Arzt weigert Behandlung über GKV - privat abgerechnet!

[Mike2011]

Hallo,

darf ein Arzt (Urologe) sich weigern, die Behandlung eines Patienten (Kleinkind) über die gesetzliche Krankenversicherung abzurechnen und vom Patienten verlangen die Abrechnung privat zu begleichen? Die Indikation war Phimose mit immer wiederkehrenden Harnwegsinfekte. Das Krankenhaus hatte sich für eine Phimose OP gestellt, nur wollten die Eltern es dort nicht machen, weil eine Vollnarkose geplant war, und das aus deren Sicht für ihr Kind nicht zumutbar war (diverse Lungenkrankheiten usw.).

Da es finanziell für die Eltern privat auch einiges gekostet hat die Beschneidung, würden sie es gerne von der gesetzlichen Krankenversicherung zurückerstattet bekommen. Gibt es die Möglichkeit der Erstattung oder nicht? Der Urologe hat die Unterschrift der Eltern zur privaten Abrechnung und eine Rechnung mit der Begründung "rituelle Beschneidung" ausgestellt, obwohl, wie gesagt, es keine rituelle Beschneidung war. Leider war der Urologe der Einzige, der das Kind ambulant operieren wollte.

Bitte um Antworten, danke..

Gruß,
Mike

[Mike2011]

Wurde als Beispielfall umformuliert..

[Humungus]

Zitat von Mike2011

darf ein Arzt (Urologe) sich weigern, die Behandlung eines Patienten (Kleinkind) über die gesetzliche Krankenversicherung abzurechnen und vom Patienten verlangen die Abrechnung privat zu begleichen?

Ein Kassenarzt kann, darf und muss es genau dann machen, wenn die Behandlung keine Kassenleistung ist.

Die Indikation war Phimose mit immer wiederkehrenden Harnwegsinfekte.

Wer hat diese Indikation gestellt?

Da es finanziell für die Eltern privat auch einiges gekostet hat die Beschneidung, würden sie es gerne von der gesetzlichen Krankenversicherung zurückerstattet bekommen. Gibt es die Möglichkeit der Erstattung oder nicht?

Prinzipiell nicht. Haben die Eltern einer Privatbehandlung zugestimmt, kann die Kasse die Regulierung ablehnen. Es muss allerdings geprüft werden, ob tatsächlich keine Kassenindikation vorlag. In diesem Fall hat der Arzt seine Pflichten verletzt und ist schadenersatzpflichtig (=kriegt kein Privathonorar).

Sachbearbeiter der Krankenkasse haben offiziell keinen Spielraum, das Geld zu bezahlen, inoffiziell ist aber manchmal etwas möglich.

Der Urologe hat die Unterschrift der Eltern zur privaten Abrechnung und eine Rechnung mit der Begründung "rituelle Beschneidung" ausgestellt, obwohl, wie gesagt, es keine rituelle Beschneidung war.

Offensichtlich ist der Urologe anderer Meinung!

Leider war der Urologe der Einzige, der das Kind ambulant operieren wollte.

Die Eltern haben hier einen großen Fehler gemacht. Sie hätten der Privatbehandlung nicht zustimmen dürfen, wenn sie der Meinung waren, es läge eine Kassenindikation vor. Auch, wenn es hart klingt: die Eltern haben der Privatbehandlung zugestimmt, damit das Kind ambulant operiert wird (dafür hätte es garantiert Alternativen gegeben), und wollen nun im Nachhinein das Geld wiederhaben. Keine gute Aktion.

Man könnte diesen Fall der KV und der Krankenkasse vorlegen. Hilfreich wäre hier ein Attest eines Urologen (!), dass tatsächlich eine Kassenindikation vorlag.

[Mike2011]

Die Indikation der Phimose und einer notwendigen OP ist sogar in einem Arztbrief einer Kinderklinik formuliert worden. Dort wurde auch versucht die OP durch eine konservative Therapie zu verhindern, was auch kein Erfolg brachte. Dies war auch wiederum im Arztbrief mit eingeflossen.

