KK zahlt Therapie nicht

[Rappelkiste]

Diesmal geht es um die Absetzung einer sprachtherapeutischen Verordnung durch die Krankenkasse X mit der Begründung, dass das Kind (Patientin) nicht Mitglied der KK ist. Die Eltern des Kindes haben zum Dezember 2009 die KK gewechselt (von der KK Y zur KK X , haben aber offenbar die Kündigungsbestätigung der KK Y nicht oder verspätet vorgelegt sodass vermutlich tatsächlich keine Mitgliedschaft besteht. Die KK X teilte der behandelnden Therapiepraxis mit, dass die Familie nie Mitglied ihrer KK war, allerdings zeigten die Eltern dort eine Versichertenkarte vor, von der KK X, die bis 2020 Gültigkeit besitzt. Selbst zahlen werden sie kaum können, zudem gibt es sprachliche Verständigungsschwierigkeiten, da die Familie hauptsächlich türkisch spricht - muss die KK die Kosten übernehmen? Die Therapeutin ist schließlich nicht verpflichtet zu kontrollieren, ob ein Patient tatsächlich bei der KK versichert ist, die auf der ärztlich ausgestellten Verordnung angegeben ist. Was wäre jetzt zu tun? - Widerspruch einlegen? Mit welcher Begründung?

[Angelito]

Wieso sollte die Kasse bezahlen müssen, wenn das Kind kein Mitglied ist?
Ich denke die Eltern werden auf den Kosten sitzen bleiben.
Was ich nur nicht verstehe ist, ich hab für meinen Junior ne eigenen Versicherungskarte, wieso gibt es hier so etwas nicht? Das hätte den Eltern und auch der Sprachtherapeutin auffallen müssen

[le_streets]

Wo ist das Problem? Wenn die Familie bei der einen KK kündigt und zu anderen will dort aber die Kündigungsbestätigung nicht vorgelegt wird kommt kein Wechsel zu Stande und die bleiben weiterhin bei der alten Kasse. Also zahlen tut eine Kasse so oder so vorrausgesetzt natürlich die Verordnung passt. aber an dme Versichertenstatus als solcher gibts keine Diskussion

[Rappelkiste]

1. Warum dann die versichertenkarte?
2. Sprachtherapeuten haben mit der Versichertenkarte nichts zu tun. Sie arbeiten aufgrund der Verordnung, die der Arzt ausstellt und auf der die Mitgliedschaft der KK zu lesen ist. Eine kontrollpflicht besteht nicht - wie sieht es denn aus mit dem sogenannten "Vertrauensvorschuss"?
3. Wenn die Familie bei der ersten KK gekündigt hat, ist diese rechtswirksam - bloß vorgelegt wurde vermutlich diese Bescheinigung nicht. -

[Rappelkiste]

"...allerdings zeigten die Eltern dort eine Versichertenkarte vor, von der KK X, die bis 2020 Gültigkeit besitzt."

Die Karte gibt es ja.

[le_streets]

Das is wurscht. Die Krankenkassenkarten werden von den KK schon wenn die ihre Beitrittserklärung unterschrieben haben sofort versendet um eine Verbindung herzustellen und denen zu vermitteln du gehörst bald zu uns. Zu dem Zeitpunkt sind die Kündigungen jedoch noch gar nicht zugegangen also die Bestätigungen. Also eine Karte sagt daher gar nix aus. Anderes Beispiel jemand wird Mitglied einer kasse kriegt die karte zahlt im ersten monat da freiwillig versichert seine Beiträge dann zahlt er nicht mehr. Also wird er irgendwann gekündigt und ist nicht mehr versichert die Karte hat er trotzdem noch. Als Therapeut sollte man sowas allerdings wissen.

[le_streets]

Es gibt einen Regen Handel mit Krankenkassenkarten gerade bei Nicht deutsch sprechenden Bevölkerungsgruppen. Die verstehen die Grundlagen nicht und denken die können Ihre gesamte sippschaft über eine Karte behandeln lassen von daher ist es immer ratsam sich mit der Karte auch den Ausweis zeigen zu lassen. Und ein Anruf bei der Kasse kostet nicht die Welt und dauert auch nicht ewig. Und soweit ich weiß müssen bestimmte Sachen doch auch vorher genehmigt werden Sprachtherapien weiß ich nicht.

[Rappelkiste]

Sprachtherapien erst einmal nicht.

[Humungus]

Die Frage ist interessant:
- die KK X hat durch fehlerhaftes Handeln der Familie Versichertenstatus gewährt, und diese daraufhin nach Treu und Glauben Leistungen in Anspruch genommen. Eigentlich sollte die KK X für diesen Fehler haften
- der Sprachtherapeut (rechnet der direkt mit KK ab oder über KV?) ist auf ärztliche Überweisung hin tätig geworden, und hat prinzipiell einen Anspruch auf Honorar, da er seine Leistung erbracht hat
- der Arzt ist nicht verpflichtet, den Versichertenstatus zu prüfen (wenn, dann die Identität), da der VS durch Vorlage der KVK eindeutig belegt ist
- durch das spezielle Vertragsverhältnis bei GKV-Patienten entsteht dem Therapeuten ein direkter Honoraranspruch gegenüber dem Patienten nur dann, wenn er eine Vereinbarung zur P-Liquidation mit dem Patienten abschließt, was hier natürlich nicht der Fall war

Ich würde als Laie sagen, dass hier der Therapeut einen Honoraranspruch gegenüber der KK X hat, den diese wegen ihrem Handeln verantworten und auch befriedigen muss.

Gibt es einen Berufsverband der Sprachtherapeuten? Vielleicht ist der in solchen (wohl ziemlich seltenen) Fällen bewandert und hat Erfahrungen. Oder eine Therapeutenkammer?

[Angelito]

Zitat von Humungus

Die Frage ist interessant:
- die KK X hat durch fehlerhaftes Handeln der Familie Versichertenstatus gewährt, und diese daraufhin nach Treu und Glauben Leistungen in Anspruch genommen. Eigentlich sollte die KK X für diesen Fehler haften

Wieso hat die KK einen Fehler gemacht? Die Eltern haben doch ihr Schreiben nicht oder zu spät abgegeben. Ich würde hier eher sagen, dass die Kasse die Familie eingetragen hat und auf das Schreiben gewartet, als das nicht kam, wurde auch die Mitgliedschaft nicht aktiviert. Bei einem Wechsel muss es ja fließend gehen, sonst hätte man ein Problem wenn man bei Kasse A kündigt und auf dem Weg zu Kasse B plattgefahren wird. Wenn nun aber keine Bestätigung kommt, dann wird Kasse B keinen Versicherungsschutz bieten, da doppelt versichert sein in dieser Form ja nicht geht (meines Wissens nach)