medizinische Notwendigkeit

[maonfranzi]

Hallo,

Fallbeispiel

Es geht um eine Arztrechnung in Höhe von €1300,00 die von der Zusatzversicherung nicht übernommen wird, da eine Behandlung durchgeführt worden ist die in den Augen der Sachverständigen nicht nachvollziehbar sei.
Der Arzt soll die medizinische Notwendigkeit dokumentieren die jedoch von ihm sehr vage beschrieben worden ist und deshalb von der Versicherung nicht akzeptiert wird.

Diese Angelegenheit liegt jetzt fast 1 Jahr bei einem Anwalt ohne merkliche Aktivitäten.

Nun kommt ein Schreiben mit dem Hinweis

…..durch die unterzeichnete Vereinbarung wurde eingewilligt dass eine Behandlung erfolgt, die weit über das Maß der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen sowie vertragsärztliche Versorgungen hinausgeht

und somit der Arzt nicht verpflichtet ist die medizinische Notwendigkeit ausreichend zu erklären.

D.h. durch geleistete Unterschrift, auf dieser Vereinbarung, sind alle rechtlichen Schritte verbaut.

Ist das wirklich so??

Wie bekannt gibt es ja keine andere Wahl, sonst wäre die Behandlung gar nicht durchgeführt worden.

Kann ohne weiteres der Anwalt gewechselt werden

[Humungus]

Zitat von maonfranzi

D.h. durch geleistete Unterschrift, auf dieser Vereinbarung, sind alle rechtlichen Schritte verbaut.

Nein, dieser Schluss ist sicherlich fehlerhaft.

Man muss hier mehrere Dinge betrachten:

1. Zahlt die Zusatzversicherung nur Dinge, die medizinisch indiziert sind? Eine Zusatzversicherung nach dem WANZ-Prinzip ist doch völlig unsinnig! Wofür wäre sie da?
2. Welche Behandlung wurde bei welcher Grunderkrankung nicht anerkannt?
3. Was wurde genau unterschrieben? Ein Wisch, in dem der Patient bestätigt, dass die Behandlung nicht medizinisch notwendig ist und von den Krankenkassen nicht übernommen wird?
4. Hätte es wirklich "keine andere Wahl" gegeben? Dann wäre die Behandlung ja medizinsich indiziert. Hier liegt ein Widerspruch vor!

Bitte alle Fragen beantworten, dann kann es weitergehen.

[maonfranzi]

Hallo Humungus

tschuldige für späte Beantwortung

zu Frage 1
es gibt Zusatzversicherungen die alle Kosten zu einem %-Satz übernehmen die nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden

zu 2+3
Nehmen wir einmal die Behandlung Knochenaufbau an den Zähnen an.
Da diese Behandlung nicht von der GKV übernommen wird kommt es zu einer Privatbehandlung und hier gibt es schriftliche Vereinbarungen wie z. Bsp. mit folgendem Text

Vereinbarung einer Privatbehandlung gem. § 4 (5) Primärkassen bzw § 7 (7) Ersatzkassen

Es bekannt, das sich als Patient einer GKV das Recht habe unter Vorlage der Krankenversicherungskarte nach den Bedingungen der GKV behandelt zu werden Unabhängig davon wird ausdrücklich gewünscht auf Grund eines privaten Behandlungsvertrages gemäß der Gebührenordnung GOZ privat behandelt zu werden.
Nachfolgende Behandlung wurde vereinbart nach Heil und Kostenplan nach GOZ 87 und /oder GOÄ82

Die aufgeführte Behandlung
-ist nicht im Leistungskatalog der GKV enthalten
-geht weit über das Maß der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung hinaus §§12,70 SGB V
-geht über die Richtlinie des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen
-für eine ausreichende zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung hinaus
und wird auf Wunsch des Patienten durchgeführt.

Man ist darüber aufgeklärt dass eine Erstattung der Vergütung der genannten Leistungen durch die Krankenkasse in der Regel nicht erfolgen kann.


zu 4

Ist in der Regel nicht so, wenn Vereinbarung nicht eingewilligt wird erfolgt keine Behandlung.