Da der Verdacht auf eine Nierenerkrankung gestellt war, musste schnellstmöglich die Phimose OP gemacht werden, da sonst der Urin ständig mit Bakterien verunreinigt war und dies wiederum durch den Reflux in die Nieren kommen könnte oder vielleicht auch die Ursache für die Nierenschädigung war. Und da eine Lungenerkrankung vorliegt, wollten die Eltern bei der Phimose OP keine Vollnarkose, was aber die Kinderklinik nicht ohne machen wollte.

[Humungus]

Zitat von Mike2011

Die Indikation der Phimose und einer notwendigen OP ist sogar in einem Arztbrief einer Kinderklinik formuliert worden.

Offensichtlich ist der Urologe anderer Meinung gewesen. Man müsste ihm nachweisen, dass die Indikation zweifellos bestand. Auch, wenn es für einen Laien unverständlich klingt: ein Arzt kann anderer Meinung sein, und nur dann, wenn er auf keinen Fall im Rahmen ärztlich korrekten Handelns anderer Meinung sein durfte, hat er einen Fehler begangen.

Da der Verdacht auf eine Nierenerkrankung gestellt war, musste schnellstmöglich die Phimose OP gemacht werden

Und der Urologe war der einzige, der das ohne Narkose macht? "Schnellstmöglich" wirkt auf mich dramatisierend, im Bereich der Medizin hätte das geheißen, dass das Kind das Krankenhaus unoperiert nicht mehr verlassen hätte.

Den Beschwerdeweg habe ich oben bereits aufgezeichnet. (Letzter Absatz in meinem letzten Post)

[Mike2011]

Die ärztliche Meinung hätte eigentlich nicht anders sein sollen, da die Eltern davor mit dem operierenden Urologen Mailverkehr hatten und den "Fall" so wie es ist geschildert haben. Der Urologe wollte es telefonisch klären. Den Eltern hat er am Telefon gesagt, er operiert nur privat. Am OP-Tag wurde von den Arzthelferinnen für den Grund der Privat-OP ein Flyer über Phimose und Zirkumzision der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen ausgehändigt, obwohl der Urologe nicht in Bremen sondern in Baden Württemberg ansässig ist.

Wird der Beschwerdeweg schwieriger, wenn der Patient und der Urologe in verschiedenen Bundesländern sind?

Vielen Dank für die Mühe..

[Humungus]

Zitat von Mike2011

Den Eltern hat er am Telefon gesagt, er operiert nur privat.

Wie kommt es dann, dass die Eltern ihn trotzdem aufgesucht haben und nun doch die OP als Kassenleistung wollen?

Am OP-Tag wurde von den Arzthelferinnen für den Grund der Privat-OP ein Flyer über Phimose und Zirkumzision der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen ausgehändigt, obwohl der Urologe nicht in Bremen sondern in Baden Württemberg ansässig ist.

Und die Eltern haben gesagt: egal, wir zahlen.

Sorry, bei mir verfestigt sich das Bild: erst privat operieren lassen und dann das Geld wiederhaben wollen. Warum wurde die Diskussion nicht schon im Vorfeld mit dem Urologen gesucht? Klar: weil die Eltern wussten, dass der das Kind dann sicher nicht operiert hätte.

Hier eine gemeinsame Richtlinie der KV und verschiedener Berufsverbände: http://www.kvhb.de/pdf/mitteilungen/...ie-phimose.pdf
Und hier der Flyer: http://www.kvhb.de/pdf/mitteilungen/...schneidung.pdf

Ob der Flyer aus einem anderen Bundesland stammt ist völlig egal. Wichtig ist der Inhalt darin, und den haben die Eltern sicherlich zur Kenntnis genommen: ein Großteil der Zirkumzisionen ist absolut nicht medizinisch, sondern religiös indiziert.

Wird der Beschwerdeweg schwieriger, wenn der Patient und der Urologe in verschiedenen Bundesländern sind?

Nein, das spielt keine Rolle. Ansprechpartner ist die KV und Landesärztekammer des Bundeslandes, in dem der Urologe sitzt.

Eines kann ich hier schon sagen: die Eltern haben der Privatbehandlung zugestimmt, und es wird nicht leicht, dem Arzt nachzuweisen, dass keinesfalls keine medizinische Indikation vorlag. Immerhin: das Beschwerdeverfahren vor der Landesärztekammer und der KV ist für die Eltern kostenlos. Das zahlt die Berufshaftpflicht des Arztes.

