Dies wurde der BKK Miele durch einen Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Westfalen-Lippe bestätigt.
Der Gutachter verweist in seinen Gutachten auf vertragärtzlich zugelassene Therapiemöglichkeiten, z.b die Anpassung von formstabilen Kontaktlinsen, bzw von Keratokonusspeziallinsen ggf. von sog. skleralen Kontaktlinsen.

Wir bedauern Ihnen keinen günstigeren Bescheid erteilen zu können. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.[

Aber Widerspruch läuft jetzt. Bei erneuter Ablehnung, bleibt wohl nur noch der Rechtsweg, und ob das nützlich ist kann dann wohl nur ein Fachanwalt klären.

[Humungus]

Zitat von Timo1983

...und ob das nützlich ist kann dann wohl nur ein Fachanwalt klären.

Definitiv wird man es erst nach dem Urteil wissen.

[Timo1983]

Person A hat am 14.04.2011 ein Widerspruch eingelegt für eine geplante Kostenübernahme einer ambulanten OP

Mit heutigen Datum wird mitgeteilt das der Widerspruchsauschuss Ende Juli darüber entscheidet,
das sind also 3 1/2 Monate.

So etwas ist nicht in Ordnung.

[Humungus]

Zitat von Timo1983

So etwas ist nicht in Ordnung.

Die Frage ist, ob diese Frist satzungsgemäß ist, dazu müsste man die Satzung der entsprechenden Krankenversicherung lesen.

Nur, damit keine Hoffnungen aufkommen: eigentlich ist auch der Widerspruchsausschuss gezwungen, die Übernahme der Kosten abzulehnen. Die Krankenkassen dürfen ohne Aufnahme in den Leistungskatalog nicht anders handeln.