Noch eine Frage

Gehen wir davon aus, dass diese Vereinbarung nur mit der Unterschrift vom Patienten versehen ist
und die dafür vorgesehene Zeile für Unterschrift des Arztes leer geblieben ist, dann ist es doch nicht zu einer Vereinbarung gekommen. (Beidseitiges Einverständnis????)

[Humungus]

Zitat von maonfranzi

zu Frage 1
es gibt Zusatzversicherungen die alle Kosten zu einem %-Satz übernehmen die nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden

Natürlich. Die versichern ja gerade über das WANZ-Prinzip hinaus.

Nehmen wir einmal die Behandlung Knochenaufbau an den Zähnen an.
Da diese Behandlung nicht von der GKV übernommen wird kommt es zu einer Privatbehandlung und hier gibt es schriftliche Vereinbarungen wie z. Bsp. mit folgendem Text

Vereinbarung einer Privatbehandlung gem. § 4 (5) Primärkassen bzw § 7 (7) Ersatzkassen

Es bekannt, das sich als Patient einer GKV das Recht habe unter Vorlage der Krankenversicherungskarte nach den Bedingungen der GKV behandelt zu werden Unabhängig davon wird ausdrücklich gewünscht auf Grund eines privaten Behandlungsvertrages gemäß der Gebührenordnung GOZ privat behandelt zu werden.
Nachfolgende Behandlung wurde vereinbart nach Heil und Kostenplan nach GOZ 87 und /oder GOÄ82

Die aufgeführte Behandlung
-ist nicht im Leistungskatalog der GKV enthalten
-geht weit über das Maß der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung hinaus §§12,70 SGB V
-geht über die Richtlinie des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen
-für eine ausreichende zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung hinaus
und wird auf Wunsch des Patienten durchgeführt.

Man ist darüber aufgeklärt dass eine Erstattung der Vergütung der genannten Leistungen durch die Krankenkasse in der Regel nicht erfolgen kann.

Das ist eine übliche Vereinbarung des Zahnarztes/MKG-Chirurgen, mit der er dem Patient klar macht, dass die GKV nichts erstatten wird.

Ist in der Regel nicht so, wenn Vereinbarung nicht eingewilligt wird erfolgt keine Behandlung.

Das heißt aber nicht, dass nicht eine Versorgung nach GKV möglich wäre. Hier wahrscheinlich der Verzicht auf den Aufbau und wahrscheinlich die Implantate und die weit inferiore Anpassung eines Plastik-28ers.

Gehen wir davon aus, dass diese Vereinbarung nur mit der Unterschrift vom Patienten versehen ist
und die dafür vorgesehene Zeile für Unterschrift des Arztes leer geblieben ist, dann ist es doch nicht zu einer Vereinbarung gekommen. (Beidseitiges Einverständnis????)

Stimmt nicht, das Einverständnis des Arztes kann ohne weiteres vorausgesetzt werden, solange der Patient die Vereinbarung nicht verändert.

Aber der Knackpunkt ist immer noch nicht geklärt: was ist der Versicherungsumfang der Zusatzversicherung? Wenn diese Leistungen anteilig zahlt, die nicht GKV-Leistungen sind, müsste sie hier in diesem Fall trotzdem leisten!

[maonfranzi]

Danke für Beantwortung

Die Zusatzversicherung würde ja bezahlen wenn der Arzt die medizinische Notwendigkeit dokumentieren würde. In den Augen der Zusatzversicherung hat der Arzt eine Behandlung durchgeführt die nicht nachvollziehbar sei trotz Einreichung von Röntgenbidler und Abdrücken.
durch die Unterschrift in der Vereinbarung ist der Arzt dazu nicht verpfichtet laut Anwalt

[Humungus]

Zitat von maonfranzi

Die Zusatzversicherung würde ja bezahlen wenn der Arzt die medizinische Notwendigkeit dokumentieren würde.

Die Frage ist, ob die Versicherung überhaupt ein Recht hat, eine derartige Bescheinigung zu verlangen. Das sollte man in den Vertragsbedingungen nachsehen.

durch die Unterschrift in der Vereinbarung ist der Arzt dazu nicht verpfichtet laut Anwalt

Das ist korrekt. Er kann, muss aber nicht.