[Mike2011]

Die medizinische Notwendigkeit zur Phimose OP war vorhanden. Natürlich würde der Urologe nicht auf Kassenleistung operieren, nicht wegen der fehlenden Notwendigkeit, sondern wegen den geringen Gebühren für die Phimose OP, die er von der Kasse bekommen würde. Privat hat er um ein vielfaches davon verdient.

Das die Eltern im vornherein für die Privatbehandlung unterschrieben haben, heißt wohl, dass es so gut wie keinen Sinn macht zur Beschwerde. Nur weil die Beschneidung auch rituell oder aus hygienischen Gründen vorgenommen wird, wird der Rest der Patienten, die die Beschneidung wirklich aus medizinischen Gründen vornehmen wollen in den gleichen Topf geworfen. Das finden "die Eltern" nicht korrekt.

Danke noch für die Antworten..

[Axel S.]

Zitat von Mike2011

Hallo,
darf ein Arzt (Urologe) sich weigern, die Behandlung eines Patienten (Kleinkind) über die gesetzliche Krankenversicherung abzurechnen und vom Patienten verlangen die Abrechnung privat zu begleichen? Die Indikation war Phimose mit immer wiederkehrenden Harnwegsinfekte. Das Krankenhaus hatte sich für eine Phimose OP gestellt, nur wollten die Eltern es dort nicht machen, weil eine Vollnarkose geplant war, und das aus deren Sicht für ihr Kind nicht zumutbar war (diverse Lungenkrankheiten usw.).

Zur Beurteilung des Sachverhalts ist zunächst, ob der Arzt einen Behandlungsvertrag mit der GKV hat.
Davon ist nach den Schilderungen auszugehen.

Falls eine Beschneidung aus medizinischen Gründen angezeigt war, war der Arzt verpflichtet, die Leistung zu erbringen und über GKV abzurechnen.
Deshalb hat er ja den Vertrag mit der GKV abgeschlossen.

Er ist aber sicher nicht der Einzige, der gelegentlich lieber privat liquidiert, obwohl die GKV zuständig ist.

Also:
Beschwerde bei der zuständigen KV. Das dauert allerdings eine halbe Ewigkeit.

Falls der Arzt die Eltern durch die Vorspiegelung falscher Tatsachen ("Irrtumserregung") zur Unterschrift gedrängt hat, würde ich auch bei der Polizei einen Strafantrag wegen des Verdachts des Betrugs stellen.

Dass man sich danach nicht mehr von dem Urologen behandeln lassen sollte, ist wohl naheliegend. (Darauf weisst übrigens auch die KV im Rahmen des Beschwerdemanagements hin)

[Pro]

Zitat von Axel S.

Falls eine Beschneidung aus medizinischen Gründen angezeigt war, war der Arzt verpflichtet, die Leistung zu erbringen und über GKV abzurechnen.

Falsch.

In diesem Fall handelt es sich um eine außervertragliche Leistung der GKV. Und diese wird dann übernommen, wenn eine Indikation vorliegt. Humungus hatte dies bereits dargelegt und richtig ist auch, dass die Kostenübernahme der GKV bei einer außervertraglichen Leistung im Vorfeld gestellt werden muss. Wenn aber wie in diesem Fall, ein sofortiges Handeln vonnöten ist, weil sonst eine Nierenerkrankung die Folge einer Nichtbehandlung wäre, dann kann der Antrag auf Kostenübernahme auch nach der Behandlung erfolgen. Hierfür sind bei der GKV alle ärztlichen Bescheinigungen vorzulegen. Aus den Unterlagen muss die Notwendigkeit zweifelsfrei hervorgehen. Die KK überreicht diese Unterlagen dann dem MDK. Das Ergebnis bliebe somit abzuwarten.

Außervertraglichen Leistungen kann der Arzt natürlich auch gemäß GOÄ direkt mit der Kasse abrechnen. Da aber in diesem Fall, und so ist es meistens, nur der Arzt die Indikation vertritt, erfolgt die Abrechnung privat und wird dann seitens der GKV geprüft und eventuell erstattet.

Gruß

Pro