[maonfranzi]

Hallo, vorab vielen Dank für die Infos

gehen wir mal davon aus, der Arzt hat eine Behandlung durchgeführt die überflüssig war.

Hier die Frage

Ist es richtig, dass aufgrund der Unterschrift auf der Veinbarung ein Verfahren aussichtslos ist.

[Humungus]

Ich finde es witzig, dass der Patient nunmehr versucht, sich beim Arzt schadlos zu halten, wo die Versicherung nicht zahlt...

mit dem Arzt ist eindeutig vereinbart worden, dass die Behandlung (kurz gesagt) außerhalb der GKV läuft. Damit hat sich ein Prozess gegen den Arzt so ziemlich erledigt.

Im Übrigen würde ich dazu raten, einen weiteren Arzt zu konsultieren. Wahrscheinlich wird auch der bestätigen, dass so mancher Implantataufbau ohne vorherige Knochenergänzung nicht möglich ist.

[maonfranzi]

Hallo Humungus,

nein, nein so sollte man es nicht betrachten.
Man prüft alle Möglichkeiten auch diese Variante.

Primär geht es um diese Vereinbarung.
Es sieht also so aus, dass durch die geleistete Unterschrift rechtliche Schritte nicht mehr möglich sind.

Versicherung hat nicht das Recht eine Bescheinigung zu verlangen, jedoch kann sie die durchgeführte Behandlung bezüglich der Notwendigkeit in Frage stellen.

Also
Versicherung beharrt auf ihre These
…nicht nachvollziehbare Behandlung…..
Eine Erklärung vom Arzt wäre hilfreich.

Frage:
1) wie kann man der Versicherung ihre These widerlegen

2) was gibt es für Möglichkeiten um eine plausible Erklärung vom Arzt zu bekommen

3) welche Möglichkeiten gibt es noch.

[maonfranzi]

zu 1)
Die Behandlung muss im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erfolgen. Privatärztliche Rechnungen sind nur dann erstattungsfähig wenn die medizinische, notwendige Behandlung nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgungen abgerechnet werden kann.

zu 2)
An 11 Zähnen Knochenaufbau .
Dabei wurde an 4 Zähnen die Behandlung Vistibulum,- o. Mundbackenplastik vorgenommen,
sowie verlegen eines gestielten Schleimhautlappens und Verbreitung der unverschieb. Gingiva.

Diese zusätzliche Behandlung an den 4 Zähnen bemängelt die Versicherung und möchte vom Arzt die medizinische Notwendigkeit dokumentiert haben.

Die eingereichte Begründung mit Röntgenbildern und Abdrücken wurde von der Versicherung mit folgendem Wortlaut abgelehnt:
…..die medizinische Notwendigkeit wird weiterhin nicht ausreichend erklärt. Das hier dringend ein Aufbau der Papillen notwendig war um die Erhaltung der Zähne zu gewährleisten ist fachlich in keinster Weise nachvollziehbar……

Und jetzt kommt wieder das Thema Vereinbarung mit dem Zahnarzt.
Angeblich sind die Erfolgsaussichten eines Verfahrens schlecht weil diese nachfolgende Vereinbarung durch Unterschrift akzeptiert worden ist.

Vereinbarung einer Privatbehandlung gem. § 4 (5) Primärkassen bzw § 7 (7) Ersatzkassen

Es bekannt, das sich als Patient einer GKV das Recht habe unter Vorlage der Krankenversicherungskarte nach den Bedingungen der GKV behandelt zu werden Unabhängig davon wird ausdrücklich gewünscht auf Grund eines privaten Behandlungsvertrages gemäß der Gebührenordnung GOZ privat behandelt zu werden.
Nachfolgende Behandlung wurde vereinbart nach Heil und Kostenplan nach GOZ 87 und /oder GOÄ82
Die aufgeführte Behandlung
-ist nicht im Leistungskatalog der GKV enthalten
-geht weit über das Maß der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung hinaus §§12,70 SGB V
-geht über die Richtlinie des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen
-für eine ausreichende zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung hinaus
und wird auf Wunsch des Patienten durchgeführt.

Man ist darüber aufgeklärt dass eine Erstattung der Vergütung der genannten Leistungen durch die Krankenkasse in der Regel nicht erfolgen